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Mortalidad y factores asociados a estancia prolongada en UCI en un hospital de tercer nivel

Mortalidad y factores asociados a estancia prolongada en UCI en un hospital de tercer nivel

Autora principal: Maranta Peiro Chamarro

Vol. XVII; nº 4; 168

Mortality and predictors in prolonged Intensive Care Unit stay in a tertiary-level hospital

Fecha de recepción: 17/01/2022

Fecha de aceptación: 22/02/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 4 – Segunda quincena de Febrero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 4; 168

Autores:

  • Maranta Peiro Chamarro: Facultativo Especialista Medicina Intensiva. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  • Clara Jaqués Andrés: Facultativo Especialista Medicina Intensiva. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  • Mónica Requesens Solera: Facultativo Especialista Medicina Intensiva. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  • Esther Garcés Antón: Facultativo Especialista Neurología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
  • Cristina Muniesa Urbistondo: Médico Atención Primaria. Centro de Salud Delicias Sur, Zaragoza, España.
  • Irene Sampedro Martín: Médico Interno Residente Medicina Intensiva. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
  • Helena Elfau Mur: Médico Interno Residente. Hospital Doctor Peset, Valencia, España.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/.
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN:

Introducción. El paciente de larga estancia en UCI, un tipo de enfermo cada vez más frecuente, se asocia a una elevada morbimortalidad. Es importante conocer las características de este grupo de pacientes que, a día de hoy, no han sido muy estudiados en la bibliografía disponible. El objetivo principal de este estudio es analizar los factores más frecuentemente asociados a este tipo de pacientes y determinar aquellos que se pudieran relacionar con una mayor mortalidad.

Material y métodos. Estudio observacional retrospectivo de pacientes ingresados durante al menos 30 días en la UCI de un hospital de tercer nivel. Se realizó un análisis descriptivo y bivariante sobre las variables recogidas al ingreso y durante la estancia en UCI, valorando su efecto sobre la mortalidad a los 6 meses tras el alta de la unidad.

Resultados. Se analizaron 77 enfermos, el 70’1% fueron hombres, la edad media fue de 64 años (DE 12’7) y la mediana de estancia fue de 45 días (RIC 25). La mortalidad recogida en UCI fue del 36’4%, durante el ingreso hospitalario del 46’1% y a los 6 meses del 52’8%. Los fallecidos a los 6 meses presentaban, de manera estadísticamente significativa, una edad más elevada y sufrían más frecuentemente HTA, DM, ERC y pluripatología respecto a los supervivientes. También de manera significativa, estuvieron conectados más tiempo a VMI, precisaron menos intervenciones quirúrgicas y más apoyo de DVA y TCRR a partir del día 30 de ingreso.

Conclusiones. A pesar de las elevadas tasas de mortalidad de estos pacientes, la supervivencia de aquellos que son dados de alta es más que aceptable (79% en nuestro estudio). Es importante la identificación precoz de los factores que pueden condicionar la prolongación de la estancia en UCI, más aún sobre pacientes con posibilidad de curación y recuperación funcional.

Palabras clave: Medicina intensiva, pluripatología, morbimortalidad.

ABSTRACT:

Introduction. The long-stay patient in the ICU, an increasingly frequent type of patient, is associated with high morbidity and mortality. It is important to know the characteristics of this group of patients that, nowadays, have not been studied extensively in the available bibliography. The main objective of this study is to analyse the factors that are frequently associated with this type of patients and to define those that could be related to a higher mortality.

Material and methods: retrospective observational study of patients admitted for at least 30 days in the ICU of a third level hospital. The statistical analysis included a descriptive and bivariate analysis on the variables collected at admission and during ICU stay, assessing its effect on mortality at 6 months after discharge from the unit.

Results:  77 patients were finally included in this study. There was a 70’1% of men, the mean age was 64 years old (SD 12.7) and the median stay was 45 days (IQR 25). Mortality in the ICU was 36.4%, during hospital admission of 46.1% and after 6 months 52.8%. Those who died after 6 months of ICU discharge had, in a statistically significant way, a higher age and suffered from arterial hypertension, diabetes, chronic kidney disease and pluripathology in a higher frequency in relation to survivors. Significantly, they also were longer connected to invasive mechanical ventilation, required fewer surgical interventions and more support from inotropes or vasopressors and dialysis after the 30th day of admission.

Conclusions: Despite the high mortality rates of these patients, survival of those who were discharged after 6 months of ICU is more than acceptable (79% in our study). It is important to identify as soon as possible the factors that could condition the prolongation of ICU stay, even more on those patients with healing and functionally recovering chances.

Keywords: Intensive medicine, pluripathology, morbidity and mortality.

INTRODUCCIÓN

El aumento en la esperanza de vida conseguido con los continuos avances de la medicina y la tecnología ha permitido el ingreso en UCI de pacientes cada vez más complejos y de mayor gravedad. Esto sumado a la posibilidad de ofrecer un soporte multiorgánico, ha generado un tipo de paciente cada vez más frecuente: el paciente de larga estancia en UCI1-2. Se presenta un estudio observacional para conocer los factores asociados al paciente de larga estancia en UCI.

OBJETIVOS:

  • Conocer la mortalidad y factores más prevalentes de los pacientes de larga estancia en UCI y analizar su posible relación con una mayor mortalidad.
  • Estudiar la supervivencia a los 6 meses de los pacientes dados de alta tras un ingreso de larga estancia en UCI.

MÉTODOS:

Estudio observacional, retrospectivo de pacientes ingresados durante 30 días o más en una UCI de 46 camas en un hospital de tercer nivel durante el año 2019.

Se recogieron variables desde las historias clínicas al ingreso, durante la estancia en la unidad y tras su alta de la misma.

  • Al ingreso se recogieron antecedentes de sexo, edad, talla y peso y antecedentes previos médico-quirúrgicos. Se recogió también el tipo de paciente (polivalente médico o quirúrgico, neurocrítico, cirugía cardiaca, cardiológico y politraumatizado).
  • Durante el ingreso en UCI se recogieron los días de estancia en UCI, días de conexión a ventilación mecánica invasiva (VMI), la necesidad de reintubaciones, el uso de drogas vasoactivas (DVA). Se diferenció la necesidad del uso de DVA en algún momento del ingreso o su aplicación más allá del día 30 de ingreso. Asimismo, se recogió la necesidad de instauración de terapias de sustitución renal (TCRR) diferenciando su uso en algún momento del ingreso o más allá del día 30 de ingreso, la aparición de infecciones nosocomiales durante su ingreso en la unidad, la necesidad de cirugía durante la estancia y la aplicación de alguna medida de adecuación del esfuerzo terapéutico (AET) durante su evolución en UCI.
  • Al alta se recogió la mortalidad durante la estancia en UCI, la mortalidad durante el ingreso hospitalario y la mortalidad a los 6 meses del alta de UCI.

Para el análisis estadístico de los datos se utilizó el paquete estadístico SPSS (Statistical Package for Social Sciencies) (SPSS Inc., Chicago, Illinois) versión 21.0.0.0 para Mac.

Se realizó, en primer lugar, un análisis descriptivo de las variables, usando para variables cualitativas frecuencias relativas y absolutas y, para variables cuantitativas, media y desviación estándar (DE) en caso de distribuciones normales, o mediana y rango intercuartílico (RIC) en caso de distribuciones que no cumpliesen con la normalidad.

Posteriormente, se analizó la relación entre las variables a estudio mediante un análisis bivariante, analizando previamente la normalidad de las distribuciones mediante el test de Komolgorov-Smirnov y la homogeneidad de varianzas mediante el test de Levene. En el caso de variables cualitativas se utilizó el test de la t-Student o, en caso de no cumplir los criterios de aplicación, la prueba de la U de Mann-Whitney. Para el análisis entre variables cualitativas se aplicó el test de Chi-Cuadrado y, en caso de no cumplir los criterios de aplicación, se utilizó la prueba exacta de Fisher.

El nivel de significación estadística se situó en valores para p menores a 0’05, es decir, se consideraron como significativas y no debidas al azar aquellas estimaciones con un error menor a un 5%.

RESULTADOS:

Se incluyeron para el análisis estadístico un total de 77 pacientes.

Análisis descriptivo:

En cuanto al análisis descriptivo de los datos demográficos y comorbilidades, un 70’1% de los pacientes eran hombres. La edad media fue de 64’4 años (DE 12’7), con un rango de edad entre los 20 y 83 años. En cuanto a la patología previa, 41 de ellos eran hipertensos (HTA) (53’9%), 15 padecían diabetes mellitus (DM) (19’7%), 10 eran obesos (15’2%), 19 tenía enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (25%), 13 de ellos sufría disfunción cardiaca (17’1%), 12 insuficiencia renal crónica (IRC) (15’8%), 3 hepatopatía (3’9%), 11 neuropatía (14’5%), 19 de ellos padecían alguna enfermedad oncohematológica (24’7%) y 8 de ellos alguna forma de inmunodepresión (10’5%). Atendiendo a la pluripatología, fueron 30 los pacientes que presentaron tres o más patologías, representando el 39’5% del total.

El análisis descriptivo de las variables durante el ingreso en UCI mostró una mediana de estancia en UCI de 45 días (RIC 25), con un valor mínimo de 30 y máximo de 131 días. De los 77 pacientes analizados la práctica totalidad de ellos requirieron conexión a ventilación mecánica invasiva, un 98’7% del total, precisando un 29’3% de ellos reintubaciones y nueva reconexión al respirador. La duración media de ventilación mecánica fue de 37’95 días (DE 19), con un rango que iba desde los 0 días hasta los 105. Durante la estancia, 24 pacientes precisaron de TCRR en algún momento del ingreso (32%), de los cuales sólo 11 lo requirieron a partir del día 30 de estancia (14’7%). De la misma manera, la mayoría de los pacientes precisaron de apoyo mediante DVA en algún momento de la estancia (94’7%), disminuyendo a más de la mitad los pacientes que lo necesitaron a partir del día 30 (40’3%). Fueron 35 los pacientes que requirieron de intervenciones quirúrgicas en algún momento de su estancia en UCI (46’7%). En la mayoría de los pacientes se detectó algún tipo de infección nosocomial durante su estancia en la UCI (93’4%). Precisaron de reingreso tras su alta en UCI durante la estancia hospitalaria 6 pacientes (8’1%).

En 15 de los pacientes se procedió en algún momento de su evolución a la limitación de medidas de soporte vital, en función de consideraciones bioéticas. De los 28 fallecidos en UCI en 14 se aplicaron medidas de adecuación del esfuerzo terapéutico (AET). De ellos, 7 eran pacientes polivalentes quirúrgicos (46’7%), 4 eran polivalentes médicos (26’7%), 3 eran postoperados de cirugía cardiaca (20%) y uno era politraumatizado (6’7%). El paciente restante fue dado de alta a la planta con orden de no RCP y no reingreso en UCI en caso de nuevo empeoramiento.

En cuanto a la mortalidad, de los 77 pacientes recogidos 28 fallecieron durante su estancia en UCI (36’4%), 7 durante el ingreso hospitalario (46’1%) y 3 más en los 6 meses posteriores al alta de UCI (52’8%). El 68’4% de los fallecidos fueron hombres, siendo la mortalidad en torno al 50% en ambos sexos. El paciente polivalente médico presentó la tasa de mortalidad más elevada, tanto en UCI (47’6%) como a los 6 meses (71’4%). (Ver gráficos)

Análisis bivariante:

Realizando una comparación por grupos de fallecidos y supervivientes, el grupo de los fallecidos tenían una edad superior, con una mediana de 72 años frente a una media de 59 en el grupo superviviente. Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos según la edad (p < 0’05). El porcentaje de hombres fue similar en ambos grupos, en torno al 70%, sin encontrar diferencias significativas.

Entre los antecedentes previos, aquellos que no sobrevivieron tenían mayor porcentaje de obesidad (18’2% frente al 12’9%), HTA (73’7% frente al 33’3%), DM (31’6% frente al 8’6%), EPOC (34’2% frente al 16’7%), IC (23’7% frente al 11’2%), ERC (28’9% frente a 2’8%), hepatopatía (5’3% frente al 2’8%), enfermedades oncohematológicas (26’3% frente al 21’6%) e inmunodepresión (13’2% frente al 8’3%). En el caso de las neuropatías había mayor proporción de pacientes en el grupo superviviente, 19’4% frente al 10’5% de los fallecidos. Entre dichos antecedentes, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p < 0’05) en el caso de la HTA, la DM y la ERC. Analizando la distribución de los pacientes con pluripatología según mortalidad se encontró mayor porcentaje de pacientes pluripatológicos en el grupo de fallecidos (67’9% frente al 22’2% de los supervivientes), alcanzando también en este caso la significancia estadística (p < 0’05).

Respecto a la estancia en UCI, la mediana de días de ingreso fue ligeramente mayor en el grupo de fallecidos, 48 días frente a 42 en los supervivientes, sin encontrar diferencias significativas. Durante el ingreso, la gran mayoría de ambos grupos precisó de VMI, siendo la media de días de VM mayor en el grupo de los fallecidos, 44’6 frente a 31’3 en los supervivientes. Se alcanzaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a días de VMI (p < 0’05). El uso de DVA en cualquier momento de la estancia fue muy similar entre ambos grupos, pero si fue notoriamente más frecuente en el grupo de fallecidos a partir del día 30 de estancia (56’8% frente al 24’2%). Respecto a las TCRR, su uso fue mayor en los fallecidos tanto en cualquier momento de la estancia (36’8% frente al 28’6%) como también a partir del día 30 (26’3 frente al 2’9%). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p < 0’05) en las aplicaciones de ambas técnicas a partir del día 30 de estancia. Ambos grupos tuvieron elevadas tasas de infección nosocomial, siendo mínimamente mayor en los pacientes fallecidos (97’4% frente al 91’7%).

Por el contrario, el porcentaje de reintubaciones fue ligeramente mayor en el grupo de los supervivientes (37’1%) respecto a los fallecidos (23’7%), sin alcanzar diferencias significativas. De manera similar, la necesidad de cirugía durante el ingreso fue mayor en el grupo de los supervivientes (60% frente al 34’2% en los fallecidos), siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p < 0’05). El porcentaje de reingresos en ambos grupos fue muy similar, siendo mínimamente superior en el grupo de los supervivientes.

Todos estos resultados se muestran simplificados y de manera más visual en la Tabla 3.

DISCUSIÓN:

Los pacientes de estancia superior a los 30 días en UCI representan un porcentaje bajo respecto al total de los ingresos. No obstante, debido a la elevada tasa de complicaciones a las que se asocian, suponen una importante merma en la disponibilidad de camas y un elevado consumo de recursos. Además, la comorbilidad y las secuelas que acompañan a estos pacientes una vez se consigue el alta de UCI hace que las limitaciones físicas y funcionales, además de la morbimortalidad, sean mucho más elevadas que en pacientes de menor estancia2.

Es escasa la bibliografía dirigida a analizar los factores asociados a la prolongación de las estancias en UCI y a la mayor mortalidad en este tipo de pacientes. Además, agravado a esta falta de información, no existe consenso aceptado y uniforme en cuanto a los días considerados como larga estancia. Mientras que algunos cifran esta estancia prolongada por encima de los 5-14 días de UCI, otros lo plantean sobre pacientes de estancias por encima de los 28-30 días, siendo las referencias de éstos últimos menores3.

No es fácil la identificación al ingreso de aquellos pacientes con mayor probabilidad de cronificación y de larga estancia. Las escalas pronósticas son más fiables y están más orientadas hacia pacientes con una estancia menor, siendo significativamente mayor su imprecisión a la hora de adivinar la evolución de pacientes con ingresos más prolongados4-4.

La principal limitación del presente estudio fue el reducido tamaño de la muestra, puesto que sólo están recogidos los pacientes ingresados en un año. No obstante, este punto podría corregirse ampliando el intervalo de tiempo recogido en futuros análisis para aumentar el tamaño muestral. El hecho de tratarse de un estudio analítico retrospectivo también puede condicionar la aparición de sesgos, especialmente durante la recogida de datos. Por otro lado, el estudio se ha realizado en un único centro sanitario, por lo que los datos obtenidos son reflejo de los pacientes atendidos en dicho centro y que, por consiguiente, podrían variar respecto a la tipología de otros centros.

En nuestro estudio y según las características más frecuentes halladas, podríamos describir al paciente de larga estancia en UCI como: varón de 64 años pluripatológico (siendo las patologías más frecuentes la HTA, EPOC, y enfermedad oncohematológica), polivalente quirúrgico, conectado a VMI, en tratamiento con DVA y frecuentemente con infecciones nosocomiales adquiridas durante la estancia en UCI.

A pesar de que las tasas de mortalidad mostradas puedan parecer elevadas, hay que tener en cuenta la gravedad de estos pacientes durante su estancia y que, a pesar de ello, la supervivencia de los no fallecidos tras ser dados de alta de UCI es considerablemente buena (un 79% a los 6 meses en nuestro estudio). Los estudios en los que se ha valorado el estado funcional de estos pacientes son limitados, sin embargo, algunos de ellos señalan una calidad de vida muy aceptable a los 6 meses – 1 año del alta. No obstante, la instauración de medidas de soporte vital debería estar fundamentadas no sólo en la supervivencia, sino también en una posibilidad real de recuperación física y funcional del paciente6-7.

CONCLUSIONES:

  • El porcentaje de pacientes de larga estancia en UCI es bajo, sin embargo, supone un importante consumo de recursos y una limitación en la disponibilidad de camas.
  • Son pacientes con una mayor morbimortalidad, además de destacadas limitaciones físicas y funcionales al alta.
  • Es frecuente la aplicación de medidas de AET en este tipo de pacientes, en nuestro caso se aplicó en la mitad de los fallecidos durante su estancia en UCI.
  • No obstante, a pesar de que la tasa de mortalidad es muy elevada, podríamos destacar que la supervivencia a los 6 meses de los pacientes dados de alta de nuestra unidad (n=49) fue considerablemente buena (79%).

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

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