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Náuseas y vómitos postoperatorios: revisión bibiliográfica actualizada

Náuseas y vómitos postoperatorios: revisión bibiliográfica actualizada

Autora principal: Eugenia Valle Vidal

Vol. XIX; nº 23; 982

Postoperative nausea and vomiting: an updated review

Fecha de recepción: 04/11/2024

Fecha de aceptación: 09/12/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 23 Primera quincena de Diciembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 23; 982

Autores: Eugenia Valle Vidal 1, Cristina Lagen Coscojuela 1, Cristina Latre Saso 1, Carmen Bellido Bel 2, Rasha Isábel Pérez Ajami 3, Elena Delgado Blanco 4, Teresa Bellido Bel 5.

1 Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital de Barbastro. Barbastro. España.

2 Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Ernest Lluch Martin. Calatayud. España.

3  Servicio de Pediatría del Hospital de Barbastro. Barbastro. España.

4 Servicio de Cirugía General y Digestivo del Hospital de Barbastro. Barbastro. España.

5 Servicio de Psiquiatría del Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.

Resumen: las náuseas y vómitos postoperatorios se consideran hoy en día una de las complicaciones más frecuentes e importantes relacionadas con la anestesia. Dan lugar a mucha insatisfacción y malestar en el paciente, así como a un aumento de la necesidad de cuidados y de los costes hospitalarios. Las recomendaciones actuales abogan por abordar el problema desde un enfoque multidisciplinar que consiste en estratificar el riesgo individual de cada paciente para así poder llevar a cabo una estrategia de prevención adecuada. En pacientes con factores de riesgo se recomienda la combinación de fármacos de distintas familias, siendo los más utilizados el droperidol, ondansetrón y la dexametasona. En caso de presentarse un primer episodio de náuseas o vómitos, se optará siempre por aplicar una terapia de rescate con fármacos no utilizados previamente, evitando así la aparición de recurrencias.

Palabras clave: náuseas, vómitos, factores de riesgo, profilaxis, tratamiento, antieméticos, recurrencias.

Abstract: postoperative nausea and vomiting are nowadays considered one of the most frequent and important complications related to anesthesia. They lead to a lot of patient dissatisfaction and discomfort, as well as an increase in the need for care and hospital costs. Current recommendations advocate addressing the problem from a multidisciplinary approach that consists of stratifying the individual risk of each patient in order to carry out an appropiate prevention strategy. In patients with risk factors, a combination of drugs from different families is recommended, the most used being droperidol, ondansetron y dexamethasone. In the event of a first episode of nausea or vomiting, rescue therapy with drugs not previously used will always be chosen, thus avoiding recurrences.

Keywords: nausea, vomiting, risk factors, prophylaxis, treatment, antiemetics, recurrences.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

Las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) constituyen hoy en día una de las complicaciones más frecuentes relacionadas con la anestesia; se estima que afectan en torno al 30% de los pacientes quirúrgicos, pudiendo esta incidencia llegar incluso hasta un 80% si existen factores de riesgo específicos y no se realiza una adecuada profilaxis antiemética (1).

Su presencia supone un freno para los procesos de recuperación del paciente postquirúrgico, una disminución en la calidad asistencial percibida por el mismo y un aumento en los costes hospitalarios asociados; es por ello que en los últimos años se han elaborado distintos protocolos de profilaxis y tratamiento que pretenden abordar el problema desde un enfoque multidisciplinar y disminuir de esta forma la frecuencia de su aparición.

Materiales y métodos

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica general acerca de las náuseas y vómitos postoperatorios, especialmente de su fisiopatología y factores de riesgo así como estrategias de prevención y tratamiento. La búsqueda se ha realizado en las bases de datos de Pubmed y Cochrane. La búsqueda se ha realizado utilizando la unión de palabras clave a través de operadores booleanos, incluyendo aquellos artículos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisión.

Discusión

El término NVPO se utiliza para describir las náuseas y/o vómitos que presenta un paciente en la unidad de reanimación post-anestésica o bien durante las 24 horas posteriores a la intervención quirúrgica. Su incidencia actual es del 30% en pacientes adultos y aumenta hasta el 80% en caso de no habese administrado una profilaxis correcta durante la cirugía.

FISIOPATOLOGÍA

Existen distintos mecanismos tanto de origen central o periférico que pueden dar lugar a la aparición de náuseas y vómitos durante el periodo perioperatorio:

– Mecanismos centrales: distintos factores como el miedo, la ansiedad, el dolor o la estimulación quirúrgica del sistema vestibular se piensa que pueden actuar a nivel central (bulbo raquídeo, área postrema, núcleo del tracto solitario, cerebelo o cuarto ventrículo) y dar lugar a la aparición de náuseas o vómitos (2).

– Mecanismos periféricos: la estimulación gástrica directa por la presencia de sangre en el tracto gastrointestinal, traumatismos o por diferentes toxinas produce la liberación de sustancia P y serotonina desde las células enterocromafines; estas a su vez activan a los receptores 5-HT3 de los nervios vago y esplácnicos que finalmente transmiten la señal hasta el núcleo del tracto solitario en el tronco del encéfalo (3, 4).

– Fármacos y toxinas: actúan mediante diferentes mecanismos moleculares y neuronales: tanto opioides como anestésicos inhalatorios parece que estimulan el área postrema en la base del cuarto ventrículo en el bulbo raquídeo, induciendo así la liberación de dopamina y serotonina que finalmente actúan a nivel central desencadenando el reflejo del vómito (4, 5, 6).

FACTORES DE RIESGO

La incidencia de NVPO varía en función de los riesgos individuales de cada paciente así como de la técnica anestésica y cirugías realizadas. La incidencia puede aumentar desde un 30% hasta un 80% en caso de no llevar a cabo una correcta profilaxis perioperatoria:

  1. Factores de riesgo del paciente (7, 8, 9):
    • Náuseas y vómitos preoperatorios: situaciones previas a la intervención causantes de la complicación en sí mismas.
    • Sexo femenino: predictor más confiable para NVPO una vez alcanzada la pubertad (previamente a la misma no se ha encontrado relación).
    • Antecedentes de cinetosis o NVPO en cirugías previas.
    • No fumador: no fumar se considera un factor de riesgo independiente para NVPO. No se ha estudiado el riesgo de niños expuestos al humo (fumadores pasivos).
    • Edad: múltiples estudios han relacionado una disminución de las NVPO a medida que aumenta la edad en adultos. En niños, la edad temprana (< 3 años) se considera un factor protector de presentar la complicación.
  1. Factores anestésicos (7, 10, 11, 12, 13, 14, 15):
    • Técnica anestésica: se asocia una mayor incidencia de NVPO con la anestesia general con respecto a la puramente regional.
    • Anestesia inhalatoria vs TIVA: el uso de anestésicos volátiles se considera un factor de riesgo importante para náuseas y vómitos postoperatorios. Con respecto a los anestésicos intravenosos se sabe que el propofol tiene propiedades antieméticas, que el Etomidato no aumenta de forma independiente las NVPO en las dosis utilizadas habitualmente en una inducción anestésica, y que la Ketamina en dosis bajas preoperatorias podría reducir la probabilidad de que aparezca la complicación.
    • Duración de la anestesia: la duración prolongada de una anestesia con anestésicos volátiles aumenta el riesgo, tanto por el efecto emetógeno de los fármacos como por la necesidad de utilizar mayor dosis de opioides en relación a la prolongación de la cirugía.
    • Opioides: múltiples estudios han demostrado que su administración aumenta la incidencia según la dosis utilizada.
    • Reversión del bloqueo neuromuscular: no parece existir asociación entre el uso de neostigmina y la aparición de NVPO; así mismo, y si bien no existen muchos estudios al respecto, parece que el uso de sugammadex no disminuye el riesgo en las siguientes 24 horas con respecto al uso de neostigmina.
  1. Tipo de cirugía (7,16): la evidencia relaciona la colecistectomía y los procedimientos ginecológicos realizados mediante laparoscopia con un riesgo ligeramente mayor de NVPO en comparación con otras cirugías generales. En niños, el predictor independiente y posiblemente más significativo de presentar la complicación es la cirugía de estrabismo, seguido de las intervenciones de adenoamigdalectomía, otoplastia, procedimientos inguinales, escrotales y del pene en los que no se lleva a cabo una adecuda profilaxis antiemética.

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO (16,17)

En la práctica clínica utilizamos la puntuación de riesgo simplificada creada por Apfel et al. para valorar el riesgo individual de presentar NVPO que tienen los pacientes previamente a la intervención; de esta manera, podemos basar nuestra estrategia preventiva en función del riesgo previsto resultante. Los cuatro factores de riesgo que consideramos altamente predictivos son: sexo femenino, no tabaco, antecedente de cinetosis y la administración prevista de opioides postoperatorio. La presencia de 0, 1, 2, 3 y 4 de estos factores corresponde a un riesgo de NVPO de 10, 20, 40, 60 y 80 por ciento, respectivamente.

En niños estas puntuaciones no son aplicables y utilizamos un sistema de puntuación que incluye factores pre, intra y postoperatorios.

PROFILAXIS BASADA EN EL RIESGO

El objetivo principal respecto a las NVPO es la prevención. Actualmente y como ya se ha explicado, la estrategia aceptada consiste en identificar el riesgo basal para adoptar medidas de reducción del mismo y aplicar así la profilaxis farmacológica adecuada (18).

Actualmente se recomienda llevar a cabo un abordaje multimodal mediante la administración de dos o más fármacos de distintas familias en aquellos pacientes que presentan factores de riesgo, siendo este enfoque según la evidencia superior a la monoterapia. La utilización de un solo fármaco reduce la incidencia de NVPO aproximadamente en un 26%, mientras que la combinación de fármacos en algunos pacientes con riesgo moderado y en todos los de riesgo alto podría reducir un 56% el riesgo basal. Los regímenes más estudiados y utilizados son aquellos que combinan el droperidol y/o dexametasona con un antagonista de la serotonina 5-HT3 (18, 19).

En pacientes con riesgo moderado o alto se recomienda aplicar una antiemesis multimodal, utilizando por un lado técnicas perioperatorias y anestésicas que reduzcan el riesgo basal y por otro profilaxis farmacológica. Las medidas generales incluyen: anestesia regional en lugar de general, propofol en inducción y mantenimiento, evitar el uso de agentes halogenados y disminuir la dosis de opiáceos perioperatorios; otras medidas con evidencia cuestionable son el uso de oxígeno a dosis altas durante el intraoperatorio así como evitar la bradicardia y/o hipotensión con efedrina, las hipoglucemias y la presencia de dolor o ansiedad (20).

Según lo previo, se establecen las siguientes recomendaciones (20, 21):

– Salvo en pacientes con puntuación Apfel 0 o 1 sometidos a cirugía de bajo riesgo emético, en los demás casos en que se realice anestesia general debe llevarse a cabo profilaxis farmacológica. Dexametasona, Droperidol y Ondansetrón tienen eficacia similar y su elección va a depender en la mayoría de los casos de factores individuales del paciente.

– Cuando la puntuación Apfel es 2-3 se deben adoptar medidas generales de disminución del riesgo basal y emplear terapia profiláctica doble (abordaje multimodal). La asociación de Dexametasona y Droperidol tiene la ventaja de reservar el Ondansetrón para el tratamiento en caso de fracaso de la profilaxis.

– En caso de puntuación Apfel 4 se deben adoptar medidas generales de disminución del riesgo basal y emplear terapia profiáctica triple mediante el uso de la combinación de los 3 fármacos nombrados.

Farmacos utilizados

La mayoría de agentes empleados actúan como antagonistas de los receptores implicados en activar el reflejo emético. En España, únicamente los setrones, el droperidol, el aprepitant y la metoclopramida (a dosis de 10 mg) incluyen esta indicación en su ficha técnica.

  • Antagonistas dopaminérgicos D2: el droperidol (0.625-1.25 mg) presenta la mejor relación coste-efectividad en estudios realizados para la profilaxis de NVPO. Es más efectivo cuando se administra al final de la intervención pero puede dar lugar a una ligera sedación postoperatoria. Debido a las alertas publicadas por su relación con la aparición de arritmias ventriculares graves, actualmente se utiliza únicamente con la indicación de prevenir y tratar las náuseas o vómitos asociados al postoperatorio y a las inducidas por el uso de morfina o derivados de la analgesia controlada por el paciente. (22).
  • Corticoides: la dexametasona ha mostrado efectivad en la prevención de las NVPO .La dosis empleada varía desde 4 a 10 mg presentando una eficacia similar al Ondansetrón y Droperidol. Se considera más eficaz si se administra antes o durante la inducción anestésica (23).
  • Haloperidol: a dosis bajas (1-2 mg) ha mostrado efectividad similar al droperidol y ondansetrón presentando los mismos efectos secundarios. No obstante, cabe destacar que la ficha técnica del mismo no incluye en sus indicaciones la de profilaxis de NVPO (24).
  • Metoclopramida: antiemético procinético muy utilizado en nuestro entorno; no obstante se cuestiona su efectividad a la dosis habitual de 10 mg. A dosis más altas es efectiva pero aumenta mucho la tasa de efectos adversos (25).
  • Antagonistas de los receptores de serotonina (5-HT3): a dosis de 4 a 8 mg iv es útil en la prevención de la NVPO y equivalente a Dexametasona y Droperidol. Se aconseja su administración al final de la intervención. Otros fármacos incluidos en estre grupo y entre los que no existen diferencias en cuanto a eficacia y perfil de seguridad son: dolasetrón (12,5 mg, no disponible en España), tropisetrón (5 mg), granisetrón (0.35-1 mg) y palonosetrón (1 mcg/Kg) (26, 29).
  • Antagonistas neuroquinérgicos (aprepitant): único antagonista NK1 que incluye en su ficha técnica la profilaxis de NVPO. Parece presentar superioridad en la prevención de los vómitos, si bien no la muestra con respecto a las náuseas. Su lugar en los actuales protocolos está todavía por definir (27, 28).
  • Antagonistas colinérgicos muscarínicos (parche transdérmico de escopolamina): es útil si se coloca 4 horas antes de finalizar la intervención. No disponible en España y además presenta múltiples efectos secundarios colinérgicos (29).
  • Antagonistas histaminérgicos H1: la prometazina, dimenhidrinato y dexclorfeniramina son útiles pero menos utilizados por el efecto sedante que presentan (29).

TRATAMIENTO

En caso de que aparezca un primer episodio de náuseas y vómitos durante el periodo perioperatorio, se recomienda el tratamiento del mismo independientemente del régimen profiláctico utilizado, ya que esto es lo que va a evitar la recurrencia de nuevos episodios. Este tratamiento varía en función de si se ha utilizado o no una pauta de profilaxis previa y de los fármacos empleados.

Los antagonistas de los receptores de la serotonina son especialmente útiles y beneficiosos como fármacos de rescate en la unidad de cuidados postanestésicos ya que no producen sedación (especialmente en cirugía de régimen ambulatorio). Con respecto a la Dexametasona, si bien es un antiemético profiláctico eficaz, no lo es tanto si se utiliza como terapia de rescate (30).

Las recomendaciones actuales con respecto al tratamiento de NVPO son las siguientes (31):

– En caso de no haberse realizado una profilaxis inicial, o bien haber utilizado Dexametasona o Droperidol, se recomienda en caso de la aparición de náuseas administrar como terapia de rescate un antagonista de los receptores serotoninérgicos (antagonista 5 HT3).

– Si se ha utilizado como profilaxis un antagonista 5 HT3: utilizar Droperidol o cualquier otro antiemético de los nombrados previamente.

– Si se ha realizado terapia doble: utilizar un fármaco diferente a los ya administrados.

– Si se ha empleado terapia triple o bien si aparecen vómitos en las primeras seis horas postoperatorias: puede no repetirse terapia, emplearse un fármaco diferente o bien administrar propofol iv 20-30 mg.

– Si se ha administrado triple terapia o aparecen de vómitos a partir de las 6 horas postoperatorias: repetir dosis de antagonista HT3 o droperidol o bien usar un fármaco diferente (si está disponible). No se recomienda la colocación de un parche de escopolamina ni repetir dosis de Dexametasona.

Conclusiones

Las náuseas y vómitos postoperatorios constituyen una complicación muy frecuente y con una amplia repercusión sobre la calidad asistencial percibida por parte de los pacientes. Es fundamental conocer las bases de su fisiopatología para comprender las dianas farmacológicas sobre las que podemos actuar en su prevención y tratamiento. Existen muchas familias de fármacos de las que disponemos hoy en día, esto nos permite combinar distintos agentes en función del riesgo individual de cada paciente para poder llevar a cabo así un abordaje multimodal que disminuya la aparición de la complicación y posibles recurrencias.

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