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NBI en ORL: Propuesta descriptiva de los patrones vasculares de la ELS

NBI en ORL: Propuesta descriptiva de los patrones vasculares de la ELS

La tecnología óptica “Narrow Band Imaging” (NBI) permite una mejor apreciación de la microvasculatura presente en la mucosa y submucosa.

Resumen

Dado que los procesos neoproliferativos conllevan una angiogénesis con alteración de los patrones vasculares, su mejor observación con un mayor contraste permite un diagnóstico precoz de las lesiones malignas y premalignas de la vía aerodigestiva superior.

Para conocer más en detalle el fundamento de esta técnica y sus posibles aplicaciones clínicas se remite al lector a la bibliografía señalada. El objeto del presente artículo es recoger la propuesta de la European Laryngological Society (ELS) sobre los cambios vasculares en las cuerdas vocales y su posible identificación con luz NBI, así como revisar publicaciones recientes que recogen aspectos interesantes al respecto.

Palabras clave

Imagen de banda estrecha, diagnóstico precoz, endoscopia, neovascularización patológica, neoplasias de cabeza y cuello.

Keywords

Narrow band imaging; early diagnosis; endoscopy; pathologic neovascularization; head and neck neoplasms.

Autores

Loreto Callejo Goena (Servicio de Otorrinolaringología, Complejo Hospitalario de Navarra, Navarra).

Revisión

La aplicación de la luz de banda estrecha o NBI a las exploraciones endoscópicas del tracto aerodigestivo superior permite la detección precoz de lesiones malignas o premalignas de la superficie mucosa, a partir de la interpretación de los cambios vasculares. Con esta intención se han definido distintas clasificaciones de los patrones vasculares, tratando de correlacionar éstos con los correspondientes diagnósticos anatomo-patológicos. Una de las más difundidas es la clasificación de Ni et al., que además constituye la 1ª descripción de los patrones vasculares en laringe, empleando NBI. En ella se distinguen 5 tipos de patrones vasculares, de los cuales los tipos I, II, III y IV se correlacionan con lesiones no malignas, y los tipos Va, Vb y Vc con lesiones malignas, según la apariencia de los vasos y/o asas capilares intrapapilares (IPCLs). Esta clasificación ha sido muy empleada desde su publicación en 2011, aunque en los últimos años han surgido modificaciones y nuevas propuestas o adaptaciones a diferentes sublocalizaciones anatómicas del tracto aerodigestivo superior.

En 2016 la ELS publicó lo que pretende ser un documento de consenso que permita establecer una descripción sistemática de los cambios vasculares superficiales en las cuerdas vocales (empleando una terminología común).

Así, agruparon los cambios vasculares superficiales de las cuerdas vocales en:

  • LONGITUDINALES: son cambios en dos dimensiones, es decir, cambios vasculares a lo largo del ancho y largo de las cuerdas vocales. Habitualmente existe un factor etiológico que pone en marcha esos cambios vasculares, y suelen corresponderse con lesiones benignas que pueden ser reversibles.

Dentro de este grupo pueden distinguirse: ectasias, sinuosidades, aumento del número de vasos, aumento de sus ramas, cambios de dirección, vasos varicosos y vasos convolutos.

Los dos últimos son lesiones vasculares más avanzadas, apareciendo como vasos enrollados de forma más o menos organizada (vasos convolutos) o vasos más tortuosos y dilatados que ya tienen relieve sobre la superficie de la cuerda vocal (vasos varicosos).

Existe un tipo especial de cambios longitudinales: los vasos con dirección transversa también llamados “indicator’’, ‘‘finger’’ o ‘‘feeding vessel”, que dan soporte y mantienen cambios tisulares o lesiones de las cuerdas vocales (pólipos, quistes, lesiones en proceso de cicatrización e incluso lesiones malignas o carcinomas). Típicamente se localizan en la vertiente superior de la cuerda vocal, y luego giran medialmente en el plano transverso.

  • PERPENDICULARES: son cambios que se proyectan perpendicularmente en la 3ª dimensión hacia la superficie del epitelio, resultando en el desarrollo y dilatación de las IPCLs con sus bucles vasculares. Suelen deberse a un estímulo carcinogénico. Pueden distinguirse:
  • Papilomatosis respiratoria recurrente (PRR): el estímulo es la infección epitelial por el HPV. Se ven bucles vasculares con puntos de inflexión de ángulo ancho, incrustados en una estructura verrucosa tipo “MORULA-LIKE”/“FRAMBUESAS”.
  • Lesiones precancerosas: se ven bucles vasculares con puntos de inflexión de ángulo estrecho, y también las puntas de los bucles, visibles como puntos con disposición regular y simétrica.
  • Lesiones cancerosas: los bucles vasculares se hacen más “espirales”, con disposición irregular.

Esta clasificación de los cambios vasculares pretende ser más sencilla y práctica que la propuesta por Ni et al., distinguiendo entre lesiones benignas (cambios longitudinales) y lesiones premalignas o malignas (cambios perpendiculares).

Šifrer et al. publicaron en 2018 un estudio prospectivo realizado para demostrar la fiabilidad y efectividad diagnóstica de la propuesta de clasificación de la ELS. Observaron que las lesiones correspondientes al tipo IV de la clasificación de Ni et al. pueden no ser únicamente benignas, sino epitelio de alto riesgo/displasia e incluso lesiones malignas, además de que puede resultar una clasificación algo compleja. Su estudio englobó 40 pacientes con lesiones en las cuerdas vocales, a los que se les realizó una microcirugía laríngea determinando el patrón vascular con NBI según los patrones de la ELS. Con sus resultados constataron que todos los pacientes presentaban cambios longitudinales, no siendo éstos, por tanto, útiles para predecir un diagnóstico histológico. Sin embargo, sí comprobaron que el 100% de las lesiones histológicamente malignas tenían cambios perpendiculares, mientras que sólo el 36,6% de las benignas los presentaban. De esto se deduce que si no hay cambios perpendiculares se puede asumir que la lesión es benigna. Además, observaron que todos los casos de IPCLs con bucles de ángulo ancho fueron papilomas, y prácticamente todos los de ángulo estrecho (menos 3 falsos positivos) fueron carcinomas. Estos hallazgos se asemejan a los patrones vasculares también descritos previamente por Piazza (“signos NBI-positivos: puntos típicos dispersos, gruesos, oscuros, marrones o pardos”). La clave está cómo interpretar el tipo IV de Ni et al. Como conclusión de su estudio, Šifrer et al. propusieron un posible protocolo de endoscopia NBI aplicando los patrones de la ELS en las cuerdas vocales: siguiendo una estructura dicotómica, sencilla, simple, más favorable y segura para el explorador sin experiencia, a partir de la identificación o no de cambios vasculares perpendiculares.

De forma similar, Mehlum et al. plantearon en su meta-análisis publicado en 2018 que puede resultar preferible considerar los tipos vasculares I, II y III de Ni et al. como no-neoplásicos, y los tipos IV y V como neoplásicos (incluyendo el tipo IV dado su carácter potencialmente maligno). Esto se corresponde con los cambios vasculares longitudinales (tipos I-III) y perpendiculares (tipos IV-V) propuestos en la guía de la ELS. Concluyeron que la precisión diagnóstica de las dos clasificaciones tras variar el punto de corte en torno al tipo IV, y por tanto la fiabilidad de las clasificaciones de Ni et al. y de la ELS para predecir neoplasias de laringe e hipofaringe es alta y comparable. Remarcaron que desde un punto de vista clínico parece razonable usar la clasificación de la ELS (identificando los cambios perpendiculares con una posible neoplasia) porque es fácilmente aplicable en la práctica diaria y porque la exéresis de las lesiones con patrón perpendicular asegura un tratamiento adecuado de las lesiones premalignas y malignas. Cabe resaltar sin embargo que en las cuerdas vocales esto puede ser más controvertido, por la repercusión funcional que puede implicar.

Conclusión

La exploración endoscópica con NBI orienta sobre la naturaleza de las lesiones superficiales de la mucosa de la vía aerodigestiva superior, aunque los patrones aún están definiéndose en las distintas regiones anatómicas y van sufriendo modificaciones. Es de esperar que la mayor difusión de esta tecnología y su creciente empleo por los otorrinolaringólogos en exploraciones endoscópicas en numerosos centros hospitalarios a nivel mundial, permita en el futuro ir perfeccionando la determinación de los patrones vasculares y su interpretación.

En las cuerdas vocales la ELS propuso diferenciar entre lesiones vasculares longitudinales y perpendiculares estableciendo una guía descriptiva, de manera que al detectar lesiones de un tipo u otro nos oriente acerca de la naturaleza de la lesión.

Esto aplicado en la práctica clínica diaria ayuda a discernir en los pacientes con lesiones en las cuerdas vocales si se trata de lesiones benignas, o en cambio parecen lesiones sospechosas de malignidad o dudosas que convendría biopsiar. El objetivo es contribuir al diagnóstico precoz del cáncer de laringe, posibilitando un tratamiento precoz de las lesiones neoplásicas.

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Bibliografía

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