Neumonía por Legionella: a propósito de un caso
Autora principal: Inés Cañardo Alastuey
Vol. XIX; nº 24; 1001
Legionella Pneumonia: case report
Fecha de recepción: 06/11/2024
Fecha de aceptación: 20/12/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 24 Segunda quincena de Diciembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 24; 1001
Autores
Inés Cañardo Alastuey1, Samuel Jiménez Jara2, Nicolás Alcalá Rivera3; María del Carmen Hernández Carballo2, Maricela Herbas Gutiérrez1, María Hernández Soriano1, Claudia Morlans Solanes2
Centro de Trabajo actual
1Centro de Salud de Barbastro, España; 2Centro de Salud de Monzón, España; 3Servicio de Medicina Interna del Hospital de Barbastro, España.
Resumen
La neumonía por Legionella es una infección bacteriana causada principalmente por L. pneumophila por inhalación de aerosoles de agua contaminada por esta bacteria. La clínica se caracteriza por fiebre, tos y en ocasiones dolor pleurítico. Para su diagnóstico se puede emplear la detección del antígeno de L. pneumophila en la orina dada la rapidez de la prueba, pero el gold estándar es el cultivo de esputo. Se presenta un caso de una paciente con diagnóstico de neumonía por legionella. La bibliografía revisada destaca la importancia de iniciar precozmente el tratamiento antibiótico, siendo el tratamiento de primera línea recomendado para esta enfermedad las fluoroquinolonas (levofloxacino o moxifloxacino) o un macrólido (azitromizina).
Palabras clave: Enfermedad del legionario, neumonía, antigenuria.
Abstract
Legionella pneumonia is a bacterial infection mainly caused by L. pneumophila through inhalation of contaminated water aerosols. The clinical presentation is characterized by fever, cough and occasional pleuritic pain. For diagnosis, detection of L. pneumophila antigen in urine is possible due to the speed of the test, but the gold standard is sputum culture. A case of a patient diagnosed with Legionella pneumonia is presented. The reviewed literature highlights the importance of starting antibiotic treatment early, with fluoroquinolone (levofloxacino or moxifloxacin) or macrolides (azithromycin) being the recommended first-line treatment for this disease.
Keywords: Legionnaires’ disease, pneumonia, urinary antigen testing
Declaración de buenas prácticas
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La Legionella es una familia de microorganismos que pertenecen al grupo de bacilo gram-negativo con más de 58 especies y 70 serogrupos. Dentro de ellos la más importante es la Legionella pneumophila siendo la responsable del 85-90 % de las neumonías por Legionella.
Esta bacteria se registró por primera vez en 1976 en Filadelfia después de una crisis en una convención de la Legión estadounidense. Por eso, la neumonía por legionela fue denominada enfermedad de los legionarios o legionelosis.
Este microorganismo suele estar presente en el agua dulce y en el suelo. Las amebas que está en el agua dulce son un reservorio natural de la bacteria. Generalmente, el origen de un brote por esta especie tiene que ver con la contaminación del sistema de cañerías de un edificio. Las concentraciones más altas del microorganismo en las tuberías son con el agua tibia entre 25 y 40ºC. Finalmente, la infección se produce tras la inhalación de aerosoles o aspiración de esa agua contaminada (duchas, bañeras hidromasaje, aire acondicionado…). Hay que destacar que esta infección no se transmite de persona a persona.
El sitio de infección más frecuente son los pulmones, generando una neumonía. La presentación extrapulmonar es rara y se conoce como fiebre de Pontiac.
La incidencia global de neumonía por legionela es de entre el 2-15 % de las neumonías y está aumentando en los últimos años.
La neumonía por L. pneumophila puede aparecer de forma aislada como una de las posibles causas de neumonía adquirida en la comunidad o de forma epidémica asociada a edificios concretos. Si uno de esos edificios es un hospital se tratará de una neumonía nosocomial.
Los principales factores de riesgo para dicha enfermedad son: pacientes mayores, pacientes con antecedentes de diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, inmunodeprimidos, tabaquismo y alcoholismo.
La presentación clínica de una neumonía por Legionella suele ser fiebre, malestar general, tos no productiva, clínica gastrointestinal, escalofríos, cefalea o confusión. Además, se puede asociar a disnea, dolor pleurítico y hemoptisis. Una manifestación grave, aunque poco frecuente es la bradicardia en relación con la fiebre. En cuanto a las alteraciones analíticas, la hiponatremia y la alteración de la función hepática son hallazgos frecuentes.
La mortalidad general es baja, pero en pacientes con infecciones adquiridas en el hospital o en inmunodeprimidos la mortalidad aumenta hasta un 40%.
El periodo de incubación es de 2 a 10 días, siendo el inicio de los síntomas gradual, aunque también puede aparecer la sintomatología de forma brusca, pero es más raro.
Historia clínica
Historia actual
Paciente mujer de 65 años, exfumadora, con antecedentes personales de fibrilación auricular crónica (FA), estenosis mitral con valvuloplastia mitral y recambio de válvula mitral mecánico hace 2 años, enfermedad renal crónica. En tratamiento con acenocumarol, diltiazem 240 mg cada 24 horas, pitavastatina 1 mg cada 24 horas, furosemida 40 mg cada 24 horas y omeprazol 20 mg cada 24 horas. Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
Acude a Urgencias por sus propios medios por cuadro de malestar general de 24 horas de evolución acompañado de dolor pleurítico izquierdo, febrícula de 37,5ºC, tos y expectoración con restos hemoptoicos. Niega disnea. No otra sintomatología de interés.
En cuanto a la exploración física: TA 88/66 mmHg, FC 69 lpm, temperatura 36,1ºC, satO2 92%. Regular estado general, consciente y orientada. Palidez cutánea. Normohidratada. Disneica al habla. La auscultación cardíaca presenta ruidos cardíacos arrítmicos y soplo diastólico. A la auscultación pulmonar destacan crepitantes en campo pulmonar anterior izquierdo y en campo posterior de hemitórax izquierdo. Abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpación, no se palpan masas ni megalias. Blumberg y Murphy negativos. No defensa. No signos de irritación peritoneal. Peristaltismo conservado. Extremidades inferiores: no edemas, no signos de trombosis venosa profunda.
Desde urgencias se solicitaron diferentes pruebas complementarias. En la analítica de sangre se objetivó una leucocitosis con desviación izquierda, así como elevación de proteína C reactiva y de procalcitonina. La coagulación estaba alterada con un INR fuera de rango por lo que se decidió comentar con hematología que indicó suspender tratamiento anticoagulante y realizar nuevo control de INR en 24 horas. En la gasometría arterial presentaba ligera acidosis metabólica compensada sin lactacidemia. Se realizó una radiografía de tórax en la que se objetivó consolidación en lóbulo superior izquierdo (ver imagen nº1 y nº2: radiografía de tórax postero-anterior y lateral, al final del artículo). Se realizó también un electrocardiograma en FA ya conocida. Se solicitaron cultivo de esputo, antigenuria de neumococo y legionella y PCR de virus respiratorios.
El tratamiento que se inició fue tratamiento broncodilatador, antibioterapia con ceftriaxona y azitromicina y corticoterapia intravenosas, así como oxigenoterapia con gafas nasales a 2 lpm, pero ante tendencia a desaturación se tiene que ir aumentando oxigenoterapia con gafas nasales y se avisa a intensivista de guardia que acude a valorar a paciente.
A su llegada presenta saturación de O2 al 85% por lo que se inicia ventimask a 9 lpm obteniendo FiO2 de 35% con lo que aumenta la saturación a 94% y mejora la clínica de taquipnea. Se repite gasometría arterial de control sin empeoramiento, por lo que se recomienda ingreso en planta de neumología y si empeoramiento avisar a UCI.
Tras ingreso en planta mejoría progresiva de parámetros analíticos. En esputo se detecta Legionella pneumophila mediante filmarray así como antigenuria de legionella positiva. La paciente presentó buena evolución, se decidió cambio de antibioterapia a levofloxacino y azitromicina. Dada la mejoría clínica, analítica y radiológica se decidió alta domiciliaria.
Por lo tanto, en cuanto al diagnóstico de la paciente fue una sepsis respiratoria por una neumonía por L. pneumophila con insuficiencia respiratoria parcial requiriendo altos flujos de oxígeno.
Discusión y conclusión
Para el diagnóstico de neumonía por legionella el gold estándar es el cultivo de esputo, pero el crecimiento de la bacteria es lento. El antígeno en orina es una técnica que permite un diagnóstico temprano. Además, hay ciertos hallazgos analíticos que son más típicos de la neumonía por legionella, pero que no son específicos, como por ejemplo la hiponatremia. En la paciente anterior salió positivo el antígeno en orina y el cultivo de esputo, pero a nivel analítico presentaba signos de infección, pero sin alteración del sodio.
También se tiene que realizar una radiografía de tórax que mostrará foco consolidativo.
Hay que destacar que tras un diagnóstico de neumonía se deben realizar escalas pronósticas, como la escala Pneumonia Severity Index (PSI) o la escala CURB-65. En nuestro caso se realizó la escala CURB-65 con una puntuación de 3 que nos indica que el riesgo es intermedio y que precisa hospitalización.
Para el tratamiento de esta patología la literatura recoge que la antibioterapia debe ser dirigida con fluoroquinolonas o macrólidos. La primera opción de tratamiento sería una fluoroquinolona intravenosa durante 7-14 días ya que con dicho grupo de antibióticos se obtiene una mejoría más rápida favoreciendo una menor estancia hospitalaria respecto a los macrólidos. Además, la antibioterapia combinada no ha demostrado beneficios respecto al tratamiento en monoterapia.
En el caso anteriormente descrito se realizó tratamiento con fluoroquinolonas siendo el levofloxacino el de elección, pero además se pautó azitromicina.
En cuanto a la prevención de neumonía por Legionella se deben realizar controles de agua incluyendo un tratamiento adecuado del agua de los sistemas de aire acondicionado y de tuberías, así como monitorizar la calidad de la misma para detectar la presencia de esta bacteria.
Por otro lado, en España la neumonía por legionella es una enfermedad de declaración obligatoria desde 1997.
Por lo tanto, para concluir, remarcar que L. pneumophila por lo general suele causar infección pulmonar y es extremadamente raro que presente infecciones extrapulmonares, que generalmente la infección suele ser secundaria a inhalación de aerosoles de agua contaminada. Para su diagnóstico el cultivo de esputo es el gold estándar, pero puede tardar de 3 a 5 días. Y finalmente, el tratamiento con fluoroquinolonas o azitromicina, siendo la doxiciclina una alternativa.
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