Neumotórax espontáneo secundario

Neumotórax espontáneo secundario

Autor principal: Jorge Sánchez Melús

Vol. XIX; nº 17; 753

Secondary spontaneous pneumothorax

Fecha de recepción: 22/07/2024

Fecha de aceptación: 05/09/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 753

Autores:

Jorge Sánchez Melús ¹

Ana Gómez Martínez ²

Valeria Estefanía Delgado Pinos ²

Beatriz Domínguez Lagranja ³

1. Médico Urgencias Hospitalarias. Hospital Ernest Lluch Martín, Calatayud (Zaragoza)
2. Facultativa Especialista en Área Servicio de Hematología. Hospital Ernest Lluch
3. Facultativa Especialista en Área Radiodiagnóstico. Hospital Ernest Lluch Martín, Calatayud (Zaragoza)

Centro de Trabajo actual: Hospital Ernest Lluch Martín (Calatayud, Zaragoza, España)

Resumen: La presencia de aire dentro de la cavidad pleural se define como neumotórax. Existen diversas clasificaciones atendiendo a su etiología. Deberemos tener en cuenta la situación hemodinámica del paciente para actuar con mayor o menor rapidez. Es importante una correcta anamnesis y exploración física para llegar a esta sospecha junto con la realización de pruebas de imagen (destacar la radiografía simple de tórax). Para el tratamiento del neumotórax espontáneo secundario se recomienda el ingreso y colocación de drenaje torácico convencional.

Palabras clave: neumotórax, bulla, drenaje torácico.

Abstract: The presence of air within the pleural cavity is defined as pneumothorax. There are various classifications based on their etiology. We must take into account the patient’s hemodynamic situation to act more or less quickly. A correct history and physical examination are important to reach this suspicion along with performing imaging tests (highlight the simple chest x-ray). For the treatment of secondary spontaneous pneumothorax, admission and placement of a conventional chest drain are recommended.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

CASO CLÍNICO

Varón de 78 años completamente independiente para actividades básicas e instrumentales de vida diaria y con buen nivel funcional, con antecedentes de EPOC (GOLD 2C) en seguimiento por Neumología (con aparente buena adherencia a su tratamiento broncodilatador, ya realizada deshabituación tabáquica y con dos exacerbaciones en el último año – una de ellas requirió ingreso hospitalario) y con bulla en lóbulo inferior derecho conocida (diagnosticada mediante TC tórax), acude a Urgencias derivado en ambulancia de Soporte Vital Avanzado describiendo disnea de reposo, de 2 horas de evolución, de inicio brusco, no acompañada de cuadro catarral los días previos y sin semiología infecciosa. Niega antecedentes traumáticos ni un claro desencadenante. Niega un ambiente epidemiológico infeccioso, no aumento de su expectoración habitual y no purulencia del esputo). No presenta un claro dolor torácico ni otra clínica concomitante en resto de anamnesis por aparatos.

El paciente se encuentra estable hemodinámicamente (tensión arterial 138/84 mmHg) con frecuencia cardíaca que oscila entre 90 y 100 latidos/min y afebril (36,7ºC); frecuencia respiratoria 22 respiraciones/minuto.

A la exploración, la auscultación cardíaca no presenta soplos ni roce pericárdico ni extrasístoles audibles, no ingurgitación yugular; llama la atención en la auscultación pulmonar una hipoventilación del pulmón derecho con respecto al izquierdo (aunque vemos ya descrita en exploraciones previas – posiblemente secundaria a esa bulla descrita en pruebas de imagen) sin lesiones visibles en hemitórax derecho y sin enfisema subcutáneo a la palpación; el abdomen es completamente anodino y las extremidades inferiores no presentan edemas ni signos de enfermedad tromboembólica venosa, con buen trofismo distal.

Se realizan electrocardiograma que pone en evidencia un ritmo sinusal a 90 latidos/minuto con ondas P no bloqueadas, PR constante, QRS estrecho y sin alteraciones agudas en la repolarización, analítica sanguínea sin datos de alarma pero con una radiografía de tórax (anexo – imagen 1) que pone de manifiesto un voluminoso neumotórax derecho con atelectasia pasiva casi completa del pulmón derecho subyacente, con incipiente desviación de mediastino hacia hemitórax contralateral, probablemente en relación con bullas visualizadas en radiografías previas.

Como hemos dicho, en situación en todo momento de estabilidad hemodinámica, se coloca drenaje torácico sin incidencias. Sin embargo, por presentar fugas persistentes durante la hospitalización, se solicita colaboración con Cirugía Torácica quien, tras valorar el caso de forma multidisciplinar con Neumología, se decide tratamiento con pleurodesis.

DISCUSIÓN

Denominamos neumotórax a la presencia de aire dentro del espacio pleural, modificando la presión subatmosférica (que en situaciones fisiológicas es negativa) intrapleural que ocasiona el colapso pulmonar parcial o total ¹. El neumotórax puede clasificarse, según la etiología, en adquirido (que puede ser, a su vez, iatrogénico y traumático) y espontáneo. Este último, además, se puede clasificar en primario (cuando no existe una enfermedad subyacente), bien secundario (como podríamos identificarlo en este caso, secundario a una bulla conocida por una Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) e incluso se menciona el catamenial (producido en relación con el ciclo menstrual).

El neumotórax espontáneo es un problema de salud significativo con incidencias muy variadas ² encontrándose dentro de los factores de riesgo de recidiva la presencia de fibrosis pulmonar detectada en estudio radiológico, una edad mayor de 60 años y el incremento de la relación altura/peso corporal ³. Según la British Thoracic Society, encontramos dentro de los factores de riesgo de recidiva del neumotórax espontáneo secundario la edad, presencia de fibrosis pulmonar y la presencia de enfisema pulmonar ⁴. El neumotórax espontáneo secundario puede estar causado por gran cantidad de enfermedades entre las que encontramos procesos infecciosos (Pneumocystis jiroveci, Mycobacterium tuberculosis y un largo etcétera), enfermedades pulmonares intersticiales, fibrosis pulmonar y, en este caso, la EPOC (siendo estas dos últimas las más frecuentes) ⁵. Sin embargo, respecto a la fisiopatología no acaba de ser conocida claramente, siendo una posible hipótesis que en el desarrollo de cambios estructurales (conocidos como cambios enfisematoides) influiría el mayor gradiente de presión desde el vértice hasta la base pulmonar, ocasionando un aumento de presión intraalveolar y una gran distensión en los alveolos subpleurales apicales, formándose quistes con su posterior rotura convirtiéndose asimismo en bullas y, con ellas, la inflamación de las pequeñas vías aéreas incrementa la presión alveolar con rotura y fuga de aire por intersticio hacia el hilio ⁵.

Obtenida la sospecha diagnóstica tras la exploración y anamnesis, será preciso el diagnóstico mediante técnicas de imagen. Con gran disponibilidad, la radiografía de tórax simple, gracias a la cual se puede identificar la línea de la pleura visceral (aumento de opacidad) junto con ausencia de trazados pulmonares distales a ella (no recomendándose en guías maniobras de espiración forzada), no recomendándose realizar Tomografía Computarizada de forma sistemática, aunque sí que aconseja su realización cuando haya dificultad para diferenciar enfermedad bullosa y neumotórax o cuando se sospecha mala colocación del tubo torácico ⁶.

Cabe destacar el peso que cada vez más se le está dando a la ecografía, basada en una exploración ecográfica clínica y dirigida a la clínica del paciente. La ecografía clínica es una técnica de imagen que ha revolucionado la práctica médica, pues se ha incrementado tanto la precisión diagnóstica como la rapidez diagnóstica entre médicos que pertenecen a otro ámbito que la radiología (medicina de familia y medicina de urgencias, entre otros). La ecografía clínica facilita al profesional sanitario una herramienta que permite visualizar directamente y en tiempo real lo que está sucediendo. En la actualidad, sociedades y organizaciones han comprobado el alcance de la ecografía, llegando a recomendar su uso habitual. Sin embargo, una ecografía realizada en urgencias no debe sustituir nunca un estudio ecográfico exhaustivo. La diferencia de una ecografía realizada por un radiólogo a la realizada por un médico clínico es que la del radiólogo es protocolizada, descriptiva, hay que desplazar al paciente, puede llegar a tardar horas. Esta ecografía clínica de la que hablamos también es conocida como ecografía a pie de cama (que coincide con las siglas EPICA). Esta ecografía tiene las características de que es realizada por el médico clínico, es complementaria al proceso (insistimos, no sustituyendo una prueba de imagen realizada por un radiólogo), se realiza en situaciones de mayor rentabilidad y claro beneficio, en exploraciones a la cabecera del paciente (Bedside Ultrasound Point of Care); habitualmente es realizad por equipos portátiles y responde a preguntas dicotómicas (Sí/No), no obteniendo un informe clínico como el que obtenemos de un radiólogo. Su curva de aprendizaje suele ser exponencial, comenzando con la realización inicialmente de cursos, posteriormente mediante el uso del ecógrafo portátil con pacientes reales, mediante el autoaprendizaje y finalmente con el uso clínico continuo y diario.

La valoración pleural aporta grandes ventajas sobre la radiología convencional por su fiabilidad (especificidad y sensibilidad mayores), rapidez de diagnóstico y posibilidad de realización inmediata a pie de cama, siendo muy útil en patologías que requieren una actuación terapéutica inmediata. La ecografía nos permitirá detectar la presencia de neumotórax, incluso en los de pequeño tamaño que no es visible radiológicamente. El patrón ecográfico típico aparece con más frecuencia en los vértices pulmonares cuando el paciente se encuentra en sedestación y en la región torácica anterior cuando el paciente se encuentra en decúbito supino (siendo, portanto, muy útil la exploración en anti Trendelemburg o mediante la inclinación del cabecero de la camilla con el paciente en decúbito supino).

Presenta los siguientes patrones ecográficos:

• Líneas A presentes.
• Ausencia de deslizamiento pleural.
• En modo M encontramos una ausencia del signo de la orilla del mar y aparición del signo de la estratosfera (también conocido como signo del código de barras).
• Punto pulmón presente (este signo tiene una especificidad del 100%).

De los anteriores, el deslizamiento pleural (en inglés, sliding pleural) tiene una sensibilidad del 100% para descartar neumotórax, pero su ausencia puede producirse en otras enfermedades y circunstancias como son la intubación selectiva, un enfisema severo, contusión pulmonar, atelectasia, consolidación pulmonar o adherencias pleurales (lógicamente, todos ellos harán que no exista deslizamiento pleural a pesar de no existir un neumotórax). Es por ello que, ante la ausencia de deslizamiento, deberemos valorar muy bien el tratamiento descompresivo inmediato en función de las circunstancias clínicas del paciente. Si el paciente presentara (aunque no fue nuestro caso) inestabilidad hemodinámica, se optaría por la colocación de un drenaje torácico. En el caso de no existir inestabilidad hemodinámica, sería recomendable confirmar mediante otra técnica de imagen la presencia o ausencia de deslizamiento pleural.

No existe consenso sobre qué método es útil para cuantificar el tamaño o el grado de colapso pulmonar o el volumen de aire acumulado (a pesar de haberse empleado valores numéricos como el índice de Light ⁷) ya que subestiman la cantidad de aire del neumotórax. Se ha propuesto como consenso utilizar “neumotórax pequeño” cuando la distancia vértice-cúpula torácica es menor a 3 cm y “neumotórax grande” cuando esta distancia es mayor de 3 cm ⁶ (aunque otras sociedades consideran esta distancia en 2 cm). Al no existir, se recomienda utilizar la terminología:

• Parcial: separación de pleura visceral ocupa una parte de la cavidad pleural (más frecuente apical).
• Completo: separación entre pleuras se produce a lo largo de toda la cavidad pleural.
• Total: presencia de colapso pulmonar con visualización de muñón.

Respecto al manejo de estos pacientes, nuestro objetivo va a ser la reexpansión pulmonar con la menor iatrogenia posible y con el fin de evitar cualquier recidiva. Un pilar base de cualquier tratamiento será la analgesia (tanto por el propio neumotórax como por el tratamiento que se debe realizar para resolverlo). Se recomienda asimismo que los pacientes dentro del ámbito hospitalario reciban oxígeno suplementario mientras se espera para ser evaluados o mediante tratamiento conservador ya que acelera la velocidad de reabsorción del gas contenido en el espacio pleural (reduce la presión parcial de nitrógeno en capilares) con precaución en pacientes EPOC (por riesgo de hipercapnia) ⁴.

Al igual que en el neumotórax espontáneo primario que es parcial y no presenta disnea, la observación sigue siendo la actitud de elección, pero en pacientes con neumotórax espontáneo secundario, al presentar patología pulmonar, no suele ser tan típica la ausencia de disnea. Es por ello que requiere más frecuentemente la colocación de un drenaje torácico y un tratamiento ulterior que induzca la pleurodesis ya que el propio neumotórax es un marcador de mortalidad de la EPOC ⁸. Es por ello que se recomienda en pacientes con Neumotórax Espontáneo Secundario la colocación de drenaje y pleurodesis después de un primer episodio (aunque la sociedad belga lo recomienda después del segundo) ⁹.

Es importante mantener a paciente y familiares informados de posibles complicaciones derivadas tanto del neumotórax como de su tratamiento. Entre ellas encontramos el edema pulmonar por reexpansión brusca, hemoneumotórax, reacción vagal por dolor…⁵

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

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2. Gupta, A. Hansell, T. Nichols, T. Duong, J.G. Ayres, D. Strachan. Epidemiology of pneumothorax in England. Thorax, 55 (2000), pp. 666-671.
3. L. Lippert, O. Lund, S. Blegvad, H.V. Larsen. Independent risk factors for cumulative recurrence rate after first spontaneous pneumothorax. Eur Respir J, 4 (1991), pp. 324-331.
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8. Videm, J. Pillgram-Larsen, O. Ellingsen, G. Andersen, E. Ovrum. Spontaneous pneumothorax in chronic obstructive pulmonary disease: complications, treatment and recurrences. Eur J Respir Dis, 71 (1987), pp. 365-371
9. De Leyn, M. Lismonde, V. Niname, M. Noopen, H. Slabbynck, A. Van Meerhaeghe, et al. Belgian Society of Pneumology: guidelines on the management of spontaneous pneumothorax. Acta Chir Belg, 105 (2005), pp. 265-267