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Neuropatía de Baxter como diagnóstico diferencial de fascitis plantar

Neuropatía de Baxter como diagnóstico diferencial de fascitis plantar

Autora principal: Mercedes Ramírez Ortega

Vol. XIX; nº 17; 754

Baxter’s neuropathy as a differential diagnosis of plantar fascitis

Fecha de recepción: 18/07/2024

Fecha de aceptación: 05/09/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 754

Autores:

Mercedes Ramírez Ortegaa, Ricardo Vázquez Fernándezb, Álvaro González Fernándezc, Ana Marta Riba Torresd, Ignacia López de Arechaga Marínc, Ana Bonachela Guhmanne, Elena Castillo Ruiza, Joel Cuesta Gascóna

a Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España

b Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña, España

cServicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España

dServicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España

eServicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Regional de Málaga, Málaga, España

RESUMEN

Introducción: La neuropatía de Baxter es el atrapamiento de la rama del nervio plantar lateral y presenta una incidencia alta. Puede producirse por varias causas, la mayoría mecánicas por compresión. La clínica característica es dolor en el talón, en la zona proximal de la fascia plantar, medial a la tuberosidad del calcáneo. Si los síntomas persisten, producen atrofia del músculo abductor del quinto dedo. La resonancia magnética (RMN) y la ecografía pueden objetivar dichos hallazgos. El tratamiento es conservador en la mayoría de los casos, pero en aquellos resistentes se recurre a tratamiento quirúrgico.

Caso clínico: Mujer de 48 años con dolor en talón derecho con sensación de quemazón. Había realizado tratamiento conservador e intervencionista con infiltraciones con corticoides en fascia plantar con escasa mejoría.

Ante dicha sintomatología y exploración, se decide pedir una RMN de pie derecho donde se informa como presencia de atrofia grasa en abductor del 5º dedo pie derecho, siendo diagnosticada de Neuropatía de Baxter. Se realiza tratamiento dirigido intervencionista para hidrodiseccionar el Nervio de Baxter con corticoides y anestésico, produciéndose una mejoría importante.

Conclusión: La anamnesis y la exploración física es fundamental para hacer un buen diagnóstico diferencial y sospechar este síndrome compresivo, y poder realizar un tratamiento adecuado.

PALABRAS CLAVE: Neuropatía de Baxter, compresión, dolor pie, diagnóstico diferencial.

ABSTRACT

Introduction: Baxter’s neuropathy is the entrapment of the branch of the lateral plantar nerve with a high incidence. It can occur for various reasons, most of them mechanical due to compression. The characteristic symptom is pain in the heel, in the proximal area of ​​the plantar fascia, medial to the calcaneal tuberosity. If symptoms persist, they cause atrophy of the abductor muscle of the fifth finger. Resonance and ultrasound can objectify these findings. Treatment is conservative in most cases, but in those that are resistant, surgical treatment is resorted to.

48-year-old woman with pain in the right heel with a burning sensation. She had undergone conservative and interventional treatment with corticosteroid infiltrations in the plantar fascia with slight improvement. With these symptoms and examination, it was decided to request an MRI of the right foot where the presence of fatty atrophy in the abductor of the 5th right foot was reported, being diagnosed with Baxter’s Neuropathy. Directed interventional treatment is performed to hydrodissect the Baxter’s Nerve with corticosteroids and anesthetic, producing a significant improvement.

Conclusion: Anamnesis and physical examination are essential to make a good differential diagnosis and suspect this compressive syndrome, to provide adequate treatment.

KEYWORDS: Baxter Neuropathy, compression, foot pain, differential diagnosis.

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

Los autores de este manuscrito declaran que:

  • Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
  • La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
  • El manuscrito es original y no contiene plagio.
  • El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
  • Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
  • Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

La neuropatía de Baxter tiene una incidencia alta, en torno al 20% de la población, según las publicaciones de varios autores (1). Una de las causas de este dolor podría ser el atrapamiento de la rama del nervio plantar lateral, también llamado Nervio de Baxter (2). Se podría decir que la neuropatía de Baxter podría ser la causa más común de síndrome de dolor crónico en el talón de origen neurológico (3).

Etiología.

Se produce por un atrapamiento de la primera rama del nervio plantar lateral, que en la mayoría de los casos sucede por un atrapamiento en el aumento de la pronación de la articulación subtalar (4,5). Existen otros factores predisponentes como traumatismos o microtraumatismos directos por entrenamiento o sobreefuerzo que llevan a la compresión nerviosa del nervio tibial posterior y de sus ramas, muy frecuente en deportistas (6), factores extrínsecos como son la utilización de un calzado inadecuado, estrecho o apretado (7), o factores intrínsecos como la inflamación de la fascia o hipertrofia del músculo abductor del hallux (8).

Clínica

Los pacientes cursan con dolor en el talón, en la zona proximal de la fascia plantar, medial a la tuberosidad del calcáneo. Suele ser agudo, punzante y da sensación de quemazón con posibilidad de irradiarse hacia la zona medial del calcáneo (6). La palpación de la zona medial del retropié da sensibilidad/molestia, entre la fascia profunda del abductor del hallux y la cabeza medial del cuadrado plantar, considerándose un signo patognomónico (7). En los casos en los que la patología persiste en el tiempo, es frecuente observar atrofia del músculo abductor del quinto dedo (9).

Exploración.

Las talalgias presentan una exploración física complicada, ya que en muchos casos se puede confundir con una fascitis plantar. Para diferenciarlo de compresión del nervio de Baxter, la reproducción de hormigueo o sensación de entumecimiento a la palpación en el trayecto la primera rama del nervio plantar lateral, es un claro indicio de neuropatía a ese nivel (10), siendo considerado un signo patognomónico (11).

El signo de Tinel se utiliza en el diagnóstico de neuropatías de extremidades, pero Baxter solo reportó en 1992 que un 17% de sus pacientes habían dado positivo en dicha prueba (12, 6). La imposibilidad para abducir el quinto dedo del pie es uno de los signos mas evidentes, ya que se produce una denervación del musculo abductor del quinto dedo en estadios más avanzados (9).

Diagnóstico

El diagnóstico del atrapamiento del nervio Baxter se realiza sobre todo por la anamnesis y la exploración física. En cuanto a las pruebas complementarias, en la resonancia magnética se puede observar una atrofia del músculo abductor del quinto dedo, que se produce por atrapamiento del nervio plantar lateral (4). Según la cantidad de grasa que haya en el músculo por la denervación, se clasifica dicha atrofia muscular en 4 grados (13):

– Grado 0: ausencia de grasa intramuscular en músculo abductor quinto dedo.

– Grado 1: presencia de grasa intramuscular en músculo abductor quinto dedo pero en menor proporción respecto con fibras musculares.

– Grado 2: misma proporción de grasa intramuscular que de fibras musculares en músculo abductor quinto dedo

– Grado 3: mayor proporción de grasa intramuscular respecto a fibras musculares

La ecografía podría apreciarse el punto donde queda atrapado el nervio, entre el músculo abductor del hallux y el margen medial del músculo cuadrado plantar, aunque es más difícil de visualizar (14).

Tratamiento

En cuanto al tratamiento, se puede realizar un tratamiento conservador o quirúrgico.

El tratamiento conservador es el de primera elección, basados sobre todo en reposo, recomendando la disminución o cese temporal de la actividad deportiva que puede provocar limitación funcional (6). Los AINES se utilizan para aliviar los síntomas agudos de dolor en el talón, con una duración corta en el tiempo (11). Los soportes plantares pretenden sobre todo evitar la eversión excesiva de la articulación subtalar para evitar el atrapamiento del nervio entre la fascia profunda del músculo abductor del hallux y el margen medial del músculo cuadrado plantar (6). Antes de plantear tratamiento quirúrgico, se pueden emplear para casos más resistentes infiltraciones ecoguiadas con corticoides, hidrodilatación con dextrosa 5%, radiofrecuencia o crioablación (15).

Caso clínico

Mujer de 48 años, sin antecedentes de interés, que acude a consulta por dolor en talón derecho de 1 año de evolución, con sensación ocasionalmente de quemazón. Había realizado tratamiento conservador con fisioterapia basado en ejercicios de flexibilización y potenciación de triceps sural y fascia plantar con electroterapia (Ultrasonidos, T.E.N.S), ondas de choque focales y 2 infiltraciones con 40 mg/ml de trigón-depot y 2 ml de mepivacaína 2% en fascia plantar a nivel de inserción de calcáneo en consulta de traumatología con escasa mejoría. También era portadora de ortesis plantares a medida con arco interno con lo que apenas notaba cambios. Había sido tratada con analgesia oral con antiinflamatorios (naproxeno 550 mg 1 cada 12 horas) y analgésicos (paracetamol y metamizol) sin respuesta. Se le había realizado una ecografía de pie donde se objetivaba engrosamiento de la fascia plantar de 6 mm, sin otros hallazgos de interés.

Tras ser valorada en consulta de rehabilitación se realiza una anamnesis y exploración minuciosa y se objetiva dolor a la palpación en zona medial del calcáneo, Tinel negativo y dificultad para la abducción del 5º dedo del pie derecho. Ante dicha sintomatología y exploración, se decide pedir una RMN de pie derecho donde se informa como presencia de grasa intramuscular en abductor del 5º dedo pie derecho grado 2 en base a escala de Retch. Aumento de grosor de la fascia plantar 6 mm.

Se propone tratamiento intervencionista a la paciente con infiltración ecoguiada con 40 mg/ml de trigón-depot y 3 ml de mepivacaina 2% entre el aductor del primer dedo y el cuadrado plantar para realizar una hidrodisección, que es por donde discurre el nervio de Baxter y su compresión, rama del nervio plantar lateral. Se revisa al mes de la infiltración y la paciente había pasado de un EVA de 7 preinfiltración a un EVA de 4 postinfiltración, por lo que se confirma el diagnóstico de neuropatía de Baxter por atrapamiento.

Discusión

La neuropatía de Baxter, que se produce por un atrapamiento de la primera rama del nervio plantar lateral, constituye uno de los motivos de dolor crónico en el talón. En 1984 Baxter & Thigpen describieron que se produce por atrapamiento del nervio entre el músculo abductor del hallux y el músculo cuadrado plantar, o por el paso delante de la tuberosidad medial del calcáneo, donde se inserta la fascia plantar que cuando está inflamada predispone para la compresión de dicho nervio. Rondhuis & Huson (1986) afirmaron que el atrapamiento del nervio se producía entre la fascia profunda del músculo abductor del hallux y el margen medial de la cabeza medial del músculo cuadrado plantar, y más tarde autores como Goecker & Banks o Chimutengwende-Gordon et al han corroborado su hipótesis (9,10). La mayor parte de las veces se produce por una hiperpronación de la articulación subtalar (16), provocando dolor punzante en el talón a nivel medial, que se irradia hacia el maléolo medial con posibilidad de padecer parestesias. En 1992 Baxter & Pfeffer afirmaron que el signo patognomónico es la reproducción de dolor con la palpación del recorrido de la rama nerviosa afectada en el punto que queda comprimida, que inerva el músculo abductor del quinto dedo, proporcionándole fibras motoras e inervando al mismo tiempo la zona medial de periostio del calcáneo, tratándose de un nervio mixto tal y como describieron Przylucky & Jones (16).

El diagnóstico se realiza mediante datos clínicos, según concluye Baxter, pero bien es cierto que el origen de la talalgia es complicado de distinguir, ya que el abanico de patologías que ocasionan dolor en el talón es amplio (17), y en la neuropatía de Baxter existe la posibilidad que esté asociado a otra patología, fascitis plantar, espolón calcáneo, o tendinitis del tibial posterior (4). Hay síntomas y signos que nos pueden hacer sospechar de esta talalgia de origen neural, como una sensación de dolor o sensibilidad a la palpación del recorrido del nervio, sobre todo a su paso entre el abductor del hallux y el cuadrado plantar, siendo su presencia fundamental para diagnosticar de atrapamiento de la primera rama del nervio plantar lateral (12). Suele asociarse a parestesias o dolor irradiado hacia la parte medial del calcáneo (10).

En cuanto a las pruebas o maniobras que permiten confirmar el origen neurológico del dolor en el talón están el signo de Tinel, que Baxter & Pfeffer (10, 12), o Fredericson et al (6) describen como una forma de diagnóstico, pero no ha demostrado ser del todo efectiva en el caso de la neuropatía de Baxter, siendo más esclarecedor para el diagnóstico del síndrome del túnel tarsiano (18,19). La maniobra de Phalen puede ser útil para diagnosticar la compresión de esta rama encargada de inervar al abductor del quinto dedo, pero su eficacia no tiene evidencia científica suficiente (19, 10). A pesar de insistir en que el diagnóstico se realiza en base a la anamnesis y la exploración, se realizan pruebas complementarias como la RMN o la ecografía, así como el electromiograma, que no es altamente fiable debido a la alta tasa de falsos negativos que presenta. Baxter & Pfeffer (12), Hossain & Makwana (11), Retch et al (13), Chundru et al. (4) o Chimutengwende-Gordon et al. (9) están a favor de utilizar la RMN para su diagnóstico al poder observar una posible atrofia del músculo abductor del quinto dedo. Asímismo, Hossain & Makwana (11) y Presley et al. (14), son partidarios del uso de la ecografía, aunque hay pocos estudios sobre ello, refieren que es un método dinámico, válido y económico con respecto al resto. La electromiografía, aunque fue la primera en utilizarse, cada vez es menor su uso y hay un pensamiento generalizado sobre su baja eficiencia por los elevados porcentajes de falsos negativos (12,20).

En lo que respecta al tratamiento, hay un acuerdo generalizado en que la primera opción para aliviar la sintomatología que produce esta neuralgia son las medidas conservadoras, tales como tratamientos ortésicos a medida para repartir las cargas de la pisada, infiltraciones con corticoesteroides (12) o la radiofrecuencia (21, 22), la administración de antiinflamatorios o aplicación de hielo, entre otras (11). Los autores que han valorado la vía quirúrgica afirman que estos tratamientos tienen un alto porcentaje de éxito, por lo que en muchos casos se evita la cirugía (12, 6, 9). Como última medida y cuando los tratamientos conservadores han sido fallidos, se encuentra el tratamiento quirúrgico, que descomprime la primera rama del nervio plantar lateral con buenos resultados por la satisfacción del paciente sin que haya investigaciones que desaconsejen llevarlo a cabo dado el momento (10, 6).

Conclusiones.

  1. a) La neuropatía de Baxter tiene una alta incidencia (15-20%) y esta considerada como la principal causa de dolor crónico en el talón.
  2. b) Se puede infradiagnosticar debido a la presencia de patología asociada con sintomatología similar, pero la persistencia de dolor en el tiempo en la zona afectada es lo que induce a pensar en su etiología.
  3. d) El diagnóstico con el empleo de pruebas complementarias como la Resonancia Magnética o ecografía ha ido teniendo mas peso en los últimos años y son útiles para ello.
  4. e) El tratamiento de elección es conservador, pero en casos resistentes a las medidas conservadoras se opta por la cirugía.

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