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Vasculitis granulomatosa de Churg-Strauss

Vasculitis granulomatosa de Churg-Strauss

Autor principal: Jorge Sánchez Melús

Vol. XIX; nº 17; 755

Churg-Strauss granulomatous vasculitis

Fecha de recepción: 22/07/2024

Fecha de aceptación: 05/09/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 755

Autores:

Jorge Sánchez Melús 1

Ana Gómez Martínez 2

Valeria Estefanía Delgado Pinos 2

Beatriz Domínguez Lagranja 3

  1. Médico Urgencias Hospitalarias. Hospital Ernest Lluch Martín, Calatayud (Zaragoza)
  2. Facultativa Especialista en Área Servicio de Hematología. Hospital Ernest Lluch
  3. Facultativa Especialista en Área Radiodiagnóstico. Hospital Ernest Lluch Martín, Calatayud (Zaragoza)

Centro de Trabajo actual: Hospital Ernest Lluch Martín (Calatayud, Zaragoza, España)

Resumen: El síndrome de Churg-Strauss es una vasculitis que afecta a vasos de pequeño y mediano calibre, identificándose clínicamente por afectación del aparato respiratorio, asma y eosinofilia periférica e histológicamente por la presencia de granulomas y la infiltración tisular de eosinófilos.

Palabras clave: Neumología

Abstract: Churg-Strauss syndrome is a vasculitis that affects small and medium caliber vessels, identified clinically by involvement of the respiratory system, asthma and peripheral eosinophilia and histologically by the presence of granulomas and tissue infiltration of eosinophils.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

CASO CLÍNICO

Se trata de un hombre de 50 años que no presenta alergias medicamentosas (al menos conocidas hasta la fecha), totalmente independiente para las actividades básicas e intrumentales de la vida diaria, con antecedentes de hipertensión arterial (controlada adecuadamente mediante tratamiento farmacológico – Inhibidor de Enzima Conversora de Angiotensina junto con dosis bajas de hidroclorotiazida), asma bronquial (en tratamiento con tercer escalón del tratamiento asmático, con dos exacerbaciones en el último año que no requirieron ingreso) y poliposis nasal (que ha precisado ya dos intervenciones quirúrgicas, parece que con buena evolución y en seguimiento en consultas de Otorrinolaringología). Es exfumador desde hace 18 años (con un índice de paquetes-año de 18), consiguiéndose deshabituar mediante tratamiento farmacológico. Vive en domicilio con hermana, sin exposición en el ámbito laboral a ningún contaminante (trabaja en una oficina) y no ha realizado viajes recientes ni tampoco contacto con animales de compañía.

Este paciente se encuentra en seguimiento por Otorrinolaringología por presentar un cuadro respiratorio (que impresionaba de rinitis) de mala evolución, pero durante una de estas consultas describe empeoramiento progresivo del estado general asociado a fiebre, tiritona y a una tumoración en el suelo de la boca por la que su médico de Atención Primaria parece que ya había instaurado tratamiento antibiótico empírico (aunque parece que sin una correcta evolución, según asegura) junto con corticoides vía oral. Es por ello que desde consultas se decide derivación a Urgencias. El paciente se encuentra estable hemodinámicamente (Tensión Arterial 134/78 mmHg, Frecuencia cardíaca a 94 latidos por minuto) y con febrícula a su llegada (temperatura axilar 37,5 ºC) con una saturación de oxígeno basal del 94%. Tras una primera exploración, efectivamente se sospecha una colección fluctuante en el suelo de la boca que hace sospechar de absceso como primera probabilidad diagnóstica, extrayéndose analítica sanguínea y canalizando vía venosa periférica para administración de tratamiento. Los resultados de la analítica sanguínea son los siguientes:

  • Bioquímica: glucosa 101 mg/dL, urea 35 mg/dL, Creatinina 1.1 mg/dL, Sodio 138 mmol/L, Potasio 4.4mmol/L, Cloro 97 mmol/L, Proteína C Reactiva 96.4mg/L, Procalcitonina 0.12 ug/L.
  • Hemograma: Hb 14.9 g/dL; leucocitos 16240 (con 14760 neutrófilos), plaquetas 369000.
  • Coagulación: INR 1.04, TP 10 segundos, TTPA 30 segundos.

Como parte de un preoperatorio, se realiza radiografía de tórax (imagen 1) encontrando condensaciones pulmonares de distribución parcheada por ambos pulmones, sin derrame pleural y con adenopatías mediastínicas (estas imágenes no eran visibles cuando comparamos esta radiografía con radiografías previas. Se solicita valoración por radiología y se informa como neumonía bilateral. Existiendo esta sospecha, se decide (previa valoración del caso por Radiodiagnóstico y aconsejados por dichos especialistas) realización de Tomografía Axial Computarizada de región cervical y torácica, con los resultados siguientes (imagen 2):

-TC Cuello con contraste yodado endovenoso: Pobre definición de zona inferior de músculos linguales, con la aparición de una «masa» el suelo de la boca, que protruye hacia abajo, hasta la zona infrahioideo y ligeramente hipodensa, que mide 56 mm de diámetro trasverso, por 50 mm de diámetro AP, por 30 mm de diámetro cefalocaudal. Aumento de tamaño de glándula submaxilar izquierda, que presenta una peor definición de sus bordes. Adenopatías captantes de contraste, situadas submaxilares, submentonianas y en espacios yugulocarotídeos. Engrosamiento mucoso en senos frontales, celdas etmoidales, senos maxilares. Glándulas parótidas, cavum sin hallazgos.

-TAC de tórax: Adenopatías mediastínicas, espacios 4R y 4L, ventana aortopulmonar, prevasculares, subcarinales e hiliares. Existen varias condensaciones pulmonares de distribución parcheada por ambos pulmones.

Con estos hallazgos, se decide el ingreso del paciente en Otorrinolaringología junto con la colaboración de Neumología. En la primera área, el paciente evoluciona adecuadamente mediante la administración de tratamiento antibiótico endovenoso junto con corticoides (a dosis de miligramo/kilogramo de peso). Desde la esfera respiratoria, el paciente negaba en todo momento esputos purulentos, aunque sí que ocasionalmente presentaba accesos de tos seca, sin episodios de exacerbación asmática recientes (ni consultados en Atención Primaria en el último año) y, por tanto, sin encontrar un claro desencadenante. Destacaba el excelente estado general sin necesidad siquiera de aporte de oxigenoterapia (algo que era llamativo con la gran afectación bilateral parenquimatosa – disociación clínico radiológica).

En Urgencias, se nos pasó por alto un dato analítico que posteriormente sí llamó la atención a un especialista de Medicina Interna durante su estancia hospitalaria: una marcada eosinofilia en sangre periférica (4000 eosinófilos pese al tratamiento corticoideo vía oral e intramuscular que pautó Atención Primaria en ocasiones previas donde el paciente se había sacado analíticas días después de la administración de este tratamiento). Se realiza un análisis retrospectivo de sus analíticas, comprobando ya desde hace más de 5 años, eosinofilia en sangre periférica mayor de 1000. Se comprueba que, en esas dos intervenciones quirúrgicas de polipectomías, ya el Anatomo-patólogo describía en esas piezas “eosinofilia masiva”.

Analíticamente, se comprueba tras 72 horas de iniciar tratamiento con glucocorticoides endovenosos, la mejoría de esta eosinofilia (eosinófilos 100 en sangre periférica). Se realiza ya durante el ingreso el estudio de autoinmunidad:

  • Celular: sin alteraciones
  • Humoral: IgE 355 UI/mL; Complemento Factor C3 161 mg/dL; Factor B 74.2 mg/dL.
  • Tras 24h con glucocorticoides (endovenosos): Factor Reumatoide, p-ANCA y C-ANCA negativos.

Y finalmente, se realiza broncoscopia:

  • Vías aéreas Superiores sin lesiones macroscópicas.
  • CUERDAS VOCALES: Morfología y motilidad conservada.
  • TRÁQUEA: Permeable.
  • CARINA TRAQUEAL O PRINCIPAL: Afilada.
  • ÁRBOL BRONQUIAL DERECHO E IZQUIERDO Secreciones escasas seromucosas. Ausencia de sangrado activo y de restos hemáticos. Mucosa de aspecto y coloración normal. Orificios permeables. Ausencia de lesiones endoluminales hasta los límites accesibles al endoscopio.
    Se realiza Lavado Bronquio-alveolar con 150 ml de SF templado en segmentario anterior de LSI, recuperando 37 ml. Recuento: 69% eosinófilos.

Llegados a este punto, se diagnostica al paciente de vasculitis granulomatosa de Churg-Strauss, iniciándose tratamiento con Azatioprina y realizando una pauta descendente de corticoides de forma progresiva. Se remite al paciente a Medicina Preventiva para completar calendario vacunacional (de acuerdo con guías clínicas y recomendaciones dada inmunosupresión farmacológica). El paciente sigue controles en consultas de Neumología, con una evolución adecuada y sin incidencias.

DISCUSIÓN

El síndrome de Churg-Strauss, conocido también como Granulomatosis alérgica, es una vasculitis necrotizante sistémica que afecta a vasos de pequeño calibre (y, en menor medida, de calibre mediano). En su descripción original, los autores describían las tres lesiones típicas: infiltración tisular de eosinófilos, formación de granulomas y vasculitis necrotizante de pequeño y mediano vaso. Sin embargo, de los 13 cadáveres que estudiaron inicialmente, solamente 3 de ellos presentaban estas tres lesiones identificativas de enfermedad 1.

Para superar este problema, Lanham et al (1984) proponen una combinación de datos clínicos y patológicos, definiendo la enfermedad como asma, eosinofilia y vasculitis sistémica con afectación de dos o más órganos extrapulmonares 2. Es posteriormente cuando la American College of Rheumatology (1990) define la enfermedad mediante criterios de clasificación, debiendo cumplir 4 de 6 criterios 3:

  1. Historia de asma
  2. Eosinofilia periférica superior al 10% o mayor de 1500 células/mm 3
  3. Mono o polineuropatía atribuible a vasculitis sistémica.
  4. Infiltrados pulmonares radiológicos, migratorios o transitorios, atribuibles a vasculitis sistémica.
  5. Afectación de senos paranasales.
  6. Eosinófilos extravasculares (mediante biopsia).

Como vemos, cualquiera de estos sistemas de clasificación presenta importantes limitaciones más aún en pacientes con formas leves de la enfermedad o en pacientes tratados previamente con corticoides (como nuestro caso) que modifican la expresividad clínica de la enfermedad (existiendo el problema del infradiagnóstico de la enfermedad). Es importante hacer una importante anamnesis, valoración y anotación de cualquier dato tanto clínico como analítico ya que vemos (en apartado superior, por ejemplo, en el valor analítico persistentemente elevado de eosinofilia periférica) que puede ser la clave.

La etiología de este síndrome no es del todo conocida ya que se considera multifactorial. Aunque se desconoce causa exacta, se cree que tanto factores genéticos inmunoalérgicos (por ejemplo, el relacionado con la presencia de HLA-DRB4 4) como anticuerpos anticitoplásmicos (pANCA entre ellos) están involucrados. La infiltración tisular de eosinófilos y la formación de granulomas son parte crucial en su patogenia. El eosinófilo es una célula que interviene en el proceso inflamatorio, capaz de sintetizar mediadores lipídicos (leucotrienos, prostaglandinas), citoquinas proinflamatorias (IL-6) o inmunomoduladoras (IL-4, IL-5). Su activación y liberación de productos de degranulación son los principales responsables de muchas de las manifestaciones de esta enfermedad 5.

En cuanto a la clínica, clásicamente se describe la evolución de la enfermedad a lo largo de tres fases clínica sucesivas: primer estadío con manifestaciones alérgicas (asma, rinitis, pólipos nasales); posteriormente la eosinofilia sanguínea e infiltrados tisulares eosinofílicos y finalmente la vasculitis sistémica con afectación extrapulmonar (sistema nervioso periférico y piel). Además, recientemente, se han identificado dos fenotipos en función la positividad de ANCA 6.

Hay que destacar, dentro de sus manifestaciones clínicas, las alteraciones parenquimatosas que sin duda fueron nuestro punto de guía en este paciente. Los infiltrados pulmonares son muy característicos, describiéndose como parcheados o difusos, migratorios y recidivantes (síndrome de Löffler) y de localización predominantemente periférica 7.

Las alteraciones de laboratorio más llamativas son la elevación de reactantes de fase aguda, la eosinofilia (como hemos comentado), el aumento de la IgE y la presencia de ANCA, la mayoría de las veces presentando un patrón p-ANCA. Su positividad se relaciona con la presencia de afectación renal, alteraciones en el sistema nervioso central y neuropatía periférica.

Se recomienda un diagnóstico diferencial exhaustivo ya que muchas otras enfermedades pueden tener una forma de presentación muy similar. Debe realizarse con otras enfermedades que cursan tanto con infiltrados pulmonares como con eosinofilia, destacando la eosinofilia pulmonar simple (síndrome de Löffler), síndrome hipereosinofílico idiopático, asma bronquial, granulomatosis de Wegener, neumonitis por hipersensibilidad, aspergilosis broncopulmonar, etcétera. En este caso, incluso por la prueba de imagen, deberíamos tener presente la posibilidad de neumonía viral (por ejemplo, COVID-19) o de neumonía por Pneumocystis jirovecii (más probable si el paciente fuera inmunodeprimido – un dato clínico que inicialmente el paciente no presentaba).

Respecto a su tratamiento, reflejado y ejemplificado en nuestro paciente, nos encontramos con un tratamiento de inducción a base de corticoides (inicialmente se pueden administrar vía endovenosa y posteriormente vía oral durante a miligramo/kilogramo durante un mes con pauta descendente progresiva en meses posteriores). Cuando la enfermedad se encuentra en remisión, a poder ser dentro de los seis primeros meses, se puede iniciar un inmunosupresor menos tóxico que la ciclofosfamida, generalmente azatioprina. La dosis inicial puede ser de hasta 2 miligramos/kilogramo/día y se puede mantener hasta completar el año de tratamiento. Es a partir d este momento cuando la azatioprina se disminuye a 1,5 mg/kg/día manteniéndose otros 6 meses más; posteriormente se puede decidir disminuir o incluso suspender 8. Se recomienda realización de hemograma y niveles de transaminasas mensuales durante los tres primeros meses y posteriormente control trimestral. Azatioprina se encuentra entre el fármaco más utilizado como tratamiento de mantenimiento.

Existen más tratamientos, valorables en función de la gravedad del caso, pero no es el fin de este trabajo. El paciente continúa en seguimiento por Neumología, con seguimientos semestrales, siguiendo las pautas de vacunación que recomienda Medicina Preventiva y sin incidencias ni nuevos ingresos hospitalarios.

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

  1. Churg J, Strauss L. Allergic granulomatosis, allergic angiitis, and periarteritis nodosa. Am J Pathol. 1951 Mar-Apr; 27(2): 277-301.
  2. Lanham JG, Elkon KB, Pusey CD, Hughes GR.Systemic vasculitis with asthma and eosinophilia: a clinical approach to the Churg-Strauss syndrome. Medicine (Baltimore). 1984; 63(2):65-81.
  3. Masi AT, Hunder GG, Lie JT, Michel BA, Bloch DA, Arend WP, Calabrese LH, Edworthy SM, Fauci AS, Leavitt RY, et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis). Arthritis Rheum. 1990;33: 1094-1100.
  4. Vaglio A, Martorana D, Maggiore U et al. HLA-DRB4 as a genetic risk factor for Churg-Strauss syndrome. Arthritis Rheum. 2007; 56: 3159-66.
  5. Matsuyama W, Mitsuyama H, Ono M et al. Discoidin domain receptor 1 contributes to eosinophil survival in an NF- B-dependent manner in Churg-Strauss síndrome. Blood 2007; 109: 22-30.
  6. Sablé-Fourtassou R, Cohen P, Mahr A, Pagnoux C, Mouthon L, Jayne D, Blockmans D, Cordier JF, Delaval P, Puechal X, Lauque D, Viallard JF, Zoulim A, Guillevin L; French Vasculitis Study Group. Antineutrophil cytoplasmic antibodies and the Churg-Strauss syndrome. Ann Intern Med. 2005; 143(9):632-8.
  7. Choi YH, Im JG, Han BK, et al. Thoracic manifestation of Churg-Strauss syndrome. Radiologic and clinical findings. Chest 2000; 117: 117-124.
  8. Jayne D, Rasmussen N, Andrassay K, et al. A randomized trial of maintenance therapy for vasculitis associated with antineutrophil cytoplasmic autoantibodies. N Eng J Med 2003; 349: 36-44.