Tratamiento de la Espasticidad con Baclofeno Intratecal: Análisis de un Caso Clínico y Revisión de la Literatura
Autora principal: Ignacia Beatriz López de Arechaga Marín
Vol. XIX; nº 17; 756
Treatment of Spasticity with Intrathecal Baclofen: Analysis of a Clinical Case and Review of the Literature
Fecha de recepción: 18/07/2024
Fecha de aceptación: 05/09/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 756
Autores:
Ignacia Beatriz López de Arechaga Marín, Servicio de Medicina Física y Rehabilitación Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España.
Ana Bonachela Guhmann, Servicio de Medicina Física y Rehabilitación Hospital Universitario Regional de Málaga, Málaga, España.
Elena Castillo Ruiz, Servicio de Medicina Física y Rehabilitación Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España.
Joel Cuesta Gascón, Servicio de Medicina Física y Rehabilitación Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España.
Mercedes Ramírez Ortega, Servicio de Medicina Física y Rehabilitación Hospital Universitario Fundación Jiménez Diaz, Madrid, España.
Ricardo Vázquez Fernández, Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña, España.
Álvaro González Fernández, Servicio de Medicina Física y Rehabilitación Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España.
Ana Marta Riba Torres, Servicio de Medicina Física y Rehabilitación Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
Resumen
El tratamiento de la espasticidad, independiente de su causa, es principalmente sintomático. Las opciones de tratamiento incluyen fisioterapia, medicación oral, inyecciones de toxina botulínica, bombas de baclofeno intratecal (BIT) entre otros. Nos centraremos en este último y uno de sus efectos adversos a propósito de un caso clínico.
Mujer de 43 años con antecedentes de encefalopatía hipóxico-isquémica secundaria a parada cardiorrespiratoria recuperada en contexto de status asmático, con las siguientes secuelas: Tetraparesia espástica ashworth IV y espasmos dolorosos.
Sin mejoría pese a tratamiento rehabilitador intensivo y medicación oral (lioresal y clonazepam) por lo que se indica tratamiento con bomba de baclofeno intratecal 75 mcg.
Inicialmente se controlaba una vez por semana con aumento del 10% de dosis. Tras 2 meses de tratamiento y dosis de 820 mcg el control y aumento de dosis fue bisemanal, tras lo cual presentó un episodio de retención aguda de orina (RAO) coincidiendo con aumento de la dosis de baclofeno, la cual se resolvió al disminuir la dosis a la previa al episodio.
Considerando el efecto secundario se decide espaciar rigurosamente controles a una vez por semana para aumentar la dosis de manera paulatina y evitar un nuevo episodio de RAO, logrando una disminución de los espasmos dolorosos, Ashworth III con una dosis de mantenimiento de 945 mcg.
Con este caso concluimos que el tratamiento con bomba de BIT es efectivo en disminuir la espasticidad y dolor en casos de tetraparesia severa, pero requiere un seguimiento y ajuste riguroso de dosis para prevenir y/o tratar efectos secundarios que pueden ser dosis dependientes.
Palabras clave
Espasticidad, tratamiento espasticidad, bomba de baclofeno intratecal, efectos secundarios.
Abstract
The treatment of spasticity, regardless of its cause, is mainly symptomatic. Treatment options include physical therapy, oral medication, botulinum toxin injections, baclofen intrathecal (BIT) pumps among others. We will focus on the latter and one of its adverse effects regarding a clinical case.
A 43-year-old woman with a history of hypoxic-ischemic encephalopathy secondary to cardiorespiratory arrest recovered in the context of status asthmaticus, with the following sequelae: Ashworth IV spastic tetraparesis and painful spasms.
Without improvement despite intensive rehabilitation treatment and oral medication (lioresal and clonazepam), treatment with an intrathecal baclofen pump 75 mcg was indicated.
Initially, it was monitored once a week with a 10% increase in dose. After 2 months of treatment and a dose of 820 mcg, the control and dose increase was biweekly, after which he presented an episode of acute urinary retention (AUR) coinciding with an increase in the dose of baclofen, which resolved when the dose was reduced. to the one before the episode.
Considering the side effect, it was decided to rigorously space controls once a week to increase the dose gradually and avoid a new episode of RAO, achieving a decrease in painful spasms, Ashworth III with a maintenance dose of 945 mcg.
With this case we conclude that treatment with an ITB pump is effective in reducing spasticity and pain in cases of severe tetraparesis, but requires rigorous monitoring and dose adjustment to prevent and/or treat side effects that may be dose dependent.
Keywords
Spasticity, spasticity treatment, intrathecal baclofen pump, side effects.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La espasticidad es una condición neurológica que se caracteriza por un aumento anormal en el tono muscular debido a la hiperexcitabilidad del reflejo de estiramiento. Esta condición puede resultar en una movilidad reducida y afectar significativamente la calidad de vida de los pacientes. Entre sus etiologías más comunes se incluyen enfermedades del sistema nervioso central como la esclerosis múltiple, parálisis cerebral, lesiones medulares y encefalopatía hipóxico-isquémica.
El manejo de la espasticidad se enfoca principalmente en aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida del paciente, empleando métodos como la fisioterapia, medicación oral (baclofeno y diazepam), inyecciones de toxina botulínica y dispositivos de administración de medicamentos como las bombas de baclofeno intratecal (BIT). Este documento se centra en la terapia con BIT, detallando su mecanismo de acción, beneficios, efectos secundarios y un caso clínico que ilustra un efecto adverso específico.
La terapia intratecal con baclofeno (ITB) se ha desarrollado como un tratamiento eficaz para pacientes con espasticidad severa, especialmente aquellos con espasticidad generalizada o focal que no responden adecuadamente a otras terapias. Desde su primera implantación en 1984, ha sido utilizada para administrar directamente baclofeno en el espacio intratecal alrededor de la médula espinal y el cerebro. Este tratamiento no está exento de riesgos y/o efectos adversos, que debemos conocer y manejar para evitar mayores complicaciones. A lo largo de los años se han desarrollado avances tecnológicos como los catéteres recubiertos, y se ha mejorado la comprensión de las dosis óptimas y los protocolos de manejo.
Baclofeno Intratecal: Mecanismo de Acción y Administración
El baclofeno es un agonista del receptor de ácido γ-aminobutírico (GABA_B), que actúa inhibiendo la actividad de las neuronas motoras en la médula espinal. Su mecanismo de acción incluye:
- Inhibición de la liberación de neurotransmisores excitatorios: Reduce la liberación de glutamato y aspartato, disminuyendo la excitabilidad neuronal.
- Aumento de la inhibición presináptica: Promueve la inhibición de otros neurotransmisores excitatorios.
- Reducción de la actividad de las motoneuronas alfa: Disminuye el tono muscular y los reflejos espásticos.
La administración intratecal de baclofeno se realiza mediante la implantación quirúrgica de una bomba en el abdomen conectada a un catéter que infunde el medicamento directamente en el líquido cefalorraquídeo. Este método permite concentraciones más altas del medicamento en el sitio de acción con dosis menores, minimizando los efectos secundarios sistémicos y permitiendo un control preciso de la dosis basado en la respuesta clínica del paciente.
Dosis y Administración
La dosis de baclofeno intratecal varía según la respuesta del paciente. El tratamiento comienza generalmente con una dosis de prueba (50-100 mcg) para determinar la dosis inicial continua. Posteriormente, la bomba se ajusta incrementando gradualmente la dosis hasta lograr el control adecuado de la espasticidad con mínimos efectos secundarios. Las pautas de dosis incluyen:
- Dosis inicial: Entre 50 mcg y 100 mcg.
- Ajuste de dosis: Incrementos de 10-20% basados en la respuesta clínica.
- Mantenimiento: Las dosis típicas de mantenimiento pueden llegar a varios cientos de microgramos al día.
Efectos Adversos
Los efectos adversos del baclofeno intratecal pueden ser locales o sistémicos, y suelen ser dosis-dependientes. Entre los más comunes se encuentran:
- Sedación: Somnolencia y letargo, especialmente al inicio del tratamiento o con aumentos rápidos de la dosis.
- Debilidad muscular: Puede ser generalizada o localizada.
- Mareos y confusión: Comunes con ajustes de dosis.
- Hipotensión: Disminución de la presión arterial.
- Náuseas y vómitos: Problemas gastrointestinales.
- Diarrea y estreñimiento: Alteraciones del tránsito intestinal.
- Cefaleas: Dolores de cabeza.
- Euforia y depresión: Cambios en el estado de ánimo.
- Distonía: Movimientos anormales.
- Alucinaciones: En casos graves.
- Ataxia: Falta de coordinación.
- Disuria y retención urinaria: Dificultad para orinar.
Indicaciones y Contraindicaciones
Indicaciones
La terapia con baclofeno intratecal está indicada en pacientes con espasticidad severa que no responden adecuadamente a los tratamientos orales o cuando estos están contraindicados. Las indicaciones específicas incluyen:
- Espasticidad de origen espinal: Como la asociada a lesiones medulares.
- Espasticidad cerebral: Parálisis cerebral, esclerosis múltiple.
- Espasmos dolorosos: Que interfieren significativamente con la calidad de vida.
- Dificultades funcionales: En la deambulación y autocuidado debido a la espasticidad.
Contraindicaciones
La terapia con BIT no es adecuada para todos los pacientes y tiene contraindicaciones que incluyen:
- Infección activa: Riesgo de complicaciones postoperatorias.
- Hipertonicidad reversible: Donde la espasticidad es manejable con tratamientos menos invasivos.
- Insuficiencia renal o hepática severa: Puede alterar el metabolismo y la excreción del baclofeno.
- Alergia al baclofeno: Hipersensibilidad conocida al medicamento.
- Problemas psiquiátricos no controlados: Riesgo de exacerbación con baclofeno.
- Inestabilidad hemodinámica: Hipotensión severa o incontrolable.
Implementación de la Terapia y Monitoreo
La implantación de la bomba de baclofeno intratecal requiere una evaluación detallada, selección cuidadosa de los pacientes y un procedimiento quirúrgico para colocar el dispositivo en el abdomen y el catéter en el espacio intratecal. Tras la implantación, se necesita un monitoreo continuo para ajustar la dosis y manejar cualquier efecto adverso. La colaboración interdisciplinaria es esencial para optimizar los resultados del tratamiento.
Revisión de la Literatura
Buizer et al. (2019) llevaron a cabo una revisión sistemática sobre el uso continuo de baclofeno intratecal en niños, analizando su efectividad y efectos secundarios. La revisión encontró que la terapia con BIT puede reducir significativamente la espasticidad y mejorar la funcionalidad en los niños con condiciones como parálisis cerebral. Sin embargo, también se destacaron varios efectos secundarios, incluyendo sedación, debilidad y complicaciones más severas como la retención urinaria, que deben ser manejados con un monitoreo riguroso y ajustes precisos de la dosis.
Benedicič et al. (2023) realizaron un estudio retrospectivo en Eslovenia sobre 20 años de terapia con baclofeno intratecal, enfocándose en las complicaciones asociadas. Encontraron que el 27% de los 138 pacientes estudiados experimentaron complicaciones, con una tasa total de 0.203 por cada 1000 días o 0.074 por año de bomba. Las complicaciones más frecuentes fueron las relacionadas con el catéter (0.083 por cada 1000 días), seguidas de las relacionadas con la piel (0.063 por cada 1000 días) y las de la bomba (0.026 por cada 1000 días). La introducción del catéter Ascenda en 2013 redujo significativamente las complicaciones relacionadas con el catéter. Además, encontraron una correlación estadísticamente significativa entre dosis más altas de baclofeno (mediana de 400 µg/24h) y una mayor incidencia de complicaciones en comparación con dosis más bajas (mediana de 300 µg/24h). Estos hallazgos destacan la importancia de la tecnología avanzada en la mejora de los resultados del tratamiento con ITB, aunque la tasa global de complicaciones fue ligeramente mayor que en otros estudios, probablemente debido al largo período de seguimiento.
Caso Clínico
Se presenta el caso de una mujer de 43 años con antecedentes de encefalopatía hipóxico-isquémica secundaria a una parada cardiorrespiratoria en contexto de status asmático. La paciente presenta tetraparesia espástica severa (Ashworth IV) y espasmos dolorosos, que impiden la sedestación y la realización de actividades básicas de la vida diaria.
En la exploración física, se observó tetraparesia, espasticidad severa, equinos irreductibles y espasmos dolorosos. El tratamiento inicial incluyó fisioterapia intensiva y medicación oral antiespástica (lioresal y clonazepam), sin una mejora significativa, por lo que se consideró la instalación de una bomba de baclofeno intratecal.
Se realizaron dos pruebas iniciales con bolos de baclofeno intratecal (50 mcg y 75 mcg), observándose una leve mejoría con la dosis mayor. Se decidió proceder a la implantación de la bomba con una dosis inicial de 75 mcg, aumentando la dosis semanalmente en un 10%. Tras dos meses, la dosis llegó a 820 mcg, mejorando significativamente la espasticidad (Ashworth III en extremidades superiores y II en inferiores) y permitiendo la sedestación.
Dada la buena evolución, se decidió aumentar la dosis bisemanalmente. Sin embargo, con una dosis de 886 mcg, la paciente presentó un episodio de retención aguda de orina (RAO), requiriendo la colocación de una sonda vesical y la reducción de la dosis a 820 mcg. Tras dos semanas, se retiró la sonda sin recurrencia de RAO. Se implementó un control riguroso, aumentando la dosis de manera paulatina, alcanzando 945 mcg y logrando una reducción adicional de los espasmos dolorosos y la espasticidad (Ashworth III global), mejorando la capacidad de sedestación.
Discusión respecto al caso clinico
El tratamiento con baclofeno intratecal es efectivo para reducir la espasticidad y mejorar la calidad de vida en pacientes con tetraparesia severa. Sin embargo, este caso destaca la necesidad de un monitoreo y ajuste cuidadoso de la dosis para prevenir y manejar efectos secundarios dosis-dependientes como la RAO. La revisión de Buizer et al. (2019) apoya estos hallazgos, subrayando la efectividad del BIT en la reducción de la espasticidad y la necesidad de manejar adecuadamente los efectos secundarios. La retención aguda de orina es un efecto adverso conocido del baclofeno intratecal, que puede ser manejado con la reducción de la dosis y el uso de dispositivos temporales como la sonda vesical.
Este caso subraya la importancia de un enfoque personalizado y dinámico en el manejo de la espasticidad severa, ajustando las intervenciones terapéuticas en respuesta a la evolución clínica del paciente.
Conclusión
El tratamiento con bomba de baclofeno intratecal puede ofrecer mejoras significativas en la calidad de vida de pacientes con condiciones severas como la tetraparesia espástica. Sin embargo, la aparición de efectos secundarios como la retención aguda de orina destaca la necesidad de un seguimiento continuo y un ajuste riguroso de las dosis. Este caso clínico y la revisión de la literatura actual ilustran no solo la efectividad del tratamiento, sino también los desafíos y consideraciones importantes en su manejo. La colaboración interdisciplinaria entre neurólogos, fisioterapeutas y otros profesionales de la salud es esencial para optimizar los resultados y minimizar los riesgos en el tratamiento de la espasticidad con baclofeno intratecal.
En resumen, la terapia con BIT se presenta como una opción viable y efectiva para pacientes con espasticidad severa, aunque no exenta de riesgos que requieren un manejo cuidadoso y personalizado. La evidencia disponible, incluyendo estudios a largo plazo como el de Benedicič et al. (2023), refuerza la necesidad de un enfoque multidisciplinario para maximizar los beneficios y minimizar las complicaciones en el tratamiento de la espasticidad.
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