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Tromboembolismo pulmonar agudo, evaluación radiológica

Tromboembolismo pulmonar agudo, evaluación radiológica

Autora principal: Beatriz Domínguez Lagranja

Vol. XIX; nº 17; 757

Acute pulmonary thromboembolism, radiological evaluation

Fecha de recepción: 22/07/2024

Fecha de aceptación: 05/09/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 17 Primera quincena de Septiembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 17; 757

Autores:

  1. Beatriz Domínguez Lagranja. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Ernest Lluch.
  2. Ana Gómez Martínez. Servicio de Hematología. Hospital Ernest Lluch
  3. Valeria Estefanía Delgado Pinos. Servicio de Hematología. Hospital Ernest Lluch
  4. Jorge Sánchez Melús. Servicio de Urgencias. Hospital Ernest Lluch.

Centro de Trabajo: Hospital Ernest Lluch. A-2, s/n. Calatayud. CP: 50299. Zaragoza

RESUMEN: El TEP (tromboembolismo pulmonar) forma parte de la enfermedad sistémica tromboembólica venosa, considerándose su forma de expresión más potencialmente grave y mortal. Se utilizan diferentes escalas para valoración de la probabilidad clínica de TEP, diferenciando los pacientes con baja/intermedia probabilidad a los que junto el resultado del dímero D, se realizará o no angio-TC pulmonar, de aquellos con alta probabilidad a los que se realizará angio-TC pulmona. Ésta es la prueba con mayor sensibilidad y especificidad valorar la presencia/ausencia de defectos de repleción en circulación arterial pulmonar, su extensión y otros posibles diagnósticos. Conocer los hallazgos más relevantes en la imagen de angio-TC pulmonar es fundamental para evitar su infradiagnóstico y conseguir un tratamiento precoz que disminuya la morbimortalidad. En caso de inestabilidad hemodinámica se recomienda ecocardiografía para valorar disfunción ventricular derecha, con mayor mortalidad asociada.

Palabras clave: pulmonar, trombo, tromboembolismo, agudo, defecto de repleción

ABSTRACT: PE (pulmonary thromboembolism) is part of the systemic venous thromboembolic disease, considered its most potentially serious and fatal form of expression. Different scales are used to assess the clinical probability of PE, differentiating patients with a low/intermediate probability who, together with the D-dimer result, will undergo pulmonary CT angiography or not, from those with a high probability who will undergo it. pulmonary CT angiography. This is the test with the greatest sensitivity and specificity to assess the presence/absence of filling defects in the pulmonary arterial circulation, their extension and other possible diagnoses. Knowing the most relevant findings in the pulmonary CT angiography image is essential to avoid underdiagnosis and achieve early treatment that reduces morbidity and mortality. In case of hemodynamic instability, echocardiography is recommended to assess right ventricular dysfunction, with higher associated mortality.

Keywords: pulmonary, thrombus, thromboembolism, acute, filling defect

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes

REVISIÓN DEL TEMA

El tromboembolismo pulmonar, o conocido por sus siglas TEP, se considera parte de la enfermedad sistémica tromboembólica venosa, siendo su manifestación más grave, potencialmente mortal, por lo que su diagnóstico y tratamiento precoces son fundamentales.

Se han descrito diferentes factores de riesgo relacionados con el TEP que producen estasis sanguínea con lesión endotelial, entre ellos destacan: estados de hipercoagulabilidad, estados de inmovilización postquirúrgica, en relación con fracturas de miembro inferior, antecedentes de trombosis venosa profunda o infarto de miocardio, fibrilación auricular, diferentes tipos de cáncer, el embarazo y el uso de anticonceptivos con estrógenos o viajes largos recientes.

En ocasiones puede pasar desapercibido por escasos síntomas manifestados. En otras ocasiones, puede presentarse la clínica típica de disnea, dolor torácico, hemoptisis y síncope. Pueden asociarse otras manifestaciones electrocardiográficas, como ondas T negativas en derivaciones precordiales derechas o bloqueos completos de rama derecha, o manifestaciones como hipocapnia-hipoxemia. Es habitual el uso de escalas de predicción clínica como la de Wells o Ginebra para la aproximación diagnóstica.

El dímero D se utiliza habitualmente en el algoritmo de sospeche clínica para el diagnóstico del TEP. Se describe como un producto de degradación de la fibrina y, por tanto, suele estar elevado en todas las situaciones de trombosis aguda. Si bien, el dímero D, debe usarse con precaución por su baja especificidad, ya que, se presenta elevada en situaciones de reposo postquirúrgico, pacientes oncológicos, embarazo, entre otras circunstancias que pueden elevarlo. Se recomienda por sus características en pacientes en los que la probabilidad por sospecha clínica de TEP sea baja o intermedia, de forma, que un dímero D negativo en esos pacientes con probabilidad clínica baja/intermedia excluirá el diagnóstico.

En casos de alta sospecha de TEP, no se recomienda sistemáticamente el dímero D, sino la realización de pruebas diagnósticas en función de la estabilidad hemodinámica del paciente. Si existe estabilidad y alta sospecha puede realizarse un angio-TC de arterias pulmonares, pero en caso de inestabilidad grave se recomienda la ecocardiografía urgente para valorar disfunción del ventrículo derecho y la existencia o no de trombo ventricular asociado.

Existen diferentes pruebas de imagen diagnóstica en la aproximación de la sospecha de TEP.

  • La radiografía simple de tórax se sigue incluyendo para descartar otras etiologías del cuadro clínico. En cuanto al diagnóstico de TEP los hallazgos son inespecíficos. Los signos clásicos descritos son la joroba de Hampton, el signo de Westermark y el signo de Flesichner.
  • La gammagrafía ventilación-perfusión se indica cuando existe contraindicación absoluta para la realización del angio-TC, generalmente en casos con insuficiencia renal grave que impide la administración de contraste yodado o en casos con alergia conocida al contraste yodado, para valorar TEP crónica en contexto de hipertensión pulmonar tromboembólica, y en ocasiones en el embarazo.
  • La ecografía Doppler venosa de miembros inferiores es de elección en el estudio de la TVP, y en el caso del TEP, es un complemento para su diagnóstico en casos concretos como el embarazo.
  • La ecocardiografía no es útil para valorar el TEP, pero es importante en casos de inestabilidad hemodinámica para la valoración de la disfunción del ventrículo derecho consecuencia de un TEP agudo, puesto que implica peor pronóstico.
  • La angiografía pulmonar invasiva ha sido relegada en nuestros días al tratamiento de ciertos casos TEP masivo, sustituida por el angio-TC pulmonar.
  • La angio-TC de arterias pulmonares se considera la prueba de elección por su alta sensibilidad y especificidad, permitiendo en casos de resultado negativo descartar TEP en pacientes con probabilidad baja e intermedia. Así pues, el angio-TC tiene especial importancia en casos en los que la probabilidad clínica es alta y aquellos en los que el dímero D es positivo con probabilidad clínica baja e intermedia.

Es una prueba ampliamente disponible en los servicios de urgencias, no invasiva, que permite la valoración de todas las estructuras torácicas, incluyendo el parénquima pulmonar, por lo que, además, permite valorar diagnósticos alternativos no sospechados. Sus principales limitaciones son el uso de radiación y el uso de contrastes yodados. La adquisición helicoidal del angio-TC suele realizarse caudocraneal tras la administración de contraste yodado no iónico con alto flujo, generalmente, mediante la técnica del bolus-tracking (con ROI en tronco de arteria pulmonar), aunque también puede realizarse mediante bolus-timing, intentando realizarse en espiración para evitar maniobras de Valsalva que artefacten la adquisición y su posterior valoración.

El hallazgo más importante en el estudio es el defecto de repleción intraluminal en las arterias pulmonares y/o sus ramas.

Se debe prestar atención a: la localización del defecto (arterias principales, lobares, segmentarias), la situación del defecto en el interior del vaso, diferenciando entre central y periférico con ángulo agudo respecto la pared del vaso, la oclusión completa o parcial del vaso o vasos implicaciones, la valoración de la cronología ya que un defecto crónico suele presentar un ángulo obtuso con la pared, con disminución del diámetro del vaso y posibles signos de recanalización.

También se debería observar la existencia de signos de hipertensión arterial pulmonar valorando el diámetro de la arteria pulmonar principal, considerado normal hasta 30 milímetros. Además, se debe valorar el parénquima pulmonar buscando posibles signos de infarto pulmonar (visualizado como consolidación triangular periférica bien delimitada que no realzan).

Se definen como signos de mal pronóstico en el estudio del TEP mediante angio-TC pulmonar, el desplazamiento o inversión del septo interventricular, la presencia de reflujo de contraste hacia vena cava inferior o venas suprahepáticas, y la dilatación de la vena ácigos. Se suele utilizar en la valoración del corazón, la relación entre el diámetro transverso del ventrículo derecho y del ventrículo izquierdo medidos en corte axial en el corte de mayor diámetro de cada ventrículo, de forma que un índice VD/VI>1 aumenta el riesgo de mortalidad.

En el informe radiológico de angio-TC es fundamental determinar si existen defectos de repleción o no, dónde se localizan, su extensión, si son agudo, crónicos o ambos, si la oclusión es completa o parcial, y además, valorar si existen signos de hipertensión pulmonar, de sobrecarga cardiaca derecha y si asocia afectación del parénquima pulmonar, así como, los hallazgos incidentales.

En resumen, la prueba de imagen de mayor sensibilidad y especificidad en el estudio de TEP en el angio-TC de arterias pulmonares, siempre que se sospeche una probabilidad clínica alta de TEP o en que existe un dímero D positivo en una probabilidad baja/intermedia de TEP según las escalas clínicas aplicadas como la de Wells. Además, en casos de inestabilidad hemodinámica es recomendable la ecocardiografía para valorar fracaso/disfunción ventricular derecha.

ANEXO. CASOS/FIGURAS

Caso 1.

Paciente valorado en Atención Primaria por tumefacción y dolor en región gemelar, con dímero D elevado > 500, por lo que se sospecha de TVP, al que se deriva para realización de ecografía Doppler de miembro inferior urgente. En la exploración Doppler se evidencian hallazgos compatibles con extensor trombo en sistema venoso profundo que se observa desde venas gemelares y vena poplítea hasta tercio proximal de la vena femoral izquierda (Fig. 1 y 2). Debido a la extensión de la trombosis venosa se ingresa al paciente. Durante su ingreso el paciente presenta clínica de disnea, desaturación y taquicardia, dados los hallazgos previos descritos se sospecha tromboembolismo pulmonar y se solicita un angio-TC de arterias pulmonares, cuyos hallazgos se describen en las figuras 3-8.

En el estudio de angioTC de arterias pulmonares se visualizan múltiples defectos de repleción tromboembólicos agudos (de localización central) en arterias lobares superior e inferior izquierdas, lobar superior derecha, y en ramas segmentarias de varios lóbulos pulmonares, por lo que se concluyó como diagnóstico un TEP bilateral agudo. Se observa reflujo de contraste a la vena cava inferior, aunque no se aprecia una clara rectificación del tabique interventricular y el índice VD/VI es >1, por lo que no se apreciaban claros signos radiológicos de sobrecarga cardiaca.

Caso 2.

Paciente que acude a urgencias por edema miembro inferior derecho, con dolor brusco en región gemelar y edema posterior. A la exploración física se aprecia edema, eritema desde tobillo hasta rodilla con aumento de volumen y temperatura, sin palpar cordón venoso y con pulsos pedios conservados. En la analítica se detecta elevación de dímero D> 500 y se solicita estudio ecográfico Doppler (fig. 1 y 2). El paciente ingresa en planta, donde debido a empeoramiento clínico con taquicardia y disnea se solicita la realización de angio-TC pulmonar dada la sospecha de TEP (fig. 3 y 4).

Caso 3.

Paciente joven que acude a urgencias por clínica sospechosa de TVP miembro inferior derecho, puesto que presenta antecedente de inmovilización de dicha extremidad debido a una fractura de metatarsiano, sin adecuada profilaxis tromboembólica. Escala de Wells con puntuación de 5. La exploración física es acorde con sospecha de TVP por lo que se solicita ecografía Doppler de miembro inferior derecho (hallazgos descritos en figs. 1 y 2). Posteriormente, presente clínica de taquicardia y disnea, por lo que dado el contexto clínico con TVP extensa visualizada en el estudio eco-Doppler, se solicita angio-TC de arterias pulmonares para descartar TEP, cuyos hallazgos se describen en las figs. 3 y 4.

Ver anexo

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