Nocardiosis: Revisión bibliográfica
Autor principal: Arturo F. Arguedas Serrano
Vol. XIX; nº 15; 509
Nocardiosis: Bibliographic Review
Fecha de recepción: 12/07/2024
Fecha de aceptación: 31/07/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 15 Primera quincena de Agosto de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 15; 509
AUTORES
Dr. Arturo F. Arguedas Serrano: Médico General, San José, Costa Rica.
Dra. María Sofía Alpízar Ramírez: Médico General, San José, Costa Rica.
Dr. Arturo Retana Chavarría: Médico General, San José, Costa Rica.
Dr. Christopher Mairena: Médico General, San José, Costa Rica.
Dra. María Fernanda Sime Sánchez: Médico General, San José, Costa Rica.
Dr. Gabriel Le Rouzès Rodríguez: Médico General, San José, Costa Rica.
RESUMEN
La nocardiosis es una enfermedad infecciosa poco frecuente causada por bacterias del género Nocardia, que afecta principalmente a personas inmunocomprometidas. Estas bacterias grampositivas aerobias se caracterizan por su capacidad de formar filamentos ramificados y pueden causar una variedad de manifestaciones clínicas graves, como neumonía supurativa, infecciones cutáneas, abscesos cerebrales e infecciones oculares. La incidencia de la enfermedad ha mostrado un incremento global, siendo especialmente notable en regiones con alta prevalencia de pacientes inmunocomprometidos. El diagnóstico preciso de la nocardiosis sigue siendo un desafío debido a su lento crecimiento en medios de cultivo, por lo que es crucial el uso de métodos moleculares para su confirmación.El tratamiento óptimo se basa en antibióticos como el TMP-SMX, aunque pueden ser necesarios otros fármacos según las necesidades individuales de cada paciente. En casos de abscesos cerebrales complicados sin respuesta adecuada al tratamiento médico, puede ser necesario considerar las intervenciones quirúrgicas.La enfermedad por Nocardia spp. representa un desafío clínico significativo, requiriendo un enfoque integral que incluya un diagnóstico preciso y tratamiento médico adecuado para mejorar los resultados clínicos de los pacientes.
Palabras clave: nocardia, inmunocomprometido, bacteria gram-positiva, filamentos ramificados, neumonía supurativa, infección cutánea, abscesos cerebrales, infecciones oculares, métodos moleculares.
ABSTRACT
Nocardiosis is a rare infectious disease caused by bacteria of the genus Nocardia, primarily affecting immunocompromised individuals. These aerobic gram-positive bacteria are characterized by their ability to form branched filaments and can cause a variety of serious clinical manifestations such as suppurative pneumonia, skin infections, brain abscesses, and ocular infections. The incidence of the disease has shown a global increase, particularly notable in regions with a high prevalence of immunocompromised patients. Accurate diagnosis of nocardiosis remains challenging due to its slow growth in culture media, making molecular methods crucial for confirmation. Optimal treatment typically involves antibiotics such as TMP-SMX, though other medications may be necessary depending on individual patient needs. In cases of complicated brain abscesses with inadequate response to medical treatment, surgical interventions may be necessary. Nocardia spp. infection presents a significant clinical challenge, requiring a comprehensive approach that includes precise diagnosis and appropriate medical treatment to improve clinical outcomes for patients.
Keywords: nocardia, immunocompromised, gram-positive bacteria, branched filaments, suppurative pneumonia, skin infections, brain abscesses, ocular infections, molecular methods.
Declaraciones: Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
La nocardiosis es una enfermedad infecciosa causada por bacterias del género Nocardia, de las cuales actualmente se han identificado más de 100 especies. Principalmente se asocian a enfermedad como bacterias oportunistas en seres humanos con más frecuencia los géneros de N. Cyriacigeorgica, N. farcinica, N. pseudobrasiliensis, N. transvalensis, N. nova, N. asteroides (1).
La infección fue explicada por primera vez por el veterinario y microbiólogo francés, Edmond Nocard (2). La infección por Nocardia spp. puede tener una amplia variedad de manifestaciones clínicas pulmonares como la neumonía, y extrapulmonares como la celulitis, el micetoma y los abscesos cerebrales (1).
El género Nocardia tiene la capacidad de generar un proceso infeccioso localizado o diseminado, afectando principalmente a personas inmunocomprometidas como pacientes que reciben terapia con corticoresteroides o inmunoterapias, pacientes que han sido sometidos a trasplantes de órgano sólido y trasplantes de células madre hematopoyéticas, así como pacientes positivos por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH), enfermedades neoplásicas, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, entre otras (3). A pesar de que la nocardiosis es considerada una enfermedad rara que predomina en la población inmunocomprometida, a lo largo del tiempo los casos de incidencia han incrementado considerablemente, esto probablemente por el aumento en el número de pacientes inmunocomprometidos. Adicionalmente, la población inmunocompetente representa una tercera parte de todos los casos por infecciones por Nocardia spp (3).
MICROBIOLOGÍA: GÉNERO NOCARDIA
La Nocardia spp. es una bacteria bacilo grampositiva no esporulante aerobia que microscópicamente se caracteriza por presentarse como un microorganismo filamentoso con ramificaciones de tipo hifa. Su período de incubación en medios de laboratorio estándar es de varios días a 35-37 º C, en el cual desarrolla colonias irregulares, cerosas y colmadas (4).
El género Nocardia se destaca por ser una bacteria grampositiva, catalasa positiva y productora de ureasa. Estas generan sustratos de ramificación con filamentos finos aéreos resistentes al ácido que se caracterizan por fragmentarse después de su formación, generando así células cocobacilares (4).
Como son consideradas bacterias resistentes débiles al ácido, se tiñen con reactivos ácido-alcohol-resistentes. La tinción acidorresistente modificada con ácido sulfúrico al 1% da como resultado las características microscópicas de bacilos ramificados filamentosos (5). (Figura 1)
Los complejos más comunes de Nocardia son N. farcinica, N. cyriacigeorgica, N. nova, N. transvalensis, N. abscessus, N. brevicatena, N. paucivorans, N. asteroides y N. pseudobrasiliensis (1,4).
La Nocardia se puede identificar generalmente por la secuenciación molecular del gen ARNr 16S y el análisis de polimorfismo de longitud de fragmentos de restricción de fragmentos de genes amplificados como hsp o secA (4).
EPIDEMIOLOGÍA
En el contexto de la nocardiosis pulmonar la incidencia anual de casos está ubicada en las regiones de Norteamérica, Europa y Australia, atribuyendo aproximadamente a 0.375 casos por cada 100,000 habitantes. Las especies poseen variaciones geográficas, por lo que, es un reto complicado desde el punto de vista epidemiológico establecer con claridad la prevalencia de cada especie (1).
Anualmente se han reportado de 500-1,000 casos en Estados Unidos y de 90-130 casos en Italia. También, la prevalencia en algunas regiones como India, Pakistán, Irán, México, Sudán, Canáda, España y Australia poseen números considerables de casos. El incremento de la incidencia de la nocardiosis es un problema global debido a que los casos tienden aumentar en la población inmunocomprometida (2,1).
La mayoría de los casos están constituidos por hombres adultos, predominando sobre las mujeres adultas. Habitualmente la nocardiosis es una infección esporádica en pacientes inmunosupresos, sin embargo, se han identificado casos ligados a contaminación de entorno hospitalario, procedimientos estéticos y consumo de sustancias ilícitas parenterales (1).
Los factores de riesgo para la enfermedad por Nocardia son las enfermedades o condiciones que generan inmunosupresión, el estrato socioeconómico bajo y la exposición a la tierra o al material vegetal, como personas que se dedican a la agricultura, recolección de madera o labores que impliquen tener contacto frecuente con la tierra (1).
PATOGENIA E HISTOPATOLOGÍA
La nocardiosis es causada por la inoculación directa del microorganismo patógeno oportunista del género Nocardia a través de la piel, tejidos blandos e inhalación, lo que desencadena un proceso infeccioso cutáneo, pulmonar o piógeno cerebral en casos de enfermedad diseminada vía hematógena; esto sucede principalmente en personas con un sistema de inmunidad mediada por células deficiente o deteriorado por diversas causas (6). Las bacterias patógenas oportunistas se definen como aquellas que en ocasiones raras producen enfermedad en personas con un sistema inmunológico competente, sin embargo, pueden generar procesos infecciosos graves en pacientes inmunocomprometidos (7).
La manifestación de la neumonía y la enfermedad diseminada corresponde a la inhalación de micelios bacterianos fragmentados, con un proceso histológico que se caracteriza por un absceso con infiltrados de neutrófilos, tejido de granulación que rodea la lesión y necrosis. En el caso de la infección cutánea la nocardiosis se presenta como un actinomicetoma constituido por un proceso inflamatorio supurativo que tiene trayectos fistulosos (1).
La Nocardia spp. ha progresado con mecanismos que le han permitido sobrevivir en el interior de los fagocitos como neutralizar oxidantes, acidificar lisosomas y fagosomas, y evitar la formación de fagolisosomas. Por tal razón los neutrófilos no logran eliminar adecuadamente las especies de Nocardia (1).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La infección por Nocardia puede manifestarse de manera localizada, sin embargo, es común su presentación diseminada (30%) en pacientes inmunodeprimidos con afección de múltiples órganos como pulmones, tejidos blandos como piel y cerebro (8). Las manifestaciones clínicas varían según la especie identificada, las especies como N. nova, N. cyriacigeorgica, N. Farcinica y N. abscessus son las responsables de las presentaciones graves pulmonares y cerebrales diseminadas, por otro lado, la especie N. brasiliensis genera infecciones cutáneas en individuos sanos que residen en regiones tropicales (8). El compromiso del sistema nervioso central está asociado a un peor pronóstico, en comparación con la afección pulmonar (9).
NOCARDIOSIS PULMONAR: NEUMONÍA SUPURATIVA
Es la presentación clínica más común (40%) y se manifiesta como una neumonía supurativa aguda, subaguda o crónica. Se establece con síntomas y signos como malestar general, fiebre, tos asociada a expectoración de esputo purulento, dolor torácico pleurítico, disnea, hemoptisis, anorexia y pérdida de peso. Debido a que la sintomatología es inespecífica en el contexto de neumonía o afección pulmonar, debe sospecharse el cuadro clínico en asociación con afección cerebral o cutánea (8). Las imágenes radiológicas característicamente se presentan con infiltrados densos intersticiales o alveolares, cavitaciones con o sin masas, nódulos que pueden ser solitarios o numerosos, abscesos y empiema pleural (8). (Figuras 2 y 3)
ENFERMEDAD EXTRAPULMONAR: INFECCIÓN CUTÁNEA, ABSCESO CEREBRAL E INFECCIÓN OCULAR
La infección cutánea (10%) suele presentarse por inoculación directa de la bacteria en las extremidades inferiores, manos, cuello posterior, región superior de la espalda, cabeza y otras regiones anatómicas tras una herida contaminada generalmente con tierra. Se puede presentar en forma de actinomicetoma como una afección supurativa y necrosante, como una celulitis subaguda dolorosa y eritematosa o en forma de absceso que puede progresar y afectar tejidos subyacentes como vasos linfáticos, músculos, tendones, huesos y articulaciones (8). En la nocardiosis cutánea es característica la aparición de un nódulo que se origina en el sitio de inoculación con potencial de expandirse y formar placas con tractos sinusales y fístulas (10). (Figuras 5 y 6)
En el caso de la infección linfocutánea esta se manifiesta como una tumefacción nodular localizada en la zona de inoculación con ulceración central, secreción purulenta, y en algunos casos nódulos subcutáneos palpables que recorren los vasos linfáticos subyacentes (8).
El absceso cerebral (10%) puede manifestarse como una infección primaria o durante el proceso de una afección diseminada con un curso subclínico. La sintomatología es inespecífica, pero, puede desarrollar hipertensión intracraneal, déficits neurológicos focales, encefalitis o meningitis. El absceso puede ser único, sin embargo, se han reportado casos de abscesos múltiples y multiloculados (8).
La presentación ocular no es frecuente, pero podría desarrollar un cuadro de queratitis subaguda tras un traumatismo ocular, al contrario de la endoftalmitis que puede originarse luego de una cirugía ocular o debido a la afección diseminada (1).
DIAGNÓSTICO
Desde el punto de vista clínico, la nocardiosis es una enfermedad difícil de identificar, sin embargo, se debe de sospechar en pacientes inmunocomprometidos o con factores de riesgo para la enfermedad que presenten una neumonía indolente con diseminación cutánea o cerebral (11).
El primer acercamiento diagnóstico debe basarse en la recolección de muestras para cultivo de esputo, abscesos y líquido cefalorraquídeo, sin embargo, la Nocardia crece lento, en un tiempo aproximado de 2-4 semanas (12). La bacteriemia es difícil de detectar debido a que el patógeno no suele crecer en los medios de cultivo, aunque podría colonizar catéteres centrales (8).
Los métodos diagnósticos definitivos del género Nocardia son las técnicas moleculares de la secuenciación genética del ARNr de la subunidad 16S (12).
TRATAMIENTO
El tratamiento antibiótico debe ser dirigido en el contexto de haber realizado un diagnóstico microbiológico oportuno, así mismo la adecuada escogencia del medicamento con mejor perfil de seguridad individualizado al paciente (13).
El antibiótico de primera elección para tratar exitosamente la nocardiosis es el Trimetoprim-Sulfametoxazol (TMP-SMX) utilizándolo a una dosis de TMP de 10-20 mg/kg y SMX de 50-100 mg/kg dividas en dos dosis por día. Generalmente el TMP-SMX es un tratamiento adecuado, y en casos de alergia a las sulfonamidas se puede realizar una desensibilización que permite utilizar el fármaco (1).
Otros antibióticos de elección son la Amoxicilina combinada con Clavulanato, la Amikacina y el Linezolid (1,12). La duración de la terapia antibiótica depende del sitio afectado y del estado inmunológico del paciente, pero generalmente es de 2 a 12 meses (12).
El tratamiento quirúrgico de los abscesos cerebrales consiste en aspiración, drenaje o extirpación solo en casos en donde la lesión es grande y accesible; en casos de abscesos pequeños el tratamiento farmacológico es suficiente. La respuesta terapéutica del paciente debe ser positiva en 1-2 semanas (1).
CONCLUSIÓN
La infección por el género Nocardia representa una enfermedad poco frecuente con manifestaciones clínicas tanto pulmonares como extrapulmonares, que suelen ser insidiosas e inespecíficas, especialmente en individuos inmunocomprometidos. Nocardia spp. es un bacilo gram-positivo aerobio que se distingue por su morfología de filamentos ramificados y su lento crecimiento en medios de cultivo, lo que dificulta su diagnóstico precoz. La disponibilidad limitada de métodos moleculares para la detección diagnóstica en hospitales y centros de atención médica resalta la importancia de una identificación clínica oportuna, que puede influir significativamente en el curso de la enfermedad.
En términos terapéuticos, los fármacos de primera línea suelen ser efectivos contra la nocardiosis, aunque se debe de considerar las intervenciones quirúrgicas en casos individuales. Es fundamental abordar de manera integral la sospecha clínica de nocardiosis para asegurar resultados positivos en los pacientes afectados por esta condición rara pero relevante.
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