Nociones del manejo de ventilación mecanica no invasiva (VMNI) en urgencias

Nociones del manejo de ventilación mecanica no invasiva (VMNI) en urgencias

Autora principal: Yolanda Goded Bajén

Vol. XX; nº 02; 53

Notions of the management of non-invasive mechanical ventilation (NIMV) in emergencies

Fecha de recepción: 16/12/2024

Fecha de aceptación: 20/01/2025

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 02 Segunda quincena de Enero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 02; 53

Autor Principal: Yolanda Goded Bajén. Médico Interno Residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

Autores secundarios:

Violeta Bergua Díez. Servicio de Urgencias Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.

Sara Patricia Canales Villa. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria sector III. Zaragoza. España.

José María Ferreras Amez. Servicio de Urgencias Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza. España.

Laura Fernández Cueva. Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.

Claudia Lambán Mascaray. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria sector III. Zaragoza. España.

Ángela Sánchez-Luis Jimenez. Servicio de Neurofisiología. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.

Alejandra Nasarre Puyuelo. Servicio de Medicina Familiar y Comunitaria sector III. Zaragoza. España.

Resumen.

La ventilación mecánica es un tipo de procedimiento de respiración artificial que consiste en ayudar al paciente para un correcto intercambio gaseoso.

Decir que, dentro de los tipos de la ventilación mecánica, se diferencian varias modalidades, debido a que se puede ajustar en función de diferentes parámetros, se diferencian en ventilación limitado a volumen o limitado a presión.

Por otro lado, también se puede catalogar la ventilación según si se ha intubado o no, apareciendo el papel de la ventilación mecánica no invasiva en pacientes no intubados, debiendo diferenciar 2 modos, como modo básico, la CPAP y la BiPAP, los cuales se diferencian principalmente en si existe o no diferencia de presiones, siendo reservado el primer modo de ventilación para una correcta oxigenación, y el segundo para la eliminación de dióxido de carbono retenido.

Palabras clave.

Ventilación Mecánica, Presión de las Vías Aéreas Positiva continua (CPAP), Ventilación con Presión Positiva Intermitente (BiPAP).

Abstract

Mechanical ventilation is a type of artificial respiration procedure that consists of helping the patient to archieve correct gas Exchange.

To say that, whitin the types of mechanical ventilation, several modalities are differentiated, because it can be adjusted based on different parameters, They are differentiated into volumen-limited or pressure-limited ventilation.

On the oder hand, ventilation can also classified according to whether it has been intubated or not, with the role of non invasive mechanical ventilation appearing in non-intubated patients, and two modes must be differentiated, as a basic mode, CPAP and BiPAP, which are They differ mainly in whether or not there is a difference in pressure, whith the first ventilation mode being reserved for correct oxygenation, and the second for the elimination of retained carbon dioxide.

Keywords.

Respiration, Artificial, Continuous positive airway Pressure (CPAP), Intermittent Positive-Pressure Ventilation (BiPAP).

Declaración de buenas prácticas.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han preservado las identidades de los pacientes

INTRODUCCIÓN

Se denomina ventilación mecánica (VM) a todo procedimiento de respiración artificial que emplea un aparato mecánico para ayudar o sustituir la función ventilatoria, pudiendo además mejorar la oxigenación e influir en la mecánica pulmonar.

La VM no es una terapia, sino un soporte que mantiene al paciente mientras se corrige la lesión estructural o alteración funcional por la cual se indicó.

La Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) persigue los mismos fines que la ventilación mecánica invasiva (VMI), aumentar o sustituir el cambio cíclico de volumen de aire alveolar que se produce con los movimientos respiratorios espontáneos en respuesta a un gradiente de presiones generado por un ventilador externo. Aplicada a pacientes con insuficiencia respiratoria tiene como fin conseguir una ventilación suficiente para mantener un intercambio gaseoso adecuado a los requerimientos metabólicos del organismo.

Con la VMNI aplicaremos una presión en el exterior del individuo, generando un flujo aéreo entre la boca y el alveolo. Esta presión puede ser:

Negativa o subatmosférica: alrededor del tórax o todo el cuerpo, dejando libre la cabeza. Esta fue la primera forma de VMNI, estando actualmente en desuso.
Positiva o supraatmosférica: aplicando presión positiva a través de mascarillas u otros dispositivos sellados alrededor de la nariz, boca, nariz y boca, cara o cabeza del paciente. La presión positiva se lleva a cabo aplicando una presión supraatmosférica en el inicio de la vía aérea que crea un flujo hacia los alveolos, facilitando la inspiración. La espiración ocurre de forma pasiva al finalizar la inspiración o tras coincidir con los límites prefijados en el ventilados, como resultado de la distensibilidad y elasticidad de las estructuras respiratorias, tras interrumpirse la presión o el flujo suministrado. Al finalizar esta, y dependiendo del tipo de ventilador, un nuevo ciclo inspiratorio será iniciado mediante presión, flujo, volumen o tiempo.

CONCEPTOS

Antes de comenzar con los tipos de ventilaciones es importante aclarar conceptos y tener claros la mecánica respiratoria, dependiendo de las variables de presión, tiempo y volumen.

Ppeak: Presión pico del circuito, máxima presión del circuito en la Y del paciente.
Pmean: Presión media del circuito, presión promedio a lo largo de todo el ciclo respiratorio (inspiración y espiración), tanto si la respiración es mandatoria como espontánea.
PEEP: Presión al final de la espiración, valor obtenido antes de iniciarse la siguiente respiración.
Ppl: Presión plateau, valor obtenido al final de la inspiración haciendo una pausa sin flujo aéreo.
Ti: Tiempo inspiratorio.
Te: Tiempo espiratorio.
I:E: Ratio inspiración:espiración.
F: Frecuencia respiratoria.
Vt/Vc: Volumen tidal o corriente.
Vte: Volumen tidal exhalado, volumen de gas exhalado en la respiración mandatoria o espontánea previa; se puede expresar por Kg de peso ideal o predicho.
Vti: Volumen tidal inspirado, volumen de gas inspirado en la respiración mandatoria o espontánea previa, se puede expresar por Kg de peso ideal o predicho.
Flujo: volumen que transcurre por un conducto en una unidad de tiempo debido a la existencia de un gradiente de presión; depende del Vt y del Ti.
Ve TOT. Volumen minuto total exhalado, suma de los volúmenes de gas exhalados tanto de las respiraciones mandatorias como espontáneas durante el minuto previo. Se puede determinar solo la suma de las respiraciones espontáneas
Resistencia de la vía aérea: diferencia de presión necesaria para generar un determinado flujo.
Compliance: Cambio del volumen pulmonar en relación a un cambio de presión; su valor es el inverso de la elastancia pulmonar.

TIPOS DE VENTILACIÓN

Dentro de la ventilación mecánica tenemos se encuentran 2 modos, la ventilación mecánica invasiva y la ventilación mecánica no invasiva, siendo la principal diferencia si existe o no tubo endotraqueal o mediante una traqueotomía. Dentro de los tipos de ventilación, podemos diferenciar los modos de ventilación mecánica, siendo una manera de clasificar inicialmente los modos de VM en función de las variables de fase. En función de cómo se termine o limite la entrada del Volumen Corriente en el sistema respiratorio, los modos de ventilación se pueden dividir en 2 grandes grupos:

Limitados o ciclados por presión: aportan y mantienen una determinada presión durante toda la inspiración; el volumen corriente variará en función de esta presión prefijada.
Limitados o ciclados por volumen: entregan un volumen corriente determinado, y lo que variará será la presión requerida para insuflarlo, en función de las características mecánicas del sistema respiratorio.

En cada respiración existen unos parámetros que son variables (presión, volumen, flujo y tiempo) y otros que son constantes (distensibilidad o compliance y resistencia). Según la variable que controlemos, tendremos diferentes modalidades; controladas por volumen, presión, flujo o tiempo. Así, en la ventilación controlada por presión, la presión es la variable independiente (la que controlamos), y tanto volumen como fluio podrán variar en función de la morfología de la onda de presión, así como de la resistencia y la compliance del sistema respiratorio.

Los modos de VM también se puede clasificar en función de ‘’de quién’’, máquina o paciente, lleve a cabo las diferentes variables de fase. (Ver Tabla I)

Tipo de respiración	Variables de Fase
Tipo de respiración	Trigger	Ciclado	Control
Controlada	Máquina	Máquina	Máquina
Asistida	Paciente	Máquina	Máquina
Espontánea	Paciente	Paciente	Paciente

Tabla I. Tipos de respiración en función de quién controla variables de fase.

Ventilación controlada por volumen. Cada ciclo es liberado por la máquina con un mismo perfil inspiratorio flujo-tiempo predefinido. Los parámetros que programamos son: volumen corriente frecuencia respiratoria, FiO2, tiempo inspiratorio, relación I/E, PEEP y alarma de presión máxima y mínima.

También podemos diferenciar las modalidades de ventilación mecánica con presión positiva, entre las que destacan:

Ventiladores volumétricos: reguladores de volumen. Se selecciona un volumen corriente y lo que variará es la presión necesaria en cada ciclo para administrar dicho volumen.
Ventiladores de presión: reguladores de presión. Se prefijan presiones inspiratorias y espiratorias, lo que variará será el volumen administrado en cada ciclo.
Ventiladores mixtos: pueden asegurar un volumen mínimo, aunque ventilen regulando la presión. En la VMNI podemos hablar de modo BiPAP (Ventilación con Presión Positiva Intermitente) y modo CPAP (Presión de las Vías Aéreas Positiva Continua).

La CPAP no se considera un modo de VMNI propiamente dicho, ya que no aporta diferencia de presiones; consiste en la aplicación de una presión positiva continua en la vía aérea a un único nivel, manteniéndose una presión constante durante todo el ciclo respiratorio. La acción de la CPAP se basa en la reducción del shunt intrapulmonar mediante el reclutamiento de las unidades alveolares colapsadas, con mejoría de la CRF y de la distensibilidad pulmonar y aportando una función de oxigenación.

Por otro lado, el modo BiPAP el paciente respira espontáneamente, aplicándose una presión en la vía aérea a dos niveles, una inspiratoria llamada IPAP (presión positiva inspiratoria en la vía aérea) y otra espiratoria, denominada EPAP (presión positiva espiratoria en la vía aérea), siendo la diferencia entre ambas la presión de soporte (PS) efectiva. Los principales parámetros en los ventiladores son la IPAP, EPAP, PS, FR, Trigger inspiratorio, Trigger espiratorio, relación inspiración y espiración y rampa.

Hay que tener en cuenta que en la EPAP al menos 4cm H2O se encuentran en la tubuladura y es indicativo de la PEEP en la VMNI. La PS es la que realmente da soporte ventilatorio al paciente, y debería de tener una diferencia de entre 8-10 cm H2O, teniendo que dejar claro que si se aumenta la EPAP y no la IPAP estamos dejando de dar ayuda al paciente.

MATERIAL

Interfase o mascarillas: La VMNI se aplica generalmente mediante mascarillas nasales u oronasales sujetas al paciente mediante arneses elásticos.
Sistemas de suministro de oxígeno: Durante la VMNI, debe aportarse oxígeno suplementario para mantener una saturación arterial de oxígeno (SatO2) por encima del 90 %.
Arneses: Son sistemas de sujeción (gorros o bandas) que mantienen la mascarilla o interfase fija y sellada a la cabeza del paciente, lo suficiente para minimizar las fugas sin producir lesiones por presión.
Humidificador La ventilación prolongada o crónica puede producir seque- dad en la mucosa respiratoria. El humidificador suele recomendarse si se prevé́ un uso de la VMNI superior a 8 o 12 horas.
Filtros: Los sistemas mecánicos o filtros bacterianos reducen la incidencia de infecciones nosocomiales en pacientes con VM.
Material de almohadillado: Es importante colocarlo en zonas de la cara donde la mascarilla ejerce más presión (puente nasal, frente y pómulos) para evitar lesiones cutáneas.

INDICACIONES

Las indicaciones de la Ventilación mecánica no invasiva se pueden resumir en los siguientes puntos:

Disnea moderada-grave con uso de musculatura accesoria y respiración abdominal paradójica.
Taquipnea (más de 24 respiraciones por minuto en pacientes con patología obstructiva y mas de 30 respiraciones por minuto en pacientes restrictivos
pH < 7,35 y PaCo2 > 45mmHg

En la reagudización de la EPOC se recomienda la VMNI con un nivel de evidencia A en los pacientes con parámetros analíticos indicados anteriormente en Gasometría arterial, disminuyendo la mortalidad, la intubación y la estancia en UCI e ingreso hospitalario. Cuando el pH es menor de 7,20, estaría indicado la VMI, ya que la VMNI tiene mayor índice de fracaso.

En el Edema Agudo de Pulmón de origen cardiogénico con insuficiencia respiratoria y ausencia de shock o síndrome coronario agudo se recomienda iniciar un tratamiento no invasivo con CPAP, dado que lo que se pretende de entrada en este tipo de pacientes es mantener una correcta oxigenación o BiPAP

CONTRAINDICACIONES

Entre las contraindicaciones podemos diferenciar las contraindicaciones absolutas y contraindicaciones relativas:

Absolutas

Las contraindicaciones absolutas son

Indicación directa de IOT y conexión a VM Invasiva.
Inestabilidad hemodinámica (tensión arterial sistólica [TAS] < 90 mm Hg con signos de hipoperfusión periférica).
Isquemia miocárdica aguda no controlada o arritmias ventriculares potencialmente letales.
Obnubilación profunda, estupor o coma no atribuible a narcosis por CO2.
Imposibilidad de ajustar la mascarilla por lesiones, traumatismos, quemaduras faciales extensas o alteraciones anatómicas que impidan el correcto sellado facial.
Obstrucción fija de la vía aérea superior.
Negativa del paciente.

Relativas

Las contraindicaciones relativas son:

Hemorragia digestiva alta activa.
Cirugía esofágica o gástrica recientes.
Secreciones abundantes.
pH inferior a 7,20 en EPOC agudizada.

SEGUIMIENTO Y CUANDO RETIRAR

La vigilancia de los pacientes que reciben VMNI durante un episodio agudo es crucial y debe orientarse tanto a valorar la favorable evolución clínica como a evitar posibles complicaciones. Tenemos que guiarnos por los siguientes motivos:

Parámetros fisiológicos: Control de la FR y FC, presión arterial, nivel de consciencia, uso de la musculatura accesoria, coordinación toracoabdominal y fugas o asincronías paciente-ventilador.
Parámetros de intercambio gaseoso: Es básica la medición continua de la saturación de oxígeno y el control periódico del pH y de los gases arteriales. Habrá que realizar una gasometría arterial a los 60 minutos del inicio de la VMNI

La retirada de la ventilación mecánica, o destete, va a depender de los parámetros anteriormente comentados, mejoría fisiológica y mejoría del intercambio gaseoso:

FR menor de 24 respiraciones por minuto
FC menor a 110 lpm
SatO2 superior al 90% con una fracción espiratoria menor del 40%
pH superior a 7,35

Los criterios para detener la VMNI son:

Deterioro del estado general del paciente
Ausencia de mejoría o deterior gasométrico a la hora del inicio de la VMNI
Complicaciones: Neumotórax, secreciones, erosiones nasales, etc
Intolerancia o fallo de coordinación con el ventilador
Disminución del nivel de consciencia.

CONCLUSIONES

La ventilación mecánica no es medida terapéutica, es medida de soporte.
Para el inicio de la VMNI hay que tener en cuenta parámetros fisiológicos y analíticos.
La retirada de la VMNI debe de ser progresiva y ante una buena evolución de la clínica respiratoria del paciente, si no es así deberíamos de avanzar un escalón más, VMI.
La PS es la que realmente ayuda al paciente a respirar, teniendo que tener una diferencia de entre 8-10 cm/H2O.
Evitar la hiperoxigenación del paciente para poder realizar una respiración de manera involuntaria.

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