Utilización de inyección de mitomicina C y corticoides en el tratamiento de las estenosis de cuello vesical tras prostatectomía radical
Autora principal: Elena Sánchez Izquierdo
Vol. XX; nº 02; 54
Use of mitomycin C injection and corticosteroids in the treatment of bladder neck stenosis after radical prostatectomy
Fecha de recepción: 22/12/2024
Fecha de aceptación: 20/01/2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 02 Segunda quincena de Enero de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 02; 54
Autora principal: Elena Sánchez Izquierdo.
Autores colaboradores: Ana Aldaz Acín, Inés Giménez Andreu, Enrique Ramos Laguna, Elena Garciandía Sola, Clara Camprubí Polo, Pablo Oteo Manjavacas.
Centro de Trabajo actual: Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España)
RESUMEN
El uso de mitomicina C (MMC) añadido al tratamiento endoscópico de la estenosis uretral se ha asociado con una menor tasa de recurrencia de la estenosis mediante la inyección de agentes antifibróticos como son la MMC o los corticoides. Presentamos una serie de 7 pacientes con rasgos desfavorables (antecedentes de radioterapia pélvica, prostatectomía radical, sondajes, dilataciones y uretrotomías previas) a los que, como medida adicional tras fallo de otras técnicas convencionales, sometimos a este procedimiento. Los resultados han sido favorables clínicamente en cuanto a desobstrucción, pese a ser difícilmente medibles dado que 4 de ellos presentan incontinencia. No obstante, tomamos la incontinencia con ausencia de residuo como éxito de la cirugía. No se ha evidenciado ningún efecto secundario ni complicación tras el procedimiento. En 4 de los casos se realizó un segundo tiempo por empeoramiento del calibre miccional, inyectando MMC + corticoide añadido. Durante el seguimiento posterior solo 1 paciente ha presentado re-estenosis. En nuestra serie, el uso de MMC en el tratamiento avanzado de las estenosis de cuello vesical tras prostatectomía radical ha resultado seguro y con una tasa de re-estenosis baja, precisando dos tiempos (1º tiempo con inyección de MMC sola y 2º tiempo en combinación con corticoide) en el 57%. No obstante, se trata de una serie escasa de pacientes con estenosis complejas cuyo resultado funcional es poco valorable y medible para ofrecer resultados concretos.
Palabras clave: estenosis, mitomicina, corticoide, cuello vesical, prostatectomía radical
ABSTRACT
The use of mitomycin C (MMC) added to the endoscopic treatment of urethral stricture has been associated with a lower rate of recurrence of the stricture through the injection of antifibrotic agents such as MMC or corticosteroids. We present a series of 7 patients with unfavorable features (history of pelvic radiotherapy, radical prostatectomy, catheterizations, dilations and previous urethrotomies) to whom, as an additional measure after failure of other conventional techniques, we underwent this procedure. The results have been clinically favorable in terms of unobstruction, despite being difficult to measure given that 4 of them presented incontinence. However, we take incontinence with the absence of residue as a success of the surgery. No side effects or complications have been observed after the procedure. In 4 of the cases, a second stage was performed due to worsening of voiding caliber, injecting MMC + added corticosteroid. During subsequent follow-up, only 1 patient presented restenosis. In our series, the use of MMC in the advanced treatment of bladder neck stenosis after radical prostatectomy has been safe and with a low re-stenosis rate, requiring two stages (1st stage with injection of MMC alone and 2nd stage in combination with corticosteroid) in 57%. However, this is a small series of patients with complex stenoses whose functional outcome is difficult to assess and measurable to offer concrete results.
Keywords: stenosis, mitomycin, corticosteroids, bladder neck, radical prostatectomy
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
INTRODUCCIÓN
La estenosis del cuello vesical es una de las complicaciones a largo plazo que se observan tras la cirugía de prostatectomía radical para tratamiento del cáncer de próstata localizado. En dicha cirugía, tras la resección completa de la próstata con fines oncológicos, se debe realizar una anastomosis entre la vejiga y la uretra membranosa para asegurar la continuidad de la salida de orina desde la vejiga al exterior. En algunos casos, esta nueva unión vesico-uretral sufre un proceso de cicatrización excesivo que condiciona una estrechez del calibre, provocando en estos pacientes un flujo miccional débil y obstrucción en el vaciado que puede conllevar otras complicaciones como infecciones urinarias de repetición y formación de litiasis vesicales, entre otros.
El tratamiento inicial de estas estrecheces o estenosis es el manejo endoscópico mediante dilataciones o uretrotomías internas mediante cistoscopia. Cuando la estenosis es recurrente a pesar de esta primera medida, nos planteamos otros tratamientos añadidos a la dilatación. El uso de mitomicina C (MMC) añadido al tratamiento endoscópico de la estenosis uretral en el varón se ha asociado en varios estudios [1] con una menor tasa de recurrencia de la estenosis mediante la inyección de agentes antifibróticos como son la MMC o los corticoides. La MMC actúa inhibiendo la mitosis, reduciendo la proliferación de fibroblastos y la síntesis de colágeno que forman la cicatriz. La recurrencia de las estenosis está directamente relacionada con la cicatrización: si se produce la epitelización antes de la formación de la cicatriz retráctil el riesgo de recurrencia es menor. La inyección de agentes anti-cicatrización como son la MMC o los corticoides ayuda a prevenir ese mecanismo.
MATERIAL Y MÉTODOS
Revisamos una serie de 6 casos en un hospital de tercer nivel sometidos a este procedimiento.
El procedimiento es llevado a cabo bajo anestesia general, en quirófano con ingreso. Se realiza profilaxis antibiótica dirigida según antibiograma, normalmente se trata de pacientes con infecciones urinarias frecuentes, o en su defecto realizamos profilaxis con Amoxilicina-Clavulánico 2gr IV previa al procedimiento según las guías de tratamiento antibiótico empírico del hospital.
El día previo a la intervención, solicitamos a Farmacia Hospitalaria que nos preparen 4 jeringas de 0,3ml de MMC diluidas en 2cc de suero fisiológico y 1 ampolla de 40mg de Triamcinolona (Trigon Depot®) (Imágenes 1, 2, 3)
Accedemos vía transuretral con un cistoscopio compacto hasta el punto de la estenosis (en nuestra revisión, en todos los casos la estenosis se localizaba a nivel de cuello vesical o anastomosis vesico-uretral tras prostatectomía radical). Practicamos en primer lugar una uretrotomía interna con láser holmio en toda la circunferencia del cuello estenótico, ampliando la luz de éste hasta que no haya dificultad para el paso del cistoscopio 18Ch hasta cavidad vesical (Imagen 4). Se realiza cistoscopia reglada para descartar lesiones intravesicales y describir la mucosa vesical para posteriores procedimientos.
Posteriormente se realiza la inyección a nivel submucoso con ayuda de una aguja de inyección de bótox que se introduce a través del canal de trabajo del cistoscopio. Se inyectan las 4 jeringas de MMC diluidas en SF y el corticoide evitando la punción en las localizaciones a las 12 y 6 horarias, para evitar el recto que se encuentra próximo anatómicamente a las 6h y vasos sanguíneos importantes que irrigan el pene a las 12h.
Tras el procedimiento, se coloca una sonda vesical de 2 vías y se ingresa en planta de Urología para control evolutivo 24h.
RESULTADOS
Revisamos una serie de 7 pacientes sometidos a este procedimiento en nuestro hospital durante los años 2021 y 2024. En todos ellos la estenosis estaba localizada a nivel de cuello vesical tras cirugía de prostatectomía radical y clínicamente presentaban una puntuación de 4 en la escala visual de síntomas prostáticos (VPSS, Imagen 5).
Todos ellos eran pacientes complejos, los antecedentes que condicionan peor evolución de la estenosis se resumen en la Tabla 1. Como vemos en la tabla, el total de pacientes habían sido sometidos a prostatectomía radical y a sondajes, factores etiológicos principales de la estenosis que tratamos. Cuatro pacientes habían recibido además radioterapia externa como tratamiento adyuvante a su cáncer de próstata por recurrencia bioquímica tras la prostatectomía radical, lo cual también supone un factor de riesgo reconocido de estenosis uretral. Uno de ellos tenía un antecedente traumático a nivel del periné, lo cual puede comprometer la vascularización de esta zona conllevando una isquemia y una fibrosis periuretral (misma fisiopatología que la radioterapia), y otro había sido portador de un stent uretral Allium®, el cual no ofreció buenos resultados y precisó la retirada del mismo por calcificación. Todos de ellos, como parte del tratamiento inicial de su estenosis, habían sido sometidos a dilataciones neumáticas o uretrotomías con corte frío que habían fracasado. En este punto es cuando nos planteamos la inyección de MMC y corticoides como segundo escalón terapéutico tras el fracaso de las técnicas convencionales que se plantean inicialmente.
Tras el procedimiento, en todos ellos se colocó una sonda vesical de 2 luces de silicona de 16Fr. Todos ellos estuvieron ingresados 24h y se fueron de alta sin complicaciones postoperatorias inmediatas, portando sonda vesical en domicilio durante 5 días.
En cuanto a los resultados que resumimos en la Tabla 2, estos fueron favorables clínicamente en cuanto a la desobstrucción del tracto urinario inferior, pese a que no ha sido posible medirlos objetivamente mediante cuestionarios validados como PROM o IPSS dado que cuatro de los siete pacientes presentan incontinencia total. No obstante, presentaron mejoría en el VPSS a valores de 1-2 en la escala y en el caso de los pacientes incontinentes, tomamos la incontinencia con ausencia de residuo como éxito de la cirugía.
En cuatro de ellos se realizó un segundo tiempo entre 6 meses y 1 año después por empeoramiento clínico del calibre miccional, inyectando MMC + corticoide añadido de nuevo.
Durante el seguimiento posterior a esta segunda intervención, solo uno de los pacientes ha presentado re-estenosis y ha optado por talla vesical permanente porque no desea someterse a más procedimientos uretrales.
No se ha evidenciado ningún efecto secundario ni precoz ni tardío en relación con este procedimiento. Los pacientes incontinentes ya lo estaban previamente al primer procedimiento (secuela de su prostatectomía radical). No se han objetivado complicaciones relacionadas con la inyección intrauretral de MMC o corticoides.
DISCUSIÓN
La estenosis del cuello vesical es una complicación frecuente tras la prostatectomía radical y tiene un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes. Este estudio analiza una intervención que combina técnicas endoscópicas con la inyección de mitomicina C (MMC) y corticoides, ofreciendo resultados prometedores en la reducción de la recurrencia de esta condición, aunque con ciertas limitaciones.
Desde el punto de vista clínico, la estenosis vesico-uretral afecta de manera considerable la función urinaria. Los pacientes que la padecen presentan síntomas obstructivos, infecciones urinarias recurrentes y, en algunos casos, litiasis vesical. El origen del problema radica en el proceso de cicatrización retráctil que ocurre tras la cirugía, el cual es difícil de manejar mediante tratamientos convencionales como dilataciones o uretrotomías internas. Este trabajo plantea que la inyección de MMC y corticoides, con propiedades antifibróticas y antiinflamatorias, podría complementar las terapias existentes y reducir la tasa de recurrencia.
Los resultados del estudio son alentadores, ya que los pacientes tratados experimentaron una mejoría clínica significativa. Esto se reflejó en una reducción de los síntomas medidos por la escala VPSS, que pasó de 4 puntos iniciales a valores de 1 o 2 tras el procedimiento. Aunque fue necesario realizar una segunda intervención en cuatro de los pacientes, solo uno presentó reestenosis durante el seguimiento posterior. Este paciente optó por una solución definitiva mediante talla vesical. En cuanto a la seguridad del procedimiento, no se observaron complicaciones ni efectos adversos, lo que refuerza la viabilidad de esta técnica incluso en casos con antecedentes complejos como radioterapia o lesiones traumáticas.
Sin embargo, el estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, la muestra es pequeña, con solo siete pacientes, lo que dificulta extrapolar los resultados a una población más amplia. En segundo lugar, no se emplearon cuestionarios validados como el IPSS o PROM para medir objetivamente los resultados, lo que limita la evaluación clínica. Finalmente, aunque el seguimiento permitió observar mejoras a corto y mediano plazo, no se dispone de datos a largo plazo que permitan evaluar la durabilidad de los resultados obtenidos.
En el contexto de la literatura existente, el uso de MMC y corticoides como agentes antifibróticos no es un concepto nuevo. Sin embargo, su aplicación en este escenario específico ha mostrado resultados alentadores. La MMC actúa inhibiendo la proliferación de fibroblastos y la síntesis de colágeno, mientras que los corticoides disminuyen la inflamación, lo que permite controlar los factores clave de la patogénesis de la estenosis. Este estudio apoya los hallazgos previos, aunque hace evidente la necesidad de investigaciones adicionales con mayor número de participantes y metodologías más rigurosas.
CONCLUSIÓN
La inyección intralesional de corticoides [2][3][4], MMC [1][5] o ambos [6] tras uretrotomía con láser se ha estudiado desde 2007, mostrando beneficio en estenosis cortas (<3cm).
En nuestra serie de 7 pacientes, el uso de MMC en el tratamiento avanzado de las estenosis de cuello vesical tras prostatectomía radical ha resultado un procedimiento seguro y con una tasa de re-estenosis baja (1 paciente), precisando dos tiempos (1º tiempo con inyección de MMC sola y 2º tiempo en combinación con corticoide) en 4 de ellos. No obstante, se trata de una serie escasa de pacientes con estenosis complejas cuyo resultado funcional es poco valorable y medible para ofrecer resultados concretos.
BIBLIOGRAFÍA
[1] Irdam GA, Wahyudi I and Andy A. Efficacy of mitomycin-C on anterior urethral stricture after internal urethrotomy: A systematic review and meta-analysis. https://doi.org/10.12688/f1000research.19704.3
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[3] Kumar S, Kapoor A, Ganesamoni R, Nanjappa B, Sharma V, Mete UK. Efficacy of holmium laser urethrotomy in combination with intralesional triamcinolone in the treatment of anterior urethral stricture. Korean J Urol. 2012; 53: 614-618. https://doi.org/10.4111/kju.2012.53.9.614
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[5] Mazdak H, Meshki I, Ghassami F. Effect of mitomycin C on anterior urethral stricture recurrence after internal urethrotomy. Eur Urol. 2007; 51: 1089-1092. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2006.11.038
[6] Kumar S, Kishore L, Sharma AP, Garg N, Singh SK. Efficacy of holmium laser urethrotomy and intralesional injection of Santosh PGI tetra-inject (Triamcinolone, Mitomycin C, Hyaluronidase and N-acetyl cysteine) on the outcome of urethral strictures. Cent European J Urol. 2015; 68: 462-465 https://doi.org/10.5173/ceju.2015.585