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Nódulo pulmonar solitario

Nódulo pulmonar solitario

Autor principal: Dr. Luis Mariano Benavides Arguedas

Vol. XV; nº 15; 752

Solitary pulmonary nodule

Fecha de recepción: 17/07/2020

Fecha de aceptación: 31/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 15 –  Primera quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 15; 752

AUTORES

Dr. Luis Mariano Benavides Arguedas. Costa Rica

Dra. Keyleen Priscilla Vega Acuña. Costa Rica

 San José, Costa Rica.

RESUMEN

El nódulo pulmonar solitario es una lesión menor de 3 centímetros, en la mayoría de los casos surge como un hallazgo incidental en una radiografía de tórax, lo que obliga a realizar estudios de manera minuciosa. Puede presentar diferentes características que orienten a una etiología que puede ser tanto benigna como maligna, por lo que puede existir un amplio rango de diagnósticos diferenciales. El riesgo de malignidad de un nódulo pulmonar se evalúa mediante la clínica y los factores de riesgo que presenta el individuo basado en el método del American College of Chest Physicians. Los NPS de alto riesgo presentan un riesgo estimado de cáncer de > 65%, los nódulos de bajo riesgo un < 5% y los de riesgo intermedio un riesgo estimado de cáncer de 5% a 65%. La tomografía computarizada de tórax es el estudio radiológico ideal para su diagnóstico, además cuenta con ciertas ventajas para fines terapéuticos. En cuanto a su manejo se basa en la guías de la Sociedad de Fleischner del 2017.

PALABRAS CLAVE

Nódulo, tomografía, calcificación, malignidad, solitario

ABSTRACT

The solitary pulmonary nodule is a lesion smaller than 3 centimeters, in most cases it is an incidental finding on a chest x-ray, which requires a careful study of this lesion. It can manifest different features which could guide to benign or malignant etiology as well, so differential diagnosis could be wide. The pulmonary nodule malignancy risk is evaluated by clinical findings in the patient and the risk factors based on the method of the American College of Chest Physicians. High-risk NPS have an estimated cancer risk of> 65%, Low-risk nodules <5%, and intermediate-risk nodules an estimated cancer risk of 5% to 65%. Chest computed tomography is the ideal radiological study for its diagnosis, and it also has certain advantages for therapeutic fines. Regarding the management, it is based on the guidelines of the Fleischner Society of 2017

KEYWORDS

Nodule, tomography, calcification, malignancy, solitary

INTRODUCCIÓN

Se define como nódulo pulmonar solitario (NPS) al hallazgo radiológico de una lesión redondeada u oval, la cual presenta un diámetro menor de 3 cm. Dicha lesión puede tener una etiología benigna, en la mayoría de los casos, sin embargo, también puede representar una condición maligna. (1) La lesión se caracteriza por presentarse rodeada de aire en su periferia, excepto cuando se encuentra en contacto con la pleura, donde se acepta que su circunferencia este como mínimo rodeada en 2/3 por aire, además su contorno puede ser redondeado, lobulado o umbilicado, pudiendo cavitar o calcificar (2).

Durante la práctica médica, es frecuente encontrar de manera incidental un nódulo pulmonar solitario al realizar un estudio radiológico, como una radiografía posteroanterior de tórax o una tomografía computada (CT). Esto exige realizar un estudio minucioso basado en las características del nódulo, para orientar su etiología maligna o benigna, con el fin de evitar retrasos en su diagnóstico y la realización de estudios innecesarios (3).

La incidencia de hallazgo incidental de un NPS a través de la radiografía de tórax va de un 0,09% a 0,2%, a diferencia de la tomografía computada la cual presenta una incidencia bastante superior en donde se encuentran hallazgos de NPS en aproximadamente el 51% de los pacientes fumadores de más de 50 años de edad (4). Este aumento se debe al avance tecnológico del diagnóstico por imágenes, especialmente la CT, que ha permitido detección de lesiones nodulares sólidas como sub-sólidas inferiores a 2 cm, que pasan inadvertidas en la radiografía de tórax (1).

Las etiologías más comunes del NPS se encuentran en la tabla n°1 (2).

MÉTODOS

Este  análisis e investigación, corresponde a una revisión bibliográfica basada en evidencia, se realizó a través de la recolección de los artículos y el análisis de los mismos, indexados en plataformas como Scielo, Pubmed, Latindex entre otros. Se incluyeron artículos de años recientes (2015- 2020) y novedosos, en idioma español e inglés, relacionados con el tema de revisión, en donde se analizaron 15 artículos de los cuales se excluyeron 4, por no adaptarse a los criterios de inclusión.

CARACTERÍSTICAS DEL NÓDULO

El diagnóstico del nódulo se basa en las características que presente como: la forma y contorno, crecimiento, densidad, localización, calcificaciones y cavitaciones (5).  Las características del NPS  se presentan en la Fig.1 (2).

CONTORNOS

Se pueden dividir en redondos, lobulados, espiculados, mal definidos, poligonales y con halo periférico. Las lesiones umbilicadas, espiculadas y contorno irregular secundaria a  la reacción desmoplásica peribroncovascular orientan a una etiología maligna del nódulo (5).  Mientras que contornos lobulados sugieren un riesgo intermedio y los lisos disminuyen la probabilidad de malignidad (7).

DENSIDAD

Usualmente los nódulos benignos presentan calcio en su interior y se ha demostrado en publicaciones que valores Hounsfield mayores a 164 U.H corresponden a lesiones benignas, mientras que lesiones malignas presentan  rangos de 74-110 U.H (2). La evaluación de nódulo mediante el uso de la CT  sin contraste versus CT con contraste  puede evidenciar un cambio de densidad. Cambios  menores de 15UH sugieren  benignidad, y aumento mayor de 15UH malignidad (6).

CRECIMIENTO

Los nódulos tamaños mayores de 20 mm se consideran malignos, y solo el 1% de los nódulos entre 2 y 5 mm lo podrían ser (8). El tiempo de duplicación es un criterio que se puede utilizar para determinar la malignidad, puede varía entre 20 y 400 días (5). Los nódulos sólidos malignos suelen tener un tiempo de duplicación de 400 días; por consiguiente nódulos pulmonares solitarios sólidos que no tienen variación de su tamaño en un período de dos años probablemente sean benignos (5,6).

LOCALIZACIÓN

Por lo general las lesiones neoplásicas tienen una ubicación en los lóbulos superiores y principalmente en el pulmón derecho. Además a nivel hiliar se encuentran carcinomas epidermoides y más hacia la periferia los procesos metastásico y adenocarcinomas. Los nódulos a nivel subpleural se consideran benignos y tienen morfología triangular o lenticular (9).

CALCIFICACIONES

Las lesiones benignas como hamartomas y granulomas presentan calcificaciones en un alto porcentaje que va 40-50%, calcificaciones centrales y tipo laminado también representan benignidad. Mientras que las calcificaciones excéntricas sugieren malignidad, ya que se relacionan con el atrapamiento de un granuloma preexistente (2,6).

CAVITACIÓN

Esta característica se puede observar tanto en procesos malignos como benignos  sin embargo el grosor de la pared puede determinar la posibilidad de malignidad o benignidad. Una pared delgada y fina representa benignidad como es el caso de las bulas mientras que una pared gruesa e irregular de la cavitación evidencia un proceso maligno como un carcinoma de pulmón (5).

RIESGO DE MALIGNIDAD

El riesgo de malignidad de un nódulo pulmonar  se puede evaluar mediante la clínica y factores de riesgo que presenta el individuo (10). Las nuevas guías de Fleischner Society  del 2017 respaldan la evaluación del riesgo del paciente de acuerdo con el método del American College of Chest Physicians (ACCP) (11).

Los NPS de alto riesgo presentan un riesgo estimado de cáncer  >65%, en cual se incluyen factores de alto riesgo como la edad avanzada, el tabaquismo, entre otros. Los nódulos de bajo riesgo  < 5%  están relacionados con edades tempranas y no fumadores. Los nódulos de riesgo intermedio tienen características de ambos grupos con riesgo estimado de cáncer de 5% a 65% (12).

En la tabla n°2 se observa es riesgo de malignidad según los factores que presenta el individuo.

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEN

Los nódulos pulmonares generalmente tienen una etapa pre-clínica prolongada, por lo que se ha planteado el uso de estudios de imágenes para tamizaje. Sin embargo, en los años 60 estudios realizados mediante radiografía de tórax no demostraron ser útiles en disminuir la mortalidad por cáncer pulmonar (1).

El National Lung Screening Trial demostró mediante un estudio multicéntrico que incluyó a 53.454 individuos mayores de 55 años con gran carga tabáquica (más de 30 paquetes/ año) una disminución en la mortalidad de un 20% en los individuos seguidos con TC de Tórax en relación a los seguidos con Radiografía de Tórax (13).

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE TÓRAX

Dicho estudio tiene superioridad respecto a otras técnicas radiológicas, además su disponibilidad y amplia extensión en centros médicos ha aumentado en los últimos años. Tiene la ventaja de que permite una evaluación más precisa de la lesión en cuanto a tamaño, el patrón de calcificación, la densidad y el carácter de los bordes u otros nódulos y la existencia de adenopatías mediastínicas. También cuenta con la posibilidad de planificación de técnicas invasivas como la biopsia o la punción del nódulo mediante guía (7).

MANEJO DEL NÓDULO PULMONAR SOLITARIO

Actualmente el manejo del nódulo pulmonar solitario se basa en las guías de la Sociedad Fleischner la cual público su última actualización en el año 2017 para el manejo de NPS sólido y subsólido, con el fin de reducir exploraciones innecesarias. Estas guías tienen una aplicación en los nódulos incidentales encontrados en pacientes mayores de 35 años. No son aplicables en escenarios clínicos tales como (7):

  1. Nódulos detectados en menores de 35 años, que deben ser manejados de forma individualizada debido al bajo riesgo de cáncer, la etiología infecciosa es la más probable y hay que evitar estudios de seguimiento (14).
  2. Nódulos en pacientes con neoplasias primarias conocidas con un riesgo alto de tener metástasis (14).
  3. Nódulos en pacientes inmunodeprimidos con riesgo alto de infección (14).
  4. Nódulos encontrados en estudios de cribado de cáncer de pulmón, para los cuales ya existen guías específicas. Siempre se deben revisar los estudios previos del paciente ya que, si nos permiten confirmar la estabilidad durante 2 años de un nódulo sólido o durante 5 años de un nódulo subsólido, no serán necesarios más estudios de seguimiento (14).

Ver  tabla n°3.  Guía de la Sociedad Fleischner 2017 para el seguimiento del NPS.

CONCLUSIONES

  • El nódulo pulmonar solitario (NPS) corresponde a una lesión redondeada u oval, el cual presenta un diámetro menor de 3 cm. Que puede tener una etiología benigna o maligna.
  • Realizar una detección temprana y una adecuada caracterización de las lesiones evita el retraso del diagnóstico y la realización de estudios innecesarios.
  • El método ideal para su diagnóstico corresponde a la tomografía computarizada de tórax ya que permite una evaluación más precisa de la lesión y la posibilidad de planificación de técnicas terapéuticas
  • Las guías de la Sociedad Fleischner 2017 presentan escenarios en el cual no pueden ser aplicadas.

Ver anexo

REFERENCIAS

1) Clavero J. Nódulos pulmonares. Unidad de Cirugía de Tórax, Departamento de Cirugía. Rev. Med. Clin. Condes. 2015; 26(3) 302-312

2) Pedrosa C, Casanova R. Diagnóstico por imagen. Compendio de Radiología clínica. Ed. Interamericana – McGraw-Hill, 2º ed. Madrid 2001.

3) Conde-Valero A,  Navascúes-Martínez E. Estudio del nódulo pulmonar solitario. Manual de diagnóstico y terapéutica en neumología.2016; 3: 235-243.

4). Gómez de Terreros F, Caro C, Disdier C. Actualización en el nódulo pulmonar solitario. Neumosur. 2007; 19: 207-17.

5)  Rojas M. Nódulo pulmonar solitario. Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica LXXIII (619) 241 – 245, 2016

6)   Kikano G, MD, Central Michigan University College of Medicine, Mount Pleasant, Michigan, Fabien A, MD, Schilz R, PhD, Case Western Reserve University School of Medicine, Cleveland, Ohio. Am Fam Physician. 2015, 15; 92(12):1084-1091A.

7) Elizondo J, Chaverri G, Marin A. Abordaje inicial nódulo pulmonar solitario. Revista Médica Sinergia.2020; 5(5), e349

8) McWilliams A, Tammemagi M, Mayo J, et al. Probability of cancer in pulmonary nodules detected on first screening CT. N Engl J Med. 2013; 369(10):910-919.

9). Trinidad López C, Delgado Sáenz G, Utrera Pérez E. Nódulo pulmonar incidental: caracterización y manejo. Sociedad Española de Radiología Médica. 2019;61(5):357-369.

10) Pabón C, Antúnez J, Montero F. Nódulo pulmonar solitario: caracterización radiológica. Revista Médica Sinergia. 2020; 5(3), e399

11)  Ko J, Azour L. Management of Incidental Lung Nodules. Seminars in Ultrasound, CT and MRI. 2018 06; 39(3):249-259.

12) Anderson I, Davis A. Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images. JAMA. 2018; 04;320(21):2260

13) Goldstraw P, Crowley JJ. The International Association for the Study of Lung Cancer International staging project on lung cancer. J Thorac Oncol 2006; 1: 281-286.

14) Bueno J, Landeras L, Chung J. Updated Fleischner Society Guidelines for Managing Incidental Pulmonary Nodules: Common Questions and Challenging Scenarios. RadioGraphics. 2018;38(5):1337-1350.