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Atención al parto en atención primaria

Atención al parto en atención primaria

Autora principal: Raquel Casasnovas Sevillano

Vol. XV; nº 15; 753

Delivery care in primary care

Fecha de recepción: 16/07/2020

Fecha de aceptación: 31/07/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 15 –  Primera quincena de Agosto de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 15; 753

AUTORES

  • Raquel Casasnovas Sevillano. Graduada en Enfermería. Enfermera de Atención Continuada de Sector en Centros de Salud (Híjar y Muniesa), España.
  • Irene Lorenzo Marín. Graduada en Enfermería. Máster en investigación en ciencias de la salud. Residente de enfermera especialista en ginecología y obstetricia, España.
  • Violeta Garasa Martín. Graduada en Enfermería. Enfermera especialista en Salud Mental. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza), España.
  • Raquel Gil Marín. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza), España.
  • Raquel Mercedes Alonso-Lej Pascual. Diplomada en Enfermería (Grado convalidado). Enfermera en Hospital Miguel Servet. (Zaragoza), España.
  • Laura Sebastián Millán. Graduada en Enfermería. Master en gerontología Social. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza), España.

RESUMEN

El parto es un proceso fisiológico en el que la asistencia debería consistir principalmente en el acompañamiento a la mujer y la supervisión del trabajo de parto, para prevenir así las complicaciones y solucionarlas en el caso de que se produjesen.

En la actualidad, el parto en el ámbito hospitalario es el más frecuente siendo el parto extrahospitalario  un porcentaje muy pequeño de todos los nacimientos.

Por todo ello, se necesita conseguir por parte de los profesionales sanitarios un equilibrio entre seguridad y la menor intervención posible.

El periodo de expulsivo que se produce extrahospitalariamente sin la atención de un profesional sanitario cualificado es considerado una urgencia, puesto que supone un riesgo potencial para la madre y para el recién nacido en caso de no poder actuar la rapidez y seguridad necesaria. A pesar de que el personal de emergencias está acostumbrado a realizar asistencia sanitaria urgente, esta supone una situación estresante por la escasa formación y la poca frecuencia del evento.

Es necesario que el personal de los servicios de urgencias tenga la suficiente formación para que lo capacite para atender el parto actuando en función de la etapa en la que se encuentre: dilatación, expulsivo o alumbramiento.

PALABRAS CLAVE: parto extrahospitalario, urgencias, parto de urgencias, gestante

ABSTRACT

Childbirth is a physiological process in wich the assitance should mainly consist in accompanying women and monitoring the childbirth, preventing complications and solving them if they occurred.

Currently, Childbirth in the hospital is the most frequent, assuming extrahospital birth a very small percentage of all births.

For all these reasons, it is necessary that health professionals achieve a balance between safety and the least possible intervention.

The period of expulsion outside the hospital without the attention of a qualified health professional is considered an emergency, assuming a potential risk for both the mother and the newborn if it isn’t possible to act quickly and safely. Although emergency personnel are accustomed to urgent health care, this is a stressful situation due to the poor training and the low frequency of the event.

It is necessary that the emergency services personnel have sufficient training to enable them to attend the birth, acting according to the stage in which they are: dilation, expulsion or delivery.

KEYWORDS: outhospital birth, urgencies, emergency birth, pregnant

INTRODUCCIÓN

“Durante el embarazo, el parto y el periodo posnatal, todas las mujeres y recién nacidos deberían recibir una atención de calidad” según la OMS (1, 2).

La seguridad para disminuir la morbilidad materno-fetal, y la calidad para dar una atención sanitaria de acuerdo con la actual evidencia científica y que además sea capaz de satisfacer los deseos y las necesidades de las familias son puntos clave considerados en la atención sanitaria obstétrica actualmente (2)

Habitualmente, los partos ocurren en centros sanitarios especializados como los hospitales. Pero a veces, puede suceder, que el parto se desencadene y no exista la posibilidad de  que sean atendidos por profesionales especializados en obstetricia. Esto implica que a cualquier profesional sanitario puede ocurrirle fuera del hospital, en centros de salud, domicilios o cualquier otro escenario. (3)

Un parto producido en Atención Primaria es considerado extrahospitalario. Esto quiere decir que ocurre inesperadamente y tiene que asistirse en condiciones diversas ocasionalmente por personal formado pero no especializado para esa situación. (4)

Según Vázquez Lara JM et al. “el parto que ocurre de forma imprevista y precipitadamente se denomina “parto de urgencia” o “parto inminente”. No es frecuente, pero las causas más frecuentes por las que suele presentarse son la multiparidad, fetos pequeños o partos prematuros, larga distancia hasta el hospital en áreas urbanas, lejanía del centro hospitalario de referencia en gestantes de áreas rurales o periféricas, adolescentes embarazadas,  embarazos no deseados que se ocultan hasta que se desencadena el parto”. (3)

Es necesario que personal sanitario encargado de asistir el parto logre un equilibrio entre seguridad y la menor intervención posible.

Según los datos recogidos por el INE (Instituto Nacional de Estadística) desde el 2013 al 2015, se evidencia un aumento progresivo del número de casos de partos extrahospitalarios anuales, desde 1803 en 2013 hasta 1882 en 2015 (3). Suponen un porcentaje muy pequeño (0,5-1%) del total de partos, pero importante para tener en cuenta.

Con respecto a la atención del parto extrahospitalario, la actitud será acompañar a la parturienta y a su acompañante durante el proceso, vigilar a la mujer evaluando posibles factores que supongan un riesgo y descubrir complicaciones lo antes posible. También, estaría indicado realizar intervenciones menores, si se consideran necesarias, como la episiotomía y la amniotomía. Además, en el caso de aparecer complicaciones o factores de riesgo, se valorará trasladar a la mujer a un nivel asistencial mayor

Existen abundantes guías clínicas nacionales e internacionales acerca de la atención al parto considerado normal cuya característica común es centrarse en el manejo del parto en centros sanitarios donde son capaces de atender factores normalmente ya reconocidos, que fuera de esas condiciones no presentan muchas similitudes (3)

Por el contrario, no existen apenas guías referentes a la atención del parto extrahospitalario con las variables y características que esto supone.

ASISTENCIA AL PARTO EN ATENCIÓN PRIMARIA

Atenderemos el parto en un centro de Atención Primaria cuando no sea posible trasladar a la paciente a un centro hospitalario.

Se procederá a colocar a la paciente en la posición más cómoda y en un ambiente cálido. Si la asistencia no se produjese en el mismo centro, si no a domicilio, lo ideal sería colocarla en una cama.

ANAMNESIS

Se trata del primer paso que hay que realizar. Consiste en una entrevista para conocer la historia clínica y centrarse en los puntos más importantes para la atención inminente.

Se preguntará cuándo comenzaron las contracciones y la frecuencia de las mismas, la pérdida de líquido amniótico o sangrado y si siente o ha sentido en las horas anteriores movimientos del feto.

Si la mujer dispone de ella, sería conveniente completar la información con la cartilla de embarazo. Lo más relevante de ésta son los datos de filiación, grupo sanguíneo materno (si se conoce), antecedentes personales (enfermedades actuales, infecciosas, intervenciones quirúrgicas, transfusiones de sangre, alergias a medicamentos o hábitos tóxicos – duración e intensidad de los mismos-, tratamientos crónicos y estado vacunal especialmente al tétanos y rubeola), antecedentes familiares (enfermedades que puedan ser transmitidas o repercutan sobre la descendencia), las semanas de gestación, problemas durante el embarazo, gestaciones anteriores y la presentación fetal registrada en el último control de la gestación. También se recogerán datos sobre antecedentes obstétricos – ginecológicos (patología ginecológica y mamaria, fecha de la última citología, anticoncepción, GAPV – gestaciones, abortos, partos, hijos vivos –,  FUR – fecha última regla – , si la gestación es deseada o no) y antecedentes reproductivos (esterilidad o infertilidad previa, abortos, interrupción voluntaria de embarazo, embarazos extrauterinos, curso de embarazo y partos previos, complicaciones de los mismos, tipo de parto y sexo y peso de los recién nacidos). (5)

La existencia de embarazos y partos previos con nacimientos de niños sanos y desarrollo normal supone un buen pronóstico para el parto actual.

Resumiendo, los aspectos relevantes a conocer son el nombre de la gestante, antecedentes personales, la existencia o no de problemas en el embarazo actual, las semanas de gestación, las gestaciones anteriores si las hubiera y la presentación. (5)

EXPLORACIÓN OBSTÉTRICA

El mecanismo de parto no es un proceso pasivo. Depende de la interacción de las fuerzas, el feto y el conducto del parto, y, de la destreza del feto para pasar con éxito la pelvis.

La actividad del útero puede establecerse mediante vigilancia de la madre y palpación del fondo uterino en abdomen. Otra manera es con la medición directa de la presión intrauterina o tocodinamometría externa. (5)

Las propiedades de una contracción son la frecuencia, la intensidad y su duración. (5)

Una dinámica uterina correcta se considera ante la aparición de 3 a 5 contracciones en 10 minutos.

En el transcurso del parto y el expulsivo puede influir el tamaño fetal, la situación fetal, su presentación, actitud, posición, el plano, el número de fetos y la presencia de anomalías fetales. (5)

En cuanto al conducto del parto, existen 2 partes: la pelvis ósea y la formada por partes blandas. Se diferencian varios tipos de pelvis óseas en función de su morfología: ginecoide (más frecuente y la más adecuada para el parto), androide (masculina normalmente; válida para el parto), antropoide y la platipeloide.(5)

Lo primero será hacer un tacto vaginal para valorar las condiciones cervicales, la integridad de las membranas amnióticas, cómo está presentado el feto y si ha habido pérdida hemática (4). Se debe realizar con asepsia y cuidadosamente. Si no se tiene experiencia, se recomienda no realizarlo. Cuando se sospecha placenta previa o se conoce, está contraindicado realizarlo. (5)

Si precisa y hay que realizar un examen vaginal, se procederá a un lavado con agua corriente.(4)

Utilizaremos el test de Bishop para evaluar la posición, borramiento, consistencia y dilatación del cérvix.(4)

Si se ha producido rotura de membranas, realizaremos una valoración del color del líquido amniótico y si ha habido sangrado, las características del mismo para valorar el origen (secundario a la dilatación cervical o metrorragia del tercer trimestre) puesto que si se tratase de metrorragia habría que trasladar urgentemente a la gestante al centro hospitalario más próximo debido a la alta morbimortalidad tanto para la madre como para el feto.(4)

Posteriormente, se auscultará el latido fetal directamente con fonendoscopio o ultrasonidos y realizará una palpación abdominal para valorar la actividad uterina (intensidad, número y frecuencia de las contracciones).

Se recomienda canalizar una vía venosa periférica por si se necesita administrar medicación e hidratar a la parturienta.

El parto se divide en 3 fases:

  • Dilatación: empieza con el inicio del parto y finaliza cuando la dilatación cervical es completa (10 c m)
  • Expulsivo: comienza cuando la dilatación cervical es completa hasta que nace el niño
  • Alumbramiento: desde que nace el niño y finaliza cuando se expulsan las membranas y la placenta.

Cuando distinguimos en qué fase del parto se encuentra la mujer, habrá que determinar si se traslada o hay que atender el parto extrahospitalariamente.

El test de Malinas ayuda a decidir si es posible o no, el traslado a un hospital en función de la paridad de la mujer, el tiempo de parto, duración e intervalo de las contracciones y rotura de membranas (4)

MEDIDAS GENERALES

Intentar mantener la intimidad de la gestante es primordial en todo momento. La mujer se colocará en la posición que le resulte más cómoda siempre que sea posible. Tradicionalmente se suele recomendar que se coloque en posición de semifowler con las rodillas flexionadas y separadas o posición de litotomía con piernas colocadas en perneras, si es posible.

El material básico para atender el parto, según N Fernández Domínguez et al.,  consistirá en: (4)

  • “2 pinzas de Kocher estériles o pinzas umbilicales
  • Una tijera estéril o bisturí (para cortar el cordón umbilical)
  • Guantes y paños estériles
  • Gasas y compresas estériles
  • Sondas de aspiración neonatal: nº 8 y 10 (si precisa)
  • Equipo de venoclisis
  • Toallas o similar para secar, limpiar y cubrir al neonato
  • Mantas o similar para abrigar a la parturienta
  • Si no se dispone de ese material por estar fuera de un centro primario, se debería preparar:
    • Toallas, paños o ropas limpias para secar, limpiar y cubrir al neonato
    • Mantas y sábanas como ropa de abrigo para la parturienta durante el parto y posparto

Paso a paso se recomienda realizar:

  • Apoyar y ayudar psicológicamente a la mujer y a su acompañante
  • recoger datos importantes de la historia obstétrica
  • Proporcionar un ambiente limpio, íntimo y seguro
  • Preparar el material obstétrico mínimo que se necesite para la atención al parto y al recién nacido previamente
  • Proporcionar una posición cómoda para la gestante. Semifowler o litotomía preferiblemente.
  • Guantes limpios, preferiblemente estériles
  • Quitar la ropa de la zona genital
  • Cuando se vea la calota fetal en la zona vulvar o perineal, ayudar al pujo espontáneo al ritmo de las contracciones maternas, realizando una protección de periné. Frenar la deflexión de la cabeza protegiendo el clítoris
  • Tras la salida completa de la calota fetal, frente, nariz, boca y barbilla, con una compresa estéril limpiar las secreciones para ayudar a la salida del líquido amniótico pulmonar.
  • Valorar la existencia de circular de cordón
  • Con la siguiente contracción, esperar a que gire la cabeza
  • Conforme avanza la cabeza, sujetar suavemente con las manos y traccionar hacia abajo para ayudar a la salida del hombro anterior por encima del pubis y después hacia arriba para ayudar a la salida del hombro posterior y del resto del cuerpo, manteniendo la protección de periné si es posible
  • Tras la salida completa del neonato, colocar piel con piel a la madre siempre que sea posible.
  • Evitar la pérdida de calor secando al recién nacido y con una manta térmica o toalla taparlo. Cambiar las toallas frecuentemente si se humedecen. Cubrir la cabeza con un gorrito o similar. Evitar corrientes de aire.
  • Realizar test de Apgar
  • Cortar el cordón tras el cese del latido si tenemos tijeras estériles. Si no disponemos de ellas, no se cortará el cordón salvo que vuelta de cordón apretada. Se puede pinzar el cordón sin cortar en caso de disponer de pinza de cordón estéril.
  • Para cortar el cordón, se pinzará con 2 pinzas Kocher o 2 pinzas umbilicales en 2 puntos y se seccionará entre ellos. La pinza más próxima al ombligo deberá situarse mínimo a 4 ó 5 cm de distancia (4 dedos)
  • Si el alumbramiento es espontáneo hay que dejar que salga la placenta por la vulva sin realizar maniobras de tracción bruscas, sujetar la placenta con una compresa estéril y sacar la placenta con movimientos circulares sobre sí misma traccionando suavemente.
  • Tras cortar el cordón, meter la placenta en una bolsa para que la revisen los profesionales ostétrico-ginecológicos y si no se corta, envolverla en una toalla, compresa o bolsa y colocarla en la zona axilar materna con la mujer en posición supina.
  • Después del alumbramiento, tomar constantes y valorar sangrado, contracción y altura uterina cada 15 minutos.
  • Si es posible, canalizar una vía venosa periférica y administrar oxitocina, si se dispone de ella, de forma de perfusión intravenosa (1 ampolla diluida en 500 ml de suero fisiológico, ringer o glucosalino a una velocidad de 125ml/h.
  • Trasladar al centro hospitalario más cercano.”

FASE DE EXPULSIVO

Consiste en el descenso de la presentación por la pelvis materna terminando con el nacimiento del bebé (5)

Se prepará todo para atender a la mujer lo más convenientemente posible en caso de comprobar que la paciente esté en fase de expulsivo y no se pueda trasladar a un centro especializado por falta de tiempo.

La mejor opción es el pujo espontáneo. Este se realiza de manera intensa en el momento en el que la paciente sienta la necesidad de empujar, intentando que se relaje y descansando entre las contracciones (4)

La paciente puede sentir una gran presión sobre el recto y dolores que se propagan por sus piernas a medida que la cabeza fetal es empujada profundamente en la pelvis. El ano se abrirá exponiendo su pared anterior y en ese momento, se podrá ver la cabeza en el interior de la vagina. (5)

Cuando se observa la calota fetal, hay que dejarla aparecer despacio, colocando una mano en forma de horquilla para proteger el periné impidiendo que se produzca una descompresión brusca y con ella, los desgarros. (4)

No está indicada de forma sistemática la episiotomía, estando reservada para cuando se sospeche compromiso fetal. En caso de realizarse, durante un parto eutócico el momento recomendable es cuando la cabeza del feto se ve  en el introito vulvar, en un diámetro de 3-4 cm (4).

Realizaremos la maniobra de Ritgen, que consiste en colocar una mano sobre la cabeza del feto controlando el movimiento de la misma hacia delante y la otra mano sobre el periné y haciendo que la cabeza salga lentamente, para ayudar a la deflexión de la cabeza y así proteger el clítoris.

Posteriormente, se limpiará con una compresa estéril la boca del bebé y después las fosas nasales y observaremos si hay vueltas de cordón. En caso de que existieran, hay que pasar el cordón por delante de la cabeza para liberarla o colocar 2 pinzas para pinzar y cortar si no es posible. Con la siguiente contracción, aguardaremos a que la cabeza gire hacia un lado u otro.

Para ayudar a sacar los hombros, hay que sujetar con ambas manos conforme avanza la cabeza del bebé y traccionar hacia abajo para que salga el hombro anterior y a continuación, en sentido contrario para ayudar a que salga el hombro posterior, manteniendo si es posible la protección del periné.

Para finalizar, si se continúa el eje longitudinal de la pelvis y se tracciona del tronco fetal, se facilita la salida del mismo y de las caderas

Se intentará colocar piel con piel al recién nacido con su madre, siempre que se pueda garantizar la seguridad para ambos y no se pierda calor en ningún momento. Para impedir la pérdida de calor, se recomienda secar al recién nacido y taparlo con una manta térmica o toalla. Si es posible, también se le pondrá un gorrito.

Es necesario realizar el test de Apgar al minuto y a los 5 minutos del nacimiento.

El cordón se ligará cuando cese el latido o a partir del 2º minuto, seccionando siempre que se disponga de material estéril. Si no hubiera, se recomienda pinzar sin cortar a más de 4 ó 5 cm desde el ombligo.

Si no se dispone de material para seccionar el cordón, es posible demorarlo hasta la llegada al centro hospitalario para realizarlo con las normas asépticas necesarias (3)

FASE DE ALUMRAMIENTO

Esta fase supone el periodo de mayor riesgo para la madre. Hay que valorar la pérdida de sangre. Si no observa sangrado, hay que esperar a que salga la placenta. Si hubiese sangrado profuso, hay que revisar la episiotomía y el canal de parto en busca de posibles vasos con sangrado activo, intentando reducirlo comprimiendo con un taponamiento vaginal. (4)

Si sale sangre oscura, desciende el cordón y cambia la forma del fondo uterino a forma globular y se eleva por encima del ombligo, nos indica que se está produciendo un desprendimiento de placenta.

Una vez que la placenta se ha desprendido, se debe traccionar el cordón continuamente sin realizar maniobras bruscas  ya que pueden romperlo. Junto con el cordón, deben salir las membranas ovulares. Si se rompiesen, se deben pinzar con un Foster y traccionar poco a poco girando la pinza sobre sí misma hasta que se extraiga.

El uso de uterotónicos como la oxitocina durante la salida del hombro anterior o después de la salida del feto mientras se realizan maniobras controladas de tracción del cordón, ayudan al alumbramiento y previenen la hemorragia postparto.

Hay que comprobar la disminución del sangrado y la reducción y contracción del útero colocándose el fondo el fondo a 2 traveses de dedo por debajo del ombligo (formación de globo de seguridad) una vez que la placenta ha salido.

Ayudará a la contracción miometrial la realización del masaje uterino y a la vez administrar una perfusión de oxitocina u otros fármacos uterotónicos como las prostaglandinas en caso de no disponer de lo primero (4). A esto se le conoce como manejo activo del alumbramiento, el cual reduce en gran medida la duración de esta fase, además de,  disminuir el requerimiento de terapia con oxitocina, la necesidad de realizar una transfusión y la hemorragia posparto (4).

Existen dos técnicas de tracción controlada del cordón que ayudan a la separación y el parto de la placenta, según JM Vázquez Lara et al.: (5)

  • “Maniobra de Brandt-Andrews: se coloca una mano en el abdomen para sujetar el fondo e impedir la inversión uterina y con la otra se realizará una tracción sostenida hacia abajo sobre el cordón
  • Maniobra de Credé: se fija el cordón con la mano inferior a la vez que se sujeta el fondo uterino y se tracciona hacia arriba utilizando la mano que está en el abdomen”

En el parto se considera normal un sangrado de 300ml y en el postparto se considera hemorragia cuando la pérdida es superior a 500ml.

Se tienen que revisar el cordón y la placenta y tratarse como producto biológico.

Una vez finalizado el alumbramiento, es necesario realizar la toma las constantes y la valoración del sangrado sangrado y la contracción del útero cada 15 minutos. Se recomienda también, una revisión del canal del parto y colocar gasas estériles empapadas con suero fisiológico para ocluir la episiotomía o el posible desgarro vaginal. La episiotomía aconseja suturarse en un centro hospitalario.

Para finalizar, la gestante y el recién nacido deberán ser trasladados al centro hospitalario más cercano, evitando su separación e intentando mantener el contacto piel con piel.

PREVENCIÓN DE HEMORRAGIA POSTPARTO PRECOZ (HPP)

Es una urgencia vital que precisa tratamiento rápidamente.

Según G Casas López, se considera “HPP cuando la pérdida de sangre es igual o mayor a 500 ml en las siguientes 24h posparto. Y HPP grave cuando la pérdida es de 1000 o más ml de sangre.” (10) La causa suele ser la atonía uterina pero también puede ser por traumatismo genital, rotura uterina, retención de tejido placentario o trastornos maternos de coagulación.

La actuación a realizar, según JM Vázquez Lara et al,  consistirá en:(3)

  • “Masaje uterino vigoroso
  • Administrar oxitocina si disponemos
  • Favorecer micción espontánea. Si no es posible, realizar sondaje vesical si hay una excesiva hemorragia.
  • Si la gestante quiere, favorecer la lactancia materna”

PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES

Según JM Vázquez Lara et al., debemos: (5)

  • “Activar los medios oportunos para el traslado al hospital lo antes posible
  • Si hubiese complicaciones, alertar al hospital durante el traslado
  • Si es posible, se recomienda que la paciente esté acompañada siempre por una persona de confianza
  • Apoyar emocionalmente a la mujer y a la familia
  • Intentar que el material utilizado durante el parto sea lo más limpio posible.
  • Administrar perfusión de oxitocina siempre que sea posible tras el alumbramiento
  • Si no hay tijeras o bisturí estériles, no cortar el cordón. Excepto que exista circular de cordón apretada
  • Impedir pérdida de calor del recién nacido. La madre es la mejor incubadora.
  • Control de constantes, sangrado postparto y contracción uterina cada 15 minutos (mínimo 2h)
  • Reevaluar periódicamente a la madre y al neonato.”

CONCLUSIÓN

Deberían publicarse guías de práctica clínica que informen de la manera de actuar ante la asistencia de un parto asistido en un centro de Atención Primaria. Además, deberían formarse a los profesionales sanitarios de dichos centros para que tengan los conocimientos necesarios para actuar ante una de estas situaciones consideradas de emergencias, puesto que aunque no son frecuentes, existe un pequeño porcentaje de casos en los que se dan con la gravedad para la madre y el feto que supone el desconocimiento o la falta de preparación y la ansiedad que provoca en los profesionales sanitarios que los asisten.

BIBLIOGRAFÍA

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