Nuevos puntos de vista en el abordaje de Falla Cardiaca
Autora principal: Luis Eduardo Bolaños Amador
Vol. XX; nº 05; 194
New points of view in Heart Failure
Fecha de recepción: 13/02/2025
Fecha de aceptación: 10/03/2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 05 Primera quincena de Marzo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 05; 194
Autores:
Bolaños Amador Luis Eduardo
Autor independiente
Benítez Arrieta Melanny María
Autor independiente
Cifuentes Rodríguez Camilo Andrés
Autor independiente
Cruz Carmona Taylor Steve
Autor independiente
Retana Chavarro Tiffany María
Autor independiente
Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que: Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen:
En el contexto actual debido a la frecuencia tan alta de presentar enfermedades como lo son por ejemplo la Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial y Enfermedad Coronaria Isquémica se hace más común la el síndrome de Falla Cardiaca, sumado a estos factores de riesgo se encuentra también que el con el avance de abordaje terapéutico se ha logrado disminuir la mortalidad en dichos pacientes, elevando así la prevalencia de la enfermedad. En el siguiente artículo se hará una revisión de las nuevas maneras de diagnosticar, catalogar y abordar las líneas terapéuticas con reducción de mortalidad en pacientes con dicha patología.
Palabras clave: Falla Cardiaca, fisiopatología, tratamiento farmacológico, alternativas no farmacológicas, clasificación.
Abstract:
In the current context, due to the high frequency of presenting diseases such as Diabetes Mellitus, Hypertension and Ischemic Coronary Disease the Heart Failure Syndrome is becoming more common. In addition to these risk factors, it is also found that with the advancement of the therapeutic approach, mortality has been reduced in these patients, thus increasing the prevalence of the disease. In the following article, a review will be made of the new ways of diagnosing, cataloging and addressing therapeutic lines with reduced mortality in patients with this pathology.
Keywords: Heart Failure, physiopathology, medical treatment, non-pharmacology alternatives, classification.
Definición:
La Falla Cardiaca o Insuficiencia Cardiaca es un síndrome clínico que tiene como resultado la alteración en la función o en la estructura de llenado ventricular o en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (1). Al ser catalogada como un síndrome significa que es una combinación de síntomas como lo son la disnea, fatiga, ortopnea, entre otros; y signos como lo son presión venosa elevada, crépitos a la auscultación pulmonar, presencia de S3 (2,3).
Etiología:
En América Latina entre las principales causas se encuentran: Miocardiopatía Dilatada por enfermedad de Chagas, isquémica, valvulares, congénitas, hipertensión arterial, miocardiopatía peripartum, Alcohólica, Miocardiopatía (Hipertrófica, Dilatada, Restrictiva), Fibrosis endomiocárdica. (1 ). Se debe tomar en cuenta que la mayoría de los pacientes puede presentar múltiples comorbilidades, se estima que los pacientes pueden presentar hasta en un 87% tres o más condiciones comórbidas crónicas(4).
Fisiopatología
Al mencionar la fisiopatología se debe comprender muy bien que existe como mínimo una noxa que genera una compleja red de mecanismos compensatorios a nivel microestructural, celular y molecular que se activan para mantener una adecuada actividad cardiaca(4).
Se presenta una activación del eje neurohormonal que activa el sistema renina angiotensina aldosterona al existir una disminución del volumen circulante efectivo, lo cual a su vez genera una activación de las vías simpáticas que como resultado presenta la liberación de catecolaminas, péptidos natriuréticos y el sistema arginina vasopresina.
Existe a su vez un estado de predominio inflamatorio con la expresión de moléculas proinflamatorias como lo son las interleucinas 1 e interleucinas 6, el Factor de Necrosis Tumoral Alfa y activación del Sistema del Complemento, todo este estado pro inflamatorio genera un aumento de las especies reactivas de oxígenos y una disminución en la producción de óxido nítrico.
Toda esta tormenta de eventos desencadena en la fibrosis de miocardiocitos y remodelación patológica del músculo cardíaco (4,5).
Dentro de la fisiopatología de la Falla Cardiaca Aguda se tiene como base el concepto de congestión, donde a nivel pulmonar existe un aumento de presiones identificado fácilmente por la Presión Capilar Pulmonar (PCP>8 mmHg), que conlleva a sobrecargas de volumen y edemas periféricos. En la actualidad se tiene una perspectiva del estado congestivo se debe más a una redistribución sanguínea inadecuada, en donde el sistema venoso se encuentra más cantidad de volumen sanguíneo y específicamente en sistema esplácnico, estos vasos poseen mayor cantidad de receptores para adrenalina y noradrenalina que los demás y es allí donde se cree que se genera con efecto de vasoconstricción con distribución inadecuada de de líquidos (6).
Clasificación
Existen muchas maneras de clasificar la Falla Cardiaca, entre las cuales tenemos según el tiempo de evolución en (Aguda o Crónica), en base a los cambios estructurales y síntomas (A-D), según su la presentación de síntomas y su afectación en las actividades físicas o vida diaria (NYHA) y según la Fracción de Eyección de Ventrículo Izquierdo, esta última las divide en :
1.Fracción de Eyección Reducida al ser igual o menor al 40%.
- Fracción de Eyección levemente reducida (antiguamente llamada de rango intermedio) 41% a 49%.
- Fracción de Eyección Preservada cuando es igual o superior a 50%. En este último caso debe de ser demostrado algún defecto en la relajación cardíaca y aumento de presiones de llenado (1,7).
Diagnóstico
Ante la sospecha de encontrarnos de esta patología diferentes guías siempre utilizan un algoritmo donde se deben de tener en cuenta 3 puntos:
- Factores de Riesgo: Enfermedad Arterial Coronaria, historia de Infarto de Miocardio Previo, exposición a fármacos cardiotóxicos, Disnea,Ortopnea (disnea en posición supina y mejora al ponerse en pie), Disnea Paroxística Nocturna ( sensación de falta de aire al dormir y que puede despertar al paciente)
- Examen Físico:
>Distensión Yugular Venosa en donde el paciente debe estar en decúbito a 45 grados en cabecera, se puede realizar también la maniobra de reflejo hepatoyugular colocado preferiblemente de lado derecho del paciente y hacer presión en hipocondrio derecho por hasta 30 segundos.
>A nivel pulmonar podemos escuchar estertores o disminución de la mecánica ventilatoria.
>A nivel Cardiaco puede existir un S3 o un choque de punta
>En abdomen puede existir hepatomegalia y ascitis
>En las extremidades se puede presentar edema, pulsos disminuidos o sensación térmica disminuida
- Un electrocardiograma con cualquier anomalía presente (8).
Si tenemos 1 de estos 3 puntos se debe realizar un BNP o Pro-BNP el cual tiene un valor predictivo negativo muy alto de (9). De ser un valor elevado se debe proceder a realizar un ecocardiograma transtorácico donde se evalúa la función sistólica y diastólica de los ventrículo, presión de la arteria pulmonar y función valvular, según resultados reflejos se puede optar por un siguiente paso en técnicas de imagen.
Nuevas Herramientas
Se adjunta a la lista de biomarcadores (BNP, Pro BNP) el marcador tumoral CA-125.
Ha emergido como marcador de sobrecarga hídrica e inflamación en Falla Cardiaca aguda, y podría ayudar a guiar el ajuste diurético(9).
En los últimos años en la práctica clínica se ha hecho el uso de una herramienta económica y alta en sensibilidad como es la ecografía pulmonar, mientras que en una placa tórax se necesita un mínimo de 75mL para que sea visto un derrame pleural en la prueba ecográfica se necesita un mínimo de 5mL. Se puede valorar el grado de congestión de acuerdo a las ventas que se encuentre realizando el examinador como lo son por ejemplo vena cava inferior y vasos abdominales (10).
Abordaje
El abordaje debe ser integral y estar enfocado en mejorar sus patologías concomitantes, como por ejemplo un adecuado control si el paciente lo presenta de Enfermedad Valvular, Cardiopatía Isquémica, Diabete Mellitus, Hipertensión y Arritmias. (11)
Con base a la división anteriormente mencionada de Falla Cardiaca con Fracción de Eyección Reducida y Conservada, vamos a disponer de ciertos fármacos, dentro de los cuales se encuentran tres grupos, los que actúan para mejorar sintomatología, los que ayudan a disminuir el detrimento en la función miocárdica y los que se encargan de reducir la mortalidad.
Para la Falla Cardiaca con Fracción de Eyección Reducida en estadíos NYHA II-III se deben tener como base:
-Antagonistas del sistema renina angiotensina aldosterona junto con la presencia de un inhibidor del receptor angiotensina-neprilisina como lo es por ejemplo el Sacubitril- Valsartán. Estudios han demostrado mejorar la morbimortalidad (12). Se recomienda su uso cuando paciente presenta presión arterial sistólica mayor a 100 mmHg. Entre sus mayores efectos adversos se encuentran el riesgo de hipotensión, angioedema, potencial teratogénico.
-Beta bloqueador cardioselectivo de preferencia, como lo son el metoprolol, carvedilol o bisoprolol. Estos mismos han demostrado ser seguros en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica y en pacientes con Asma. Entre sus efectos adversos están el riesgo de hipotensión por lo cual no debe de ser empleado en contexto de pacientes con NYHA IV o Bloqueos Auriculo- Ventriculares de Alto Grado.
-Antagonista del receptor de Mineralocorticoides, como lo son la Espironolactona o la Eplerenona, en el estudio RALES demostraron mejorar la morbimortalidad hasta en un 30% comparado con placebos en estadios NYHA III-IV. La Eplerenona posee menor riesgo de efectos adversos endocrinológicos debido a su afinidad por los receptores de mineralocorticoides es por esto que se prefiere por sobre la espironolactona la cual posee efectos secundarios como ginecomastia, disminución de libido y mastalgia. Ambos por su mecanismo de acción pueden producir hiperpotasemia y se recomienda precaución en personas de edad avanzada, uso concomitante de diuréticos, Enfermedad Renal Crónica, entre otros(13,12).
-Inhibidor del cotransportador de Sodio-Glucosa 2, específicamente se recomienda la Dapaglifozina y la Empaglifozina. La Dapaglifozina mostró tanto Diabéticos como no Diabéticos en mejorar morbimortalidad y riesgo de re hospitalizaciones mostrando un mejor perfil en pacientes NYHA II (15 Dapaglifozina in patients with heart failure and reduced ejection fraction). Este grupo no solo produce diuresis osmótica y natriuses, se ha propuesto que mejora metabolismo cardiaco y mejora función endotelial reduciendo la precarga (14). Se debe de prestar cuidado en el contexto de pacientes con infecciones de tracto urinario complicadas, signos de hipotensión, Enfermedad Renal Crónica Avanzada con Tasa de Filtración Glomerular menor a 20 mL/ minuto/ 1.73m2 (15)
Estos fármacos deben de ser introducidos poco a poco, con un espacio de al menos dos semanas para verificar efectos secundarios de cada uno y replantear dosis de ser necesario.
En el caso de pacientes con Fracción de Eyección Preservada hacen falta estudios para definir un adecuado abordaje farmacológico para mejora de mortalidad por lo cual se plantea utilizar como base los mismos empleados en la Fracción de Eyección Reducida.
Manejo con sobrecarga de volumen
En contexto de sobrecarga de volumen se recomienda el uso de diuréticos, específicamente los que actúan a nivel de Asa de Henle como son la Furosemida, Torsemida y Bumetanida (siendo estos últimos dos más eficaces en disminuir disnea, pérdida de peso, fatiga, readmisión hospitalaria). Entre las consideraciones que se deben de tener ante su su uso es que a dosis altas como por ejemplo Furosemida 240 mg/hora en infusión continua aumenta riesgo de ototoxicidad; riesgo aumentado de presentar desórdenes hidroelectrolíticos de los cuales los más comunes son la hipomagnesemia y la hipopotasemia, un posible empeoramiento de la función renal y una resistencia al uso de diuréticos. (16).
Campo experimental
Actualmente se encuentran en estudio técnicas como la miocardiopatía celular (que consiste en implantar células madre en el miocardio para promover la angiogénesis y el crecimiento de nuevas células musculares) o marcapasos en el nervio vago (se trata de una manera manejar con contra respuesta la estimulación simpática) pero dichas técnicas carecen de estudios para su validez(17).
Bibliografía
1.Silva Andino, S. M., & Linarez Ochoa, N. E. (2018). Actualización en insuficiencia cardíaca: Nuevas guías terapéuticas. Revista Médica de Honduras, 86(1-2), 58-63.
2.McBeath, K., & Cowie, M. R. (2022). Heart failure: Classification and pathophysiology. Medicine, 50(8), 471-478. https://doi.org/10.1016/j.mpmed.2022.05.001
3.Vanessa P Rodríguez. Johana P Cedeño. Josueth E Intriago. Liceth C López. (2021) Patologías de una insuficiencia cardiaca congestiva en infantes. Saberes del Conocimiento. DOI:10.26820/recimundo/5.(esp.1).nov.2021.222-230.https://recimundo.com/index.php/es/article/view/1491.
4.Sánchez Vega, J. D., Amores Luque, M. C., Alonso Salinas, G. L., & Zamorano Gómez, J. L. (2021). Actualización clínica: Insuficiencia cardíaca, concepto y clasificación. Medicine, 13(35), 2011-2017.
5.Kim E. Barrett, Susan M. Barman, Heddwen L. Brooks, Jason X.-J. Yua;(2020).Ganong Fisiología Médica 26a.MacGraw Hill
6.La Franca, E., Manno, G., Ajello, L., Di Gesaro, G., Minà, C., Visconti, C., Bellavia, D., Falletta, C., Romano, G., Dell’ Oglio, S., Licata, P., Caronia, A., Gallo, M., & Clemenza, F. (2021). Physiopathology and diagnosis of congestive heart failure: Consolidated certainties and new perspectives. Current Problems in Cardiology, 46, 100691. https://doi.org/10.1016/j.cpcardiol.2020.100691
7.Amores, M., & Zamorano, J. (2023). Insuficiencia cardíaca: Estrategias diagnósticas y terapéuticas. Medicine, 13(92), 5463-5474.
8.Chen, J., & Aronowitz, P. (2022). Congestive heart failure. Medical Clinics of North America, 106(3), 447-458. https://doi.org/10.1016/j.mcna.2021.12.002
9.Amores Luque, M. C., Sánchez Vega, J. D., Alonso Salinas, G. L., & Zamorano Gómez, J. L. (2021). Protocolo de valoración analítica y de imagen de la insuficiencia cardíaca. Medicine, 13(35), 2058-2061.
10.Montero Peña, C., Palma Maldonado, F. J., Fidalgo López, J., & Casanova García, C. (2024). Uso de la ecografía clínica en atención primaria: Marcadores de congestión en la insuficiencia cardiaca congestiva. Medicina de Familia.SEMERGEN, 50, 102383. https://doi.org/10.1016/j.semerg.2024.102383
11.Wilson S.,Stephen S&Todd F.(2024).Overview of the management of heart failure with reduced ejection fraction inadults.UpToDate.
- Theo E., Stephen S. &Todd F.(2024).Primary pharmacologic therapy for hf with reduced ejection fraction.UpToDate.
13.Pitt, B., Zannad, F., Remme, W. J., Cody, R., Castaigne, A., Perez, A.,… & CONSENSUS Trial Study Group. (1999). The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. New England Journal of Medicine, 341(10), 709–717.
14.Michael M., Marc &Todd F.(2024) A Pharmacologic therapy of heart failure with reduced ejection fraction: Mechanisms of action.UpToDate.
- Barry A., Stephen S&Todd F.(2024).Treatment and prognosis of heart failure with preserved ejection fraction.UpToDate.
16.Patrick Kennelly, Rajju Sapkota, Maimoona Azhar, Faisal Habib Cheema, Claire Conway & Aamir Hameed(2022).Diuretic therapy in congestive heart failure. Acta Cardiologica, 77:2, 97-104, DOI: 10.1080/00015385.2021.1878423.
17.Jerez Castro, A. M. (2020). Alternativas no farmacológicas en la insuficiencia o falla cardíaca. CorSalud, 12(2), 198-208.