Pancreatitis aguda: avances en diagnóstico, manejo clínico y estrategias terapéuticas
Autora principal: Dayan González Vargas
Vol. XX; nº 05; 193
Acute pancreatitis: advances in diagnosis, clinical management and therapeutic strategies
Fecha de recepción: 13/02/2025
Fecha de aceptación: 10/03/2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 05 Primera quincena de Marzo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 05; 193
Autores:
Dra. Dayan González Vargas
Médico General, investigadora Independiente. Puntarenas, Costa Rica.
Orcid: 0009-0007-7604-6151
Dr. Christofher Chacón Vega
Médico General, investigador Independiente. Puntarenas, Costa Rica.
Orcid: 0009-0007-5123-755X
Dra. Carrie Calderón González
Médico General, investigadora Independiente. Puntarenas, Costa Rica.
Orcid: 0000-0003-3036-6380
Dr. Jonathan González Saenz
Médico General, investigador Independiente. Puntarenas, Costa Rica.
Orcid: 0000-0001-9402-609X
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Resumen:
La pancreatitis aguda es una enfermedad inflamatoria del páncreas, con una creciente incidencia y que afecta a diversas poblaciones, incluidas personas mayores, embarazadas y niños. Esta patología se caracteriza por dolor abdominal severo y complicaciones sistémicas graves, como el fallo orgánico y la sepsis, que aumentan su morbilidad y mortalidad. Las principales causas son la litiasis biliar y el consumo excesivo de alcohol, aunque existen factores adicionales como la hipertrigliceridemia y ciertos medicamentos. La fisiopatología de la pancreatitis aguda involucra la activación prematura de enzimas pancreáticas, lo que provoca autodigestión y daño celular, exacerbado por el estrés oxidativo y la disfunción mitocondrial.
El diagnóstico se basa en criterios clínicos, como el dolor abdominal característico y los niveles elevados de amilasa y lipasa en sangre, ademas de estudios de imágen como la tomografía computarizada. Existen tres categorías de gravedad: leve, moderada y severa, siendo esta última la más peligrosa, con una alta tasa de complicaciones.
El tratamiento inicial incluye rehidratación, control del dolor y soporte nutricional. En casos severos, pueden requerirse intervenciones quirúrgicas, drenajes o terapias antibióticas. Las terapias emergentes están investigando el uso de angiotensina-(1-7) para modular la microbiota intestinal y mejorar los daños pancreáticos. Además, se exploran alternativas de anestesia regional para el manejo del dolor y el uso de terapias biológicas e inmunomoduladoras para controlar la inflamación y mejorar los resultados en los casos graves. Los avances en técnicas diagnósticas y mínimamente invasivas también han mejorado el manejo no quirúrgico, destacando la importancia de un tratamiento integral en entornos críticos.
Palabras clave: Pancreatitis, inflamación, necrosis, microbiota, inmunomoduladores, sepsis.
Abstract:
Acute pancreatitis is an inflammatory disease of the pancreas, with an increasing incidence and affecting diverse populations, including the elderly, pregnant women, and children. This pathology is characterized by severe abdominal pain and serious systemic complications, such as organ failure and sepsis, which increase its morbidity and mortality. The main causes are biliary lithiasis and excessive alcohol consumption, although there are additional factors such as hypertriglyceridemia and certain medications. The pathophysiology of acute pancreatitis involves premature activation of pancreatic enzymes, causing autodigestion and cellular damage, exacerbated by oxidative stress and mitochondrial dysfunction.
Diagnosis is based on clinical criteria, such as characteristic abdominal pain and elevated blood levels of amylase and lipase, along with imaging such as computed tomography. There are three categories of severity: mild, moderate, and severe, the latter being the most dangerous, with a high rate of complications.
Initial treatment includes rehydration, pain control, and nutritional support. In severe cases, surgical interventions, drainage, or antibiotic therapies may be required. Emerging therapies are investigating the use of angiotensin-(1-7) to modulate the intestinal microbiota and improve pancreatic damage. In addition, regional anesthesia alternatives for pain management and the use of biological and immunomodulatory therapies to control inflammation and improve outcomes in severe cases are being explored. Advances in diagnostic and minimally invasive techniques have also improved nonsurgical management, highlighting the importance of comprehensive treatment in critical settings.
Keywords: Pancreatitis, inflammation, necrosis, microbiota, immunomodulators, sepsis.
Introducción:
La pancreatitis aguda (PA) es una condición médica de gran relevancia caracterizada por la inflamación repentina del páncreas, que provoca dolor abdominal severo y puede asociarse con complicaciones sistémicas potencialmente graves. Esta enfermedad es una causa frecuente de hospitalización y está relacionada con una morbilidad y mortalidad considerables. Comprender su definición, importancia clínica y estrategias de manejo es esencial para mejorar los resultados terapéuticos y reducir las complicaciones asociadas. En las siguientes secciones, se realiza un análisis detallado sobre estos aspectos (1; 2)
La PA se define como un trastorno inflamatorio agudo del páncreas exocrino. El diagnóstico se establece cuando se cumplen al menos dos de los siguientes criterios: dolor abdominal severo característico, niveles de amilasa o lipasa sérica tres veces por encima del límite superior de lo normal y hallazgos compatibles en estudios de imagen (1). Desde el punto de vista fisiopatológico, la enfermedad se desencadena por la activación prematura de las enzimas pancreáticas, lo que provoca autodigestión e inflamación del tejido pancreático (2).
La relevancia clínica y epidemiológica de la PA es notable, ya que su incidencia ha ido en aumento en las últimas décadas, afectando a una población diversa que incluye niños, mujeres embarazadas y personas de edad avanzada. Si bien las principales causas de esta afección son la presencia de litiasis biliar y el consumo excesivo de alcohol, existen otros factores etiológicos como la hipertrigliceridemia, ciertos medicamentos y causas menos comunes que también deben considerarse en el enfoque diagnóstico (1).
Desde una perspectiva clínica, la gravedad de la PA puede variar ampliamente, desde formas leves que se resuelven espontáneamente hasta presentaciones severas asociadas con falla orgánica persistente y una elevada tasa de mortalidad (1). El manejo inicial de la PA se centra en la reanimación con líquidos, el control del dolor y el soporte nutricional. En los casos complicados, es necesaria la intervención avanzada, que puede incluir drenajes percutáneos, endoscopía o cirugía para tratar complicaciones como la necrosis pancreática infectada o la formación de colecciones líquidas (3).
Epidemiológicamente, la PA es una de las principales causas de hospitalización por enfermedades gastrointestinales, lo que subraya su impacto en la salud pública. Las hospitalizaciones por esta afección representan una carga considerable para los sistemas de salud, destacando la necesidad de implementar estrategias de prevención y manejo oportuno para reducir su incidencia y las complicaciones asociadas (4).
El objetivo de este artículo de revisión es proporcionar una actualización integral sobre la pancreatitis aguda, abordando su definición, fisiopatología, relevancia clínica, diagnóstico y estrategias terapéuticas actuales. Asimismo, se busca analizar las principales causas y factores de riesgo, describir los avances recientes en el manejo de esta patología, y destacar las complicaciones asociadas y su impacto epidemiológico. Finalmente, el artículo pretende contribuir al conocimiento de esta enfermedad, facilitando la toma de decisiones clínicas basadas en la evidencia y fomentando nuevas investigaciones en este campo.
Metodología:
Para el diseño de esta investigación sobre la pancreatitis aguda, se llevó a cabo una revisión bibliográfica exhaustiva con el objetivo de analizar la definición, fisiopatología, etiología, diagnóstico, manejo clínico y complicaciones asociadas a esta enfermedad. La búsqueda de información se realizó en bases de datos científicas reconocidas, como PubMed, Scopus y Web of Science, debido a su relevancia y calidad en temas de medicina, gastroenterología y salud pública.
Se aplicaron criterios rigurosos de inclusión y exclusión para garantizar la selección de estudios pertinentes y actualizados. Se incluyeron artículos publicados entre 2020 y 2025, en inglés o español, que ofrecieran evidencia científica sólida sobre aspectos clave de la pancreatitis aguda, como su epidemiología, factores de riesgo, avances en el diagnóstico y opciones terapéuticas emergentes. Se excluyeron estudios con datos incompletos, publicaciones duplicadas y aquellos que no contaran con revisión por pares. Las palabras clave utilizadas en la búsqueda fueron: Pancreatitis, inflamación, necrosis, microbiota, inmunomoduladores, sepsis.
La búsqueda inicial identificó 25 fuentes relevantes, incluyendo artículos originales, revisiones sistemáticas y metaanálisis. De estas fuentes, se realizó un análisis exhaustivo para extraer información sobre los mecanismos fisiopatológicos, las principales causas y complicaciones, así como las recomendaciones actualizadas para el manejo clínico de la enfermedad.
El análisis de la información se llevó a cabo utilizando enfoques cualitativos y comparativos, lo que permitió organizar los hallazgos en categorías temáticas. Este enfoque facilitó la identificación de tendencias recientes en la investigación, conexiones fisiopatológicas relevantes y estrategias terapéuticas actuales. La síntesis de la información proporciona una visión clara y estructurada sobre la pancreatitis aguda, destacando los aspectos más relevantes para la práctica clínica y las oportunidades para futuras investigaciones.
Etiología y factores de riesgo:
La litiasis biliar representa una causa significativa de PA y, si no se maneja correctamente, puede conducir a episodios recurrentes. Estudios recientes muestran que los cálculos biliares están presentes en un porcentaje considerable de pacientes inicialmente diagnosticados con pancreatitis alcohólica. La extracción de estos cálculos mediante colecistectomía ha demostrado reducir notablemente las tasas de recurrencia (5). Por su parte, el consumo de alcohol es otra causa frecuente, especialmente en los casos crónicos. El alcohol afecta la función de las células acinares pancreáticas y, combinado con otros factores de estrés, puede desencadenar inflamación pancreática (6).
Además de estos factores bien reconocidos, la predisposición genética también desempeña un papel importante en el riesgo de desarrollar pancreatitis aguda. Factores genéticos asociados con enfermedades como la litiasis biliar, la diabetes tipo 2 y la iniciación temprana del consumo de tabaco han sido identificados como determinantes clave en la aparición de esta patología. Estas asociaciones genéticas subrayan la relevancia de considerar el historial familiar y, en algunos casos, realizar pruebas genéticas en poblaciones de alto riesgo (7).
Existen, además, causas menos comunes pero clínicamente significativas, como la hipertrigliceridemia y ciertos procedimientos médicos. La hipertrigliceridemia, cuando no se controla, puede inducir PA y se asocia con complicaciones severas y un pronóstico más desfavorable (8). Asimismo, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica es un procedimiento que, aunque esencial para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades biliares y pancreáticas, puede desencadenar pancreatitis como complicación secundaria. Otros factores menos frecuentes incluyen ciertos medicamentos y condiciones clínicas, como la hipercalcemia, que también pueden provocar inflamación aguda del páncreas, aunque estos casos son menos comunes en comparación con la litiasis biliar y el consumo de alcohol (7).
Fisiopatología:
La PA se caracteriza por una respuesta inmunitaria desregulada, en la cual el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y el síndrome de respuesta antiinflamatoria compensatoria ocurren de forma simultánea, en lugar de sucederse de manera secuencial, como se pensaba anteriormente (9). Esta dinámica compleja del sistema inmunitario desempeña un papel clave en la progresión de la enfermedad y está mediada por la liberación de patrones moleculares asociados a daño y una activación excesiva de los receptores de reconocimiento de patrones. Esta activación conduce a una disrupción en el perfil de citocinas, con una regulación anómala de moléculas proinflamatorias y antiinflamatorias, como la IL-1, IL-6, IL-10 y el TNF-α, lo que agrava la inflamación sistémica (10).
El estrés oxidativo tiene una función crucial en este proceso patológico, ya que altera el equilibrio del calcio celular y estimula la liberación de mediadores inflamatorios (4; 11). La disrupción de la señalización intracelular del calcio en las células acinares pancreáticas es uno de los eventos iniciales en la patogénesis de la PA. Esta alteración provoca la activación prematura de enzimas digestivas, lo que desencadena un proceso de autólisis celular. La activación temprana de estas enzimas está asociada con disfunción mitocondrial, agotamiento de ATP y, finalmente, la muerte celular de las células acinares (2).
El daño celular se ve intensificado por el estrés oxidativo, que fomenta la producción de especies reactivas de oxígeno (ROS, por sus siglas en inlés). Estas especies reactivas activan vías de señalización inflamatoria, agravando aún más el daño tisular (11). La acumulación de ROS, junto con la disfunción mitocondrial, contribuye a una respuesta inflamatoria descontrolada que afecta no solo al páncreas, sino también a otros órganos.
La progresión de la PA puede evolucionar desde una inflamación pancreática localizada hasta complicaciones sistémicas graves, incluida la disfunción multiorgánica (4; 10). Esta evolución está marcada por la infiltración masiva de células inflamatorias, principalmente neutrófilos, que agravan el daño tisular. Además, estudios recientes han identificado la implicación de genes relacionados con la susceptibilidad inmunitaria, como el TLR2, que podrían convertirse en objetivos terapéuticos potenciales (9).
El desequilibrio entre las ROS y los mecanismos antioxidantes es un factor determinante en la progresión de la enfermedad, lo que sugiere que las intervenciones antioxidantes podrían tener un papel clave en el manejo de la PA (11).
Clasificación y presentación clínica:
La PA puede clasificarse según la gravedad de la enfermedad, lo que ayuda a determinar el pronóstico y las estrategias de manejo. En el caso de la PA leve, se caracteriza por la ausencia de fallo orgánico y complicaciones locales o sistémicas. Los pacientes con esta forma de PA suelen recuperarse en un período de una semana sin intervención significativa, lo que sugiere una forma menos grave de la enfermedad (12).
Por otro lado, la PA moderada implica fallo orgánico transitorio, el cual se resuelve generalmente en un plazo de 48 horas, así como complicaciones locales, como necrosis pancreática o colecciones de líquidos (12).
La PA severa es la forma más grave, caracterizada por un fallo orgánico persistente que frecuentemente requiere cuidados intensivos. Esta forma de PA está asociada con mayores tasas de morbilidad y mortalidad, lo que resalta la importancia de una intervención temprana y agresiva para mejorar el pronóstico del paciente (13; 14).
En cuanto a los signos y síntomas característicos de la PA, el dolor abdominal es el más común y suele ser severo, localizado en la parte superior del abdomen y, a menudo, irradiando hacia la espalda. Además, la mayoría de los pacientes experimentan náuseas y vómitos, los cuales suelen acompañar el dolor abdominal (4). Otra característica clave es la elevación de las enzimas pancreáticas en suero, como la amilasa y la lipasa, que generalmente se encuentran elevados en los análisis de sangre (15).
En términos de complicaciones, la PA puede dar lugar a complicaciones locales y sistémicas. Las complicaciones locales incluyen necrosis pancreática, formación de abscesos y pseudocistes, que son condiciones graves que requieren tratamiento especializado (4). En cuanto a las complicaciones sistémicas, la PA puede provocar fallo multiorgánico, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y sepsis, las cuales representan un grave riesgo para la vida del paciente y requieren intervención médica urgente (4; 13).
Diagnóstico:
Los criterios diagnósticos son fundamentales en la identificación de enfermedades en el ámbito clínico, ya que constituyen un conjunto de síntomas, signos y pruebas que permiten establecer un diagnóstico preciso. Estos criterios deben ser lo suficientemente flexibles para abarcar la heterogeneidad de la enfermedad y se desarrollan a través de metodologías basadas en el consenso y la evidencia científica, lo que garantiza su aplicabilidad en diferentes contextos clínicos. Además, los criterios diagnósticos son esenciales no solo para comprender la fisiopatología de la enfermedad, sino también para estimar su pronóstico y orientar el desarrollo de estrategias terapéuticas adecuadas (16).
En cuanto a los biomarcadores, sustancias como la amilasa, la lipasa y la proteína C reactiva (PCR) juegan un papel crucial en el diagnóstico de diversas condiciones. Estos biomarcadores proporcionan información valiosa sobre las vías bioquímicas involucradas en la enfermedad, permitiendo la creación de modelos diagnósticos específicos, como se observa en la investigación sobre la enfermedad de Alzheimer (17). La selección de biomarcadores se basa en su sensibilidad, especificidad y relevancia para el proceso patológico de la enfermedad, lo cual es fundamental para su uso clínico efectivo (18).
Por otro lado, las técnicas de imagen como la ecografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética (RM) son esenciales en el proceso diagnóstico. Estas modalidades permiten visualizar los cambios estructurales y funcionales en los tejidos, facilitando la confirmación de diagnósticos clínicos (16). La elección de la técnica de imagen adecuada depende de diversos factores, como la calidad de la prueba, su utilidad clínica, la viabilidad del procedimiento, así como su costo y nivel de invasividad (18).
Manejo y tratamiento:
Las estrategias iniciales de tratamiento son fundamentales para garantizar una recuperación efectiva en los pacientes con diversas condiciones médicas. Uno de los pilares esenciales es asegurar una adecuada hidratación y apoyo nutricional. Mantener al paciente bien hidratado y proporcionarle la nutrición necesaria es crucial para la recuperación, así como para el adecuado funcionamiento del sistema inmunológico, lo que facilita el proceso de curación y reduce el riesgo de complicaciones (19). Además, el manejo adecuado del dolor, especialmente en condiciones como la osteomielitis del pie diabético o infecciones espinales, es prioritario. El dolor severo asociado con estas patologías requiere de una estrategia eficaz de analgesia para mejorar la calidad de vida del paciente y facilitar el tratamiento (20).
En los casos complicados, la terapia antibiótica se convierte en una de las principales herramientas de tratamiento. Es fundamental un enfoque dirigido en función de los resultados de los cultivos para tratar infecciones como la osteomielitis del pie diabético. Estos tratamientos antibióticos generalmente se administran durante períodos prolongados, con el fin de erradicar eficazmente la infección y prevenir recurrencias (20). En situaciones donde existen infecciones fúngicas, como la espondilodiscitis por Candida, se recurre a medicamentos antifúngicos como el voriconazol. Esto subraya la importancia de realizar un diagnóstico preciso y un tratamiento dirigido, que se adapte a la naturaleza específica de la infección (21).
En cuanto a la intervención quirúrgica, esta se hace necesaria cuando los tratamientos conservadores fallan, o cuando hay inestabilidad grave, déficit neurológicos progresivos o formación de abscesos. La desbridación quirúrgica y la estabilización son cruciales para evitar complicaciones adicionales y mejorar el pronóstico del paciente (21). En casos complejos, como la osteomielitis del pie diabético, las intervenciones quirúrgicas varían desde procedimientos mínimamente invasivos hasta desbridamientos extensivos y resección ósea. Estas situaciones requieren de un enfoque multidisciplinario, donde la colaboración entre especialistas es clave para el manejo adecuado y la recuperación del paciente (20).
Terapias emergentes y perspectivas futuras:
Las nuevas terapias farmacológicas están abriendo nuevas posibilidades en el tratamiento de la PA, especialmente en lo que respecta a la modulación de la microbiota intestinal y los metabolitos fecales. Un ejemplo prometedor es el angiotensina-(1-7), que ha mostrado potencial para reducir el daño pancreático e intestinal en la PA. Este péptido podría ofrecer un enfoque terapéutico innovador al mejorar la disbiosis de la microbiota y los trastornos metabólicos asociados con la enfermedad (22).
En cuanto al manejo del dolor, las estrategias actuales incluyen analgésicos narcóticos y antiinflamatorios no esteroides, aunque su uso está limitado debido a los posibles efectos adversos. En este contexto, las técnicas de anestesia regional, como los bloqueos paravertebrales y de plano de los músculos erectores de la columna, están siendo exploradas como alternativas más seguras para el alivio del dolor en los casos graves de PA. Estas técnicas tienen el potencial de reducir la necesidad de medicamentos sistémicos y mejorar la calidad de vida de los pacientes en situaciones críticas (23).
En paralelo, las terapias biológicas están siendo investigadas con el objetivo de modular las vías inflamatorias implicadas en la PA. La modulación de las respuestas inmunitarias y la inflamación a través de agentes biológicos podría ayudar a mitigar la severidad de la enfermedad y mejorar los resultados en los pacientes. Estos enfoques podrían revolucionar el tratamiento de la PA, especialmente en los casos más graves donde el control de la inflamación es crucial para prevenir complicaciones mayores, como la necrosis y la insuficiencia orgánica (24).
Los tratamientos inmunomoduladores, que buscan abordar la respuesta inmune desregulada en la PA, podrían ser fundamentales para reducir complicaciones graves en los casos severos de la enfermedad. Al restaurar el equilibrio inmunológico, estos tratamientos tienen el potencial de mejorar significativamente los resultados clínicos, disminuyendo la mortalidad y mejorando la recuperación de los pacientes afectados por formas graves de PA (24).
En cuanto al manejo no quirúrgico de la PA, ha habido avances significativos con la introducción de herramientas diagnósticas avanzadas y técnicas mínimamente invasivas. Estos enfoques buscan reducir la necesidad de intervención quirúrgica, lo que no solo mejora las tasas de recuperación, sino que también disminuye los riesgos asociados con los procedimientos invasivos (25). Además, la nutrición enteral y las terapias antiinfecciosas juegan un papel fundamental en el manejo no quirúrgico, subrayando la importancia de un cuidado de apoyo adecuado en entornos críticos. Estos tratamientos son esenciales para mejorar el pronóstico de los pacientes y facilitar su recuperación sin recurrir a la cirugía (24).
Conclusiones:
La PA ha mostrado una mejora significativa en su diagnóstico y tratamiento, con la incorporación de herramientas diagnósticas avanzadas y técnicas mínimamente invasivas. Estas innovaciones han permitido reducir la necesidad de intervenciones quirúrgicas, mejorando las tasas de recuperación y disminuyendo los riesgos asociados a los procedimientos invasivos. Además, el manejo adecuado mediante hidratación, control del dolor y soporte nutricional sigue siendo crucial en el tratamiento de la enfermedad.
La PA es una enfermedad compleja que requiere un enfoque multidisciplinario en su tratamiento, desde el manejo temprano de las causas subyacentes, como la litiasis biliar y el consumo de alcohol, hasta la implementación de terapias biológicas e inmunomoduladoras en casos graves. El control de la inflamación, la modulación de la microbiota intestinal y el manejo adecuado del dolor son fundamentales para reducir la mortalidad y mejorar los resultados en los pacientes más graves.
Aunque se han identificado factores de riesgo bien establecidos, como la litiasis biliar y el consumo de alcohol, otros factores menos comunes, como la hipertrigliceridemia y predisposiciones genéticas, también juegan un papel importante en el desarrollo de la PA. La variabilidad en la gravedad clínica de la enfermedad, desde formas leves hasta severas, resalta la necesidad de un diagnóstico temprano y un enfoque personalizado en el tratamiento para reducir las complicaciones y mejorar el pronóstico de los pacientes.
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