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Obstrucción laríngea inducible por ejercicio: Revisión bibliográfica

Obstrucción laríngea inducible por ejercicio: Revisión bibliográfica

Autora principal: Rasha Isabel Pérez Ajami

Vol. XIX; nº 23; 973

Exercise induced laryngeal obstruction: Literature review

Fecha de recepción: 04/11/2024

Fecha de aceptación: 02/12/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 23 Primera quincena de Diciembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 23; 973

Autores: Rasha Isabel Pérez Ajami 1, Eugenia Valle Vidal 2, Cristina Lagen Coscojuela 2, Carmen Bellido Bel 3.

1 Servicio de Pediatría del Hospital de Barbastro. Barbastro. España.

2 Servicio de Anestesiología y Reanimación del Hospital de Barbastro. Barbastro. España.

3 Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Ernest Lluch Martin. Calatayud. España.

Resumen: La obstrucción laríngea inducible por ejercicio (OLIE) se caracteriza por episodios de disnea y ruidos respiratorios debidos a una aducción paradójica de cuerdas vocales y región supragótica, en respuesta al esfuerzo físico. La prueba de elección para el diagnóstico es la fibrolaringoscopia continua durante el ejercicio. La verificación grabada en video de la obstrucción laríngea puede ser valiosa también como medida terapéutica. Se han aplicado diversos tratamientos foniátricos en la OLIE con diferentes resultados, como por ejemplo la respiración nasal, jadeo y respiración diafragmática, que enfocan la atención lejos de la laringe. Los mecanismos psicológicos pueden tener amplias implicaciones para diversas presentaciones de la OLIE.

Palabras clave: Neumología, Obstrucción laríngea inducible, ejercicio, diagnóstico diferencial, tratamiento.

Abstract: Exercise induced laryngeal obstruction (ELIO) is characterized by episodes of dyspnea and respiratory sounds due to a paradoxical adduction of the vocal folds and supragotic region, in response to physical effort. The test of choice for diagnosis is continuous fibrolaryngoscopy during exercise. Videotaped verification of laryngeal obstruction may also be valuable as a therapeutic measure. Various phoniatric treatments have been applied in EILO with different results, such as nasal breathing, panting and diaphragmatic breathing, which focus attention away from the larynx. Psychological mechanisms may have broad implications for various presentations of EILO.

Keywords: Pneumology, Induced laryngeal obstruction, exercise, differential diagnosis, treatment.

Declaración de buenas prácticas:

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Introducción

La obstrucción laríngea inducible (OLI) se define como una condición que produce problemas respiratorios súbitos secundarios a una obstrucción de la vía respiratoria superior, a nivel glótico o supraglótico. Estos episodios están caracterizados por la presencia de disnea, estridor de origen laríngeo y otros síntomas como la tos o la disfonía [1].

Su presentación puede confundirse con una crisis asmática, así como otras patologías laríngeas como la parálisis o la distonía. Es posible su asociación con asma, lo que dificulta el diagnóstico. Se observa OLI en alrededor del 25 % de los individuos con asma, con una tendencia a una mayor frecuencia en los casos de asma grave [2].

Material y métodos

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica general sobre la OLIE, haciendo referencia a su patogenia, fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnóstico, diagnóstico diferencial y tratamiento. La búsqueda se ha realizado en las bases de datos de Pubmed y Cochrane. La búsqueda se ha realizado utilizando la unión de palabras clave a través de operadores booleanos, incluyendo aquellos artículos cuyo contenido se ajusta al objetivo de dicha revisión.

Discusión

La obstrucción laríngea inducida por el ejercicio (OLIE) se refiere al estrechamiento de la vía aérea laríngea a nivel glótico (cuerdas vocales) o supraglótico (por encima de la glotis) que ocurre durante el ejercicio [3]. Se han utilizado otros términos para describir la OLIE incluyen disfunción de las cuerdas vocales inducida por el ejercicio (DCVIE), laringomalacia inducida por el ejercicio (LIE) y movimiento paradójico de las cuerdas vocales inducido por el ejercicio (MPCVIE). Se prefiere el término más amplio, obstrucción laríngea, porque una parte sustancial de la OLIE es atribuible al estrechamiento de la vía aérea supraglótica, en lugar de solo las cuerdas vocales.

La obstrucción laríngea inducible (OLI) describe la obstrucción inapropiada de las vías respiratorias superiores que puede incluir la aducción de las cuerdas vocales verdaderas durante la inspiración en cualquier entorno, incluido el ejercicio. Es un término general que incluye la OLIE.

La OLIE es una afección común entre los adolescentes y los atletas adultos jóvenes, con estimaciones de prevalencia en el rango del 5 al 8 por ciento [4]. La prevalencia en todo el espectro de edad no se ha definido claramente. La OLIE es generalmente más común entre las mujeres que entre los hombres [5]. Los atletas de élite pueden tener una prevalencia más alta que la población general, especialmente cuando se considera la afectación de la supraglotis [6].

La fisiopatología de la OLIE se caracteriza por una obstrucción glótica o supraglótica que no está presente en reposo [1]. Normalmente, el ejercicio se asocia con la abducción de las cuerdas vocales y los pliegues ariepiglóticos, lo que expande la apertura laríngea durante la inhalación. El mecanismo preciso de la OLIE no está bien caracterizado y varios factores pueden contribuir:

  • Factores anatómicos: los factores anatómicos, como el tamaño o la flexibilidad de las vías respiratorias, pueden contribuir a la frecuencia y la gravedad de la enfermedad [7]. El beneficio de la supraglotoplastia en algunos pacientes sugiere una contribución significativa de las estructuras supraglóticas. La geometría hipofaríngea también puede afectar el flujo de aire y la fisiopatología [8].
  • Factores neurológicos: se ha planteado la hipótesis de que los factores neurológicos desempeñan un papel en las enfermedades caracterizadas por la sensibilidad de las vías respiratorias superiores [9]. Los posibles factores neurológicos incluyen disfunción a nivel epitelial, neurológico o muscular [10]. Parece haber un aumento del impulso neural respiratorio en pacientes con OLIE que precede a la obstrucción de las vías respiratorias superiores visualizada [11].
  • Factores conductuales: se han realizado observaciones conductuales en asociación con descripciones características de OLIE y OLI [12]. Sin embargo, las evaluaciones de las características conductuales de los adolescentes de los pacientes con OLIE refutan un efecto grupal consistente con respecto a los síntomas somáticos generales, la autoeficacia y la ansiedad [13]. Cuando están presentes, no está claro si las características conductuales o los rasgos del espectro de ansiedad están causalmente vinculados con la enfermedad, son asociaciones no relacionadas o si han llevado a un sesgo de verificación en estudios de poblaciones de enfermedades. Las reacciones de pánico a OLIE pueden ser una respuesta a la sensación de asfixia de la obstrucción laríngea en lugar de un contribuyente [14].
  • Otros factores: el asma, el reflujo gastroesofágico o laringofaríngeo (RGE o RLF) y la rinosinusitis pueden desempeñar un papel como contribuyentes a la enfermedad, aunque los mecanismos siguen siendo hipotéticos [15]. Es importante destacar que los desencadenantes de la broncoconstricción (p. ej., metacolina o manitol), además del ejercicio, no son necesariamente los desencadenantes de la OLIE [16].

La presentación clínica del paciente prototípico con OLIE se describe a menudo como una atleta adolescente competitiva que describe la aparición repetida de estridor inspiratorio y disnea durante el ejercicio de alta intensidad, seguido de resolución en cuestión de minutos después del cese del ejercicio [14]. Sin embargo, el espectro de presentaciones de la enfermedad es mucho más variado según la edad, el sexo y el nivel atlético, y un enfoque excesivo en la identificación de pacientes prototípicos puede confundir a los médicos. Es común tener retrasos en el diagnóstico relacionados con la incertidumbre clínica [17].

También se informa la presentación antes de la adolescencia, especialmente en relación con una obstrucción supraglótica prominente [18]. Si bien la mayoría de los casos publicados favorecen un predominio femenino, una gran proporción de pacientes son varones. El nivel atlético de los pacientes que experimentan OLIE es muy variable, aunque los síntomas se limitan al trabajo de alta intensidad en casi todos los pacientes [19].

Los síntomas específicos asociados con OLIE difieren, aunque los pacientes con OLIE prácticamente siempre informan disnea al hacer ejercicio [10,17,20]. Otros síntomas incluyen estridor (80%), globo faríngeo/sensación de un bulto en la garganta (54%), tos no productiva (44%), dificultad para tragar saliva (27%) y ronquera (22%) [10]. A veces se informa opresión en el pecho y la garganta [20].

Si bien el estridor inspiratorio se ha descrito desde la primera publicación que describe esta entidad [21], su presencia o ausencia puede ser simplemente una función de la gravedad de la enfermedad y el flujo de aire absoluto en lugar de un requisito para el diagnóstico. Algunos pacientes informan una sensación de dificultad inspiratoria, pero no necesariamente distingue a los pacientes con OLIE de los que no lo tienen [6].

Los médicos deben pedir a los pacientes que caractericen el curso temporal de la generación y resolución de los síntomas para diferenciarlos de otras afecciones. En concreto, es importante saber si los síntomas se desarrollan durante el ejercicio o después, y con qué rapidez se resuelven (segundos frente a minutos), ya que la OLIE se asocia en gran medida a una alta intensidad de trabajo y una rápida resolución con el cese del ejercicio [22].

A veces, una descripción de características de personalidad perfeccionistas o relacionadas con la ansiedad acompaña a los síntomas descritos en revisiones e informes de casos, pero los dominios del perfeccionismo no se han estudiado sistemáticamente en una amplia población de OLIE [23].

Exploración física: la exploración física en reposo en un paciente con OLIE aislada es normal porque, por definición, la OLIE es inducida por el ejercicio. Puede haber estigmas de enfermedades coexistentes, como la rinitis crónica o el asma.

La detección de estridor en reposo debe impulsar a los médicos a considerar la obstrucción laríngea asociada a irritantes (OLI) u otras afecciones que afecten a la laringe o la tráquea, incluida la obstrucción fija.

Se debe sospechar OLIE en atletas jóvenes que refieren disnea con o sin estridor en el momento del ejercicio máximo. La evaluación de OLIE tiene en cuenta otras causas de disnea por esfuerzo, aunque el estridor verificado asociado con el ejercicio limita el diagnóstico diferencial. Es a veces muy útil observar un vídeo de los síntomas del paciente; ya que algunos pacientes pueden tener dificultades para describirlos y puede ser útil para guiar la evaluación diagnóstica. Como ejemplo, puede demostrar las tasas de trabajo estimadas suficientes para desencadenar los síntomas, la rapidez de inicio y la duración de la lucha, la presencia de estridor o sonidos espiratorios y las características del entorno que podrían desempeñar un papel en la presentación.

La evaluación inicial de la sospecha de OLIE está diseñada para evaluar otras causas comunes de disnea por esfuerzo que pueden coexistir con OLIE o tener una presentación similar a la de OLIE. La evaluación inicial generalmente incluye una espirometría con pruebas de reversibilidad del broncodilatador. La provocación bronquial puede ser útil para algunos pacientes [24]. Es prudente realizar una evaluación cardíaca con electrocardiografía y ecocardiografía antes de la prueba de esfuerzo en pacientes con soplo cardíaco, informe de palpitaciones, cianosis, dolor torácico, mareos o síncope de esfuerzo.

Las espirometrías en reposo son útiles para identificar procesos que coexisten con OLIE (p. ej., asma) y se encuentran en el diagnóstico diferencial de la disnea de esfuerzo. La limitación del flujo aéreo espiratorio, en particular si es reversible con broncodilatador inhalado, sugeriría asma; la limitación fija del flujo aéreo inspiratorio en reposo sugiere obstrucción de las vías respiratorias extratorácicas, posiblemente debido a parálisis de las cuerdas vocales, tumor de las cuerdas vocales o subglótico, o estenosis subglótica.

Por el contrario, las espirometrías previas y posteriores al ejercicio no son útiles para diagnosticar OLIE [25]. Si bien algunos informes de casos ocasionales describen espirometrías posteriores al ejercicio que identificaron obstrucción inducible de las vías respiratorias superiores [24], el método no se considera ni sensible ni específico, ya que los atletas entrenados pueden generar un flujo normal ante la obstrucción y la obstrucción característica puede resolverse más rápidamente de lo que se puede realizar la espirometría [25].

La razón principal para realizar una prueba de broncoprovocación en pacientes con sospecha de disnea relacionada con el ejercicio es evaluar el asma. El asma está en el diagnóstico diferencial de la OLIE, pero los pacientes también pueden tener ambas afecciones concomitantemente [16]. Los pacientes que tienen una limitación reversible del flujo de aire en la espirometría cumplen los criterios de asma y generalmente no necesitan someterse a este paso.

  • Broncoprovocación con metacolina o manitol: la prueba de broncoprovocación con metacolina o manitol se realiza típicamente para evaluar la hiperreactividad de las vías respiratorias indicativa de asma, ya que tiene una buena correlación, aunque no exacta, con la broncoconstricción inducida por el ejercicio (EIB). Como la EIB es la causa más común de disnea relacionada con el ejercicio en adolescentes y adultos jóvenes, esta es una prueba inicial útil. En algunos pacientes con OLIE, las pruebas de broncoprovocación no específicas provocan obstrucción laríngea inspiratoria, pero la correlación con OLIE es imperfecta [16, 26].
  • Hiperventilación voluntaria eucápnica con nasolaringoscopia: la hiperventilación voluntaria eucápnica (HVE) es una forma de provocación con broncoprovocación que se correlaciona estrechamente con la broncoconstricción inducida por el ejercicio, pero es menos útil en el diagnóstico de OLIE. Aunque los estudios preliminares sugieren que la combinación de EVH con nasolaringoscopia podría ayudar en el diagnóstico de OLIE, la CLE arroja resultados más confiables [27].
  • La oscilometría de impulsos (IOS) aplica ondas de presión en la boca para medir la resistencia y reactancia de todo el sistema respiratorio. Si bien es probable que tenga un papel en la evaluación del asma, no es útil en la evaluación de OLIE ya que no se puede administrar de manera confiable durante el ejercicio [28].

Otras pruebas complementarias (p. ej., evaluación de alergias, electrocardiograma, ecocardiograma, prueba de reflujo gastroesofágico o laringofaríngeo) pueden ser apropiadas según la demografía del paciente y la información histórica específica que implique otros problemas cardiorrespiratorios (p. ej., rinitis, acidez de estómago, palpitaciones, mareos, malestar en el pecho, factores de riesgo de enfermedad cardíaca coronaria).

La laringoscopia continua durante el ejercicio (LCE) se considera la prueba de elección para el diagnóstico de OLIE según una revisión sistemática y una declaración de la Sociedad Respiratoria Europea y la Sociedad Laringológica Europea [3, 22]. La técnica de la LCE combina la laringoscopia nasofaríngea flexible continua con un desafío de ejercicio que reproduce idealmente los síntomas de campo [22, 29]. La LCE generalmente se realiza durante el ejercicio en cinta rodante [29] o en cicloergómetro [30]. Se inserta un laringoscopio flexible a través de la fosa nasal hasta la laringe en reposo, lo que permite la evaluación de las estructuras supraglóticas y glóticas. A continuación, la punta del laringoscopio se coloca justo por encima de los pliegues ariepiglóticos y la parte externa del laringoscopio se conecta a un aparato para la cabeza para mantenerlo en su lugar durante el ejercicio.

Es importante destacar que se puede seleccionar cualquier protocolo de ejercicio para reproducir mejor los síntomas de campo. La LCE se puede realizar simultáneamente con la recopilación de datos metabólicos que se produce durante la prueba de ejercicio cardiopulmonar (PECP) para permitir la evaluación del trabajo realizado y la posible determinación de una fuente alternativa de disnea si no se obtiene OLIE. Por esta razón, el protocolo de ejercicio generalmente sigue un protocolo de rampa incremental en una cinta de correr o un cicloergómetro, ya que estos protocolos generan datos metabólicos que se pueden utilizar en la evaluación de otras afecciones. La tasa de trabajo objetivo se selecciona en función del nivel de provocación de ejercicio descrito por el paciente, con la intención de lograr síntomas o agotamiento dentro de los 8 a 12 minutos.

La CLE minimiza los resultados falsos positivos (teóricamente, a partir de la introducción de un laringoscopio durante un momento de disnea de esfuerzo alarmante) y los falsos negativos obtenidos de la laringoscopia posesfuerzo, ya que la OLIE se caracteriza por una rápida resolución de la obstrucción de las vías respiratorias superiores. A medida que el paciente aumenta gradualmente la intensidad del ejercicio, se observan las estructuras glóticas y supraglóticas para detectar el inicio de la obstrucción [25].

En pacientes con OLIE, la aducción moderada o grave de las estructuras laríngeas se desarrolla en paralelo con la dificultad respiratoria. Tanto la obstrucción glótica como la supraglótica son máximas en la capacidad máxima de ejercicio y se resuelven rápidamente (en segundos a minutos) después de detener el ejercicio [31]. Estos hallazgos pueden estar mínimamente presentes en tasas de trabajo casi máximas; ya que, la OLIE no es un fenómeno de todo o nada. Existe variabilidad entre los pacientes afectados con respecto al grado de obstrucción de las vías respiratorias superiores, ya sea a nivel glótico o supraglótico. El estrechamiento predominante de las cuerdas vocales, el estrechamiento supraglótico y/o el tejido supraglótico obstructivo redundante son todas causas potenciales de OLIE que se pueden identificar con CLE.

El grado de obstrucción de las vías respiratorias superiores que define la enfermedad no se ha establecido claramente, pero la obstrucción moderada se utiliza a menudo como umbral. Se observa una ligera aducción de los pliegues ariepiglóticos en la ventilación minuto máxima en el 40 por ciento de los participantes sin molestias respiratorias y se considera normal [22].

El diagnóstico definitivo de OLIE se basa en la visualización directa del estrechamiento supraglótico o glótico en correlación temporal con los síntomas característicos utilizando la técnica de laringoscopia continua durante el ejercicio. Con mayor frecuencia, el hallazgo principal es la aducción medial de los pliegues ariepiglóticos y el prolapso anterior de los cartílagos aritenoides durante la inspiración; la aducción concomitante de las cuerdas vocales verdaderas está presente en una parte de los pacientes. Con menor frecuencia, la aducción de las cuerdas vocales ocurre en ausencia de estrechamiento supraglótico. Algunos pacientes con OLIE tienen asma concomitante basada en la limitación reversible del flujo aéreo o hiperreactividad bronquial a la provocación bronquial.

El diagnóstico preciso de OLIE es importante por varias razones: el diagnóstico correcto puede conducir a un tratamiento específico; el diagnóstico erróneo puede conducir a una terapia potencialmente dañina [32]; y la disnea de esfuerzo no tratada puede convertirse en un impedimento para hacer ejercicio a una edad en la que el ejercicio se recomienda encarecidamente por sus beneficios para la salud general [33].

El diagnóstico diferencial de la disnea de esfuerzo es extremadamente amplio e incluye enfermedades respiratorias, cardiovasculares y neuromusculares, así como desacondicionamiento. Los siguientes procesos patológicos se incluyen más específicamente en el diagnóstico diferencial de la OLIE:

  • Broncoconstricción inducida por el ejercicio (BIE): en niños, adolescentes y adultos jóvenes, el asma es la afección más importante y común en el diagnóstico diferencial de la OLIE [34]. La BIE en pacientes con asma generalmente comienza tres minutos después del ejercicio y alcanza su punto máximo entre 10 y 15 minutos después. Por el contrario, la disnea debido a la OLIE se desarrolla en el pico de ejercicio y se resuelve entre uno y cinco minutos después del ejercicio. La BIE generalmente se puede prevenir con un tratamiento previo con salbutamol, que no es eficaz en la OLIE.
  • Obstrucción laríngea inducible/movimiento paradójico de las cuerdas vocales: la OLI/MPCV se refiere a una aducción inapropiada de las cuerdas vocales verdaderas, más prominente en la inspiración. Produce disnea grave y estridor en reposo o en respuesta a desencadenantes irritantes, no necesariamente asociados con el ejercicio.
  • Lesiones estructurales de la laringe y la tráquea superior: el estridor por ejercicio, cuando está presente, localiza la patología en afecciones primarias y secundarias que afectan las vías respiratorias mayores e incluye parálisis de las cuerdas vocales, estenosis subglótica, lesiones intrínsecas y extrínsecas de la tráquea y compresión dinámica de las vías respiratorias mayores.
  • Colapso dinámico excesivo de las vías respiratorias: el colapso dinámico excesivo de las vías respiratorias es una condición de limitación del flujo espiratorio. Se ha descrito en una variedad de escenarios clínicos que incluyen asma grave y enfermedad pulmonar relacionada con el despliegue [35]. Algunos pacientes se ven afectados durante el ejercicio [36]. Puede presentarse con sibilancias espiratorias fuertes que a veces se confunden con estridor. La evolución temporal de la aparición y resolución de los síntomas puede ser muy similar a la de la OLIE, a menudo aislada del ejercicio de alta intensidad con una resolución rápida.
  • Enfermedad cardíaca: varios procesos cardíacos pueden presentarse con disnea de esfuerzo, incluidos, entre otros, miocardiopatía hipertrófica, insuficiencia cardíaca, enfermedad de la arteria coronaria, hipertensión pulmonar y arritmias. La consideración de la enfermedad cardíaca es importante a medida que los centros desarrollan protocolos de seguridad asociados con la realización de laringoscopia continua durante el ejercicio.
  • Anafilaxia inducida por el ejercicio: la anafilaxia inducida por el ejercicio se caracteriza por signos y síntomas de anafilaxia en el contexto del esfuerzo físico. Los síntomas pueden comenzar en cualquier etapa del ejercicio y, ocasionalmente, ocurren justo después del ejercicio. Los pacientes generalmente informan síntomas sistémicos como calor, enrojecimiento, prurito y, a veces, urticaria o síncope durante el esfuerzo.

Las opciones terapéuticas para la OLIE no se han estudiado formalmente en ensayos aleatorizados, aunque los protocolos están en proceso. La intervención de patología del habla y el lenguaje se implementa a menudo como terapia de primera línea [37]. Para los pacientes que continúan teniendo episodios de OLIE, sugerimos una forma más avanzada de terapia conductual del habla utilizando laringoscopia terapéutica durante el ejercicio. Con esta técnica, se utiliza retroalimentación visual para enseñar al paciente a relajar los músculos que causan la obstrucción laríngea mientras continúa haciendo ejercicio [38].

Algunos pacientes con obstrucción principalmente supraglótica que permanecen sintomáticos después de las intervenciones conductuales pueden ser candidatos para la supraglotoplastia. Las terapias médicas (p. ej., agentes anticolinérgicos inhalados, antidepresivos tricíclicos, toxina botulínica) no se han estudiado lo suficiente como para recomendarlas. El tratamiento de las condiciones comórbidas puede mejorar los síntomas asociados, pero es poco probable que mejore la OLIE en ausencia de otras intervenciones.

Ahora realizaremos una explicación más exhaustiva de los tipos de tratamientos:

  • Terapia del habla y del comportamiento: no se han determinado los componentes óptimos de la terapia del habla y del comportamiento, pero pueden incluir uno o más de los siguientes: relajación de los músculos orofaríngeos [39], enfoque en la exhalación activa, respiración rítmica mientras se hace el sonido «s» o «sh» [40], relajación de todo el cuerpo, higiene vocal, reentrenamiento respiratorio para coordinar los patrones respiratorios torácicos y abdominales [41] y terapia de control laríngeo, que utiliza laringoscopia durante la terapia del habla en reposo [20, 42]. Las técnicas específicas que son útiles durante el ejercicio pueden diferir de las que se usan tradicionalmente en la OLI/MPCV diagnosticada fuera del ejercicio. Los mecanismos por los cuales las intervenciones brindan beneficios siguen siendo elusivos. Se creó un conjunto de técnicas de respiración específicamente para abordar los requerimientos respiratorios del ejercicio de intensidad múltiple. Las técnicas de respiración inspiratoria bifásica para obstrucción laríngea inducida por ejercicio (IBOLIE) se diseñaron en respuesta a observaciones empíricas de que los cambios abruptos en la restricción del flujo de aire autoimpuesta afectan la apertura laríngea [43]. La evidencia a favor de la terapia del habla y del comportamiento proviene en parte de su uso en OLI/MPCV [39]. Los enfoques varían desde el uso de la respiración con los labios fruncidos hasta el entrenamiento de los músculos inspiratorios y técnicas de respiración más complejas [20, 43].
  • Entrenamiento de los músculos inspiratorios: el entrenamiento de los músculos inspiratorios se ha propuesto como una terapia para la OLIE, aunque los resultados informados en los pacientes han sido variables [44].
  • Relajación general y apoyo psicológico: las técnicas de relajación general y el ejercicio a ritmo constante suelen ser parte del enfoque. En respuesta a la observación de que parecen existir patrones de pensamiento ansiosos entre grupos de pacientes con OLIE, algunos autores han sugerido el uso de psicología general o psicología del rendimiento como complementos [45].
  • Laringoscopia terapéutica durante el ejercicio: la laringoscopia terapéutica durante el ejercicio (LTE) utiliza la laringoscopia en tiempo real como método de biorretroalimentación para optimizar el aprendizaje motor que involucra la laringe durante el ejercicio [38, 43]. En los centros donde esta técnica está disponible, se sugiere la laringoscopia terapéutica durante el ejercicio en pacientes que no han respondido a la terapia inicial del lenguaje y el habla. La técnica se basa en el aparato utilizado para la laringoscopia continua diagnóstica durante la prueba de ejercicio. Un nasolaringoscopio colocado en la laringe y conectado a un cabezal permanece en su lugar durante toda la sesión. Con este procedimiento terapéutico, los pacientes pueden observar directamente la salida de video del laringoscopio. A los pacientes se les pide que realicen ejercicios de reentrenamiento respiratorio durante y después de los sprints de intervalos que imitan los requisitos de ejercicio de la vida real. El tiempo de descanso entre los sprints se utiliza para enseñar técnicas motoras específicas para maximizar la apertura laríngea durante la inhalación. En promedio, se necesitan de dos a cuatro sesiones para lograr una mejora sustancial.
  • Supraglotoplastia para la enfermedad refractaria: la supraglotoplastia es un procedimiento quirúrgico utilizado para la laringomalacia congénita que implica la incisión con láser de porciones de los pliegues ariepiglóticos y las torres aritenoides, así como la posible eliminación del exceso de mucosa [46]. En el caso de los pacientes con OLIE caracterizados por colapso supraglótico grave y síntomas pronunciados de esfuerzo que no han mejorado con el uso de la intervención de patología del habla y el lenguaje o de la LTE, se sugiere la evaluación de una supraglotoplastia [14, 46]. Es importante destacar que los pacientes con OLIE debido a obstrucción de las cuerdas vocales no son candidatos para la supraglotoplastia. Los grupos quirúrgicos europeos han explorado el uso de la supraglotoplastia para OLIE aislado al nivel supraglótico [46], aunque no se han publicado ensayos aleatorizados, por lo que no se puede llegar a una guía definitiva a favor o en contra del procedimiento debido al pequeño número de sujetos y las diferencias metodológicas entre los sitios [47]. La supraglotoplastia es un procedimiento irreversible. El dolor de garganta y la disfagia posoperatorios son comunes durante las primeras dos semanas posteriores a la cirugía [48]. Si bien no se han informado complicaciones entre los pacientes con OLIE, las complicaciones quirúrgicas son posibles e incluyen obstrucción laríngea [49].
  • Terapias no estándar: las terapias médicas que se han sugerido para su uso en OLIE incluyen agentes anticolinérgicos inhalados (p. ej., ipratropio), antidepresivos tricíclicos orales y toxina botulínica inyectada en las cuerdas vocales bajo anestesia local, pero faltan evidencias que lo respalden [50, 51].
  • Tratamiento de enfermedades comórbidas: las enfermedades comórbidas potencialmente importantes (por ejemplo, asma, rinitis, reflujo laringofaríngeo) pueden afectar a los pacientes con OLIE y es posible que deban abordarse simultáneamente. Sin embargo, faltan pruebas que respalden el tratamiento de estas afecciones con la única intención de mejorar los síntomas de OLIE.

Para la monitorización los cambios en la gravedad de la enfermedad a lo largo del tiempo y en respuesta a las intervenciones, se dispone de una medida de resultado informada por el paciente específica para OLIE llamada índice de disnea obstructiva laríngea inducida por el ejercicio [52]. La métrica tiene en cuenta los síntomas físicos, las respuestas emocionales y el impacto de la afección.

Si bien los estudios a largo plazo son limitados, el grado de disnea asociado con el ejercicio mejora en la mayoría de los pacientes con OLIE que son tratados con terapia del habla y del comportamiento y, si es necesario, laringoscopia terapéutica durante el ejercicio [37, 38]. Una pequeña porción de pacientes con OLIE supraglótica que es refractaria a estas medidas puede mejorar con supraglotoplastia.

Conclusiones

La obstrucción laríngea inducida por el ejercicio (OLIE) se refiere al estrechamiento de la vía aérea laríngea a nivel de la glotis (cuerdas vocales) o supraglótico que ocurre durante el ejercicio. Se presenta con mayor frecuencia en deportistas adolescentes y adultos jóvenes.

La presentación característica de OLIE incluye antecedentes de disnea de esfuerzo, posiblemente con estridor de esfuerzo, aislado de ejercicio de alta intensidad en presencia de un examen físico normal.

La evaluación de OLIE a menudo ocurre en el contexto de una evaluación más amplia de disnea de esfuerzo y, por lo general, incluye la evaluación del asma y otras afecciones según la historia. Las pruebass de broncoprovocación no han tenido éxito en la identificación de OLIE en ausencia de un estímulo de ejercicio, pero son útiles para identificar asma concomitante. La laringoscopia continua durante el ejercicio (LCE) permite la visualización laríngea durante, en lugar de después de, los episodios característicos y se considera la prueba diagnóstica de elección. El hallazgo clave es la aducción moderada o grave de las estructuras laríngeas que se desarrolla durante el ejercicio en paralelo con la dificultad respiratoria.

El diagnóstico diferencial de OLIE incluye asma inducida por el ejercicio, enfermedad cardíaca, lesiones estructurales de las vías respiratorias superiores, colapso dinámico excesivo de las vías respiratorias y anafilaxia inducida por el ejercicio.

Como tratamiento del OLIE tenemos como primera opción para la mayoría de los pacientes, la terapia conductual y del habla. No se han determinado los componentes específicos de la terapia del habla y del comportamiento que dan más éxito, pero generalmente incluyen el reentrenamiento respiratorio proporcionado por un terapeuta del habla y del lenguaje y técnicas de relajación. Para los pacientes que tienen síntomas persistentes con el ejercicio a pesar de la terapia del habla y del comportamiento, se sugiere la laringoscopia terapéutica durante el ejercicio. La retroalimentación visual en tiempo real durante el ejercicio se utiliza para enseñar a los pacientes a prevenir o controlar la obstrucción supraglótica o glótica. Se reserva la supraglotoplastia para pacientes seleccionados con OLIE que tienen síntomas pronunciados por el esfuerzo y colapso supraglótico grave que no ha respondido a las terapias anteriores.

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