Trombosis en Válvula Mitral Mecánica: Importancia del Control Anticoagulante, a propósito de un caso
Autor principal: Enrique Blancarte Fuentes
Vol. XIX; nº 23; 974
Thrombosis in Mechanical Mitral Valve: Importance of Anticoagulant Control, a Case Study
Fecha de recepción: 04/11/2024
Fecha de aceptación: 03/12/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 23 Primera quincena de Diciembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 23; 974
Autores:
Enrique Blancarte Fuentes
Departamento de Enfermería Clínica, Campus Celaya-Salvatiera, Universidad de Guanajuato México
Sindicato Nacional de Trabajadores de la Salud, Sección 37, Secretaría de Salud de Guanajuato.
Gabriel Olmos Temois
Sonido e Imagen Cardiovascular, Centro Médico Quirúrgico, Celaya, Guanajuato, México.
Departamento de Enfermería Clínica, Campus Celaya-Salvatiera, Universidad de Guanajuato México
Sindicato Nacional de Trabajadores de la Salud, Sección 37, Secretaría de Salud de Guanajuato.
María del Rosario Tolentino Ferrel
Departamento de Enfermería y Obstetricia, Campus Celaya-Salvatiera, Universidad de Guanajuato México, Presidencia Municipal de Jaral del Progreso, Guanajuato, Secretaría de Salud de Guanajuato.
Resumen. La trombosis valvular protésica (TVP) afecta el funcionamiento del dispositivo y puede provocar tromboembolismo (TE), causando insuficiencia cardíaca, arritmias o embolias sistémicas. Se presenta el caso de una mujer de 52 años con cardiopatía reumática inactiva, que recibió un reemplazo valvular mitral con prótesis mecánica hace 6 meses, pero no siguió adecuadamente su tratamiento anticoagulante. Ingresó con edema pulmonar y una ecocardiografía transesofágica reveló un trombo en la válvula mitral. A pesar del tratamiento con fibrinólisis, sufrió complicaciones graves y falleció. La TVP, aunque rara, puede ser catastrófica y requiere un diagnóstico preciso y un tratamiento anticoagulante estricto para evitar riesgos.
Palabras clave: Trombosis valvular protésica, Tromboembolismo, Insuficiencia cardíaca, Ecocardiografía transesofágica, Fibrinólisis.
Abstract. Prosthetic valve thrombosis (PVT) impairs device function and can lead to thromboembolism (TE), causing heart failure, arrhythmias, or systemic embolisms. This case involves a 52-year-old woman with inactive rheumatic heart disease who received a mitral valve replacement with a mechanical prosthesis six months ago but did not adhere to her anticoagulant treatment. She was admitted with pulmonary edema, and transesophageal echocardiography revealed a thrombus on the mitral valve. Despite fibrinolytic therapy, she developed severe complications and died. PVT, though rare, can be catastrophic and requires precise diagnosis and strict anticoagulant management to prevent risks.
Keywords: Prosthetic valve thrombosis, Thromboembolism, Heart failure, Transesophageal echocardiography, Fibrinolysis.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Introducción
La trombosis en válvulas protésicas cardiacas, específicamente la trombosis de válvula protésica (TVP), es un fenómeno patológico que interfiere con la funcionalidad del dispositivo, provocando en consecuencia complicaciones severas como el tromboembolismo (TE). Las manifestaciones clínicas más comunes incluyen insuficiencia cardíaca, arritmias, o embolias sistémicas que pueden comprometer la vida del paciente¹. La TVP se asocia con una alta morbilidad y mortalidad, lo que resalta la importancia del control adecuado del anticoagulante en pacientes con válvulas mecánicas.
El manejo de los pacientes con válvulas protésicas implica un cuidadoso monitoreo de la anticoagulación, dado que la formación de trombos puede ser desencadenada por múltiples factores, incluidos la falta de adherencia al tratamiento, la variabilidad en la absorción de medicamentos y los cambios en la coagulación que pueden ocurrir en diferentes condiciones clínicas. La forma en que se presenta la TVP puede variar considerablemente, desde ser un hallazgo ecocardiográfico aislado en un paciente asintomático hasta manifestaciones severas que pueden poner en peligro la vida, como el edema pulmonar o el shock cardiogénico².
Es crucial que los médicos sospechen de TVP en cualquier paciente con válvula protésica que presente síntomas recientes de disnea o eventos embólicos. El diagnóstico puede confirmarse mediante técnicas de imagen como la ecocardiografía transtorácica (ETT) o la ecocardiografía transesofágica (ETE), que son fundamentales para evaluar la función valvular y la presencia de trombos. El tratamiento para la trombosis valvular protésica es complicado y debe ser individualizado según la condición clínica del paciente. Las opciones de tratamiento incluyen la anticoagulación, la trombectomía quirúrgica y la fibrinólisis, cada una con sus riesgos y beneficios asociados. La cirugía de urgencia es generalmente recomendada para pacientes que se presentan con disfunción hemodinámica significativa o cuando los trombos son de gran tamaño o móviles³.
Caso Clínico
Antecedentes El presente caso clínico describe a una mujer de 52 años con antecedentes de cardiopatía reumática inactiva y una doble lesión mitral, predominantemente estenótica. Hace seis meses, se sometió a un reemplazo valvular mitral con una prótesis mecánica de doble disco. La paciente presentó dificultad respiratoria súbita y progresiva durante los cuatro días previos a su ingreso al servicio de urgencias, además de síntomas neurovegetativos y tos no productiva. Posteriormente, sufrió un deterioro neurológico que llevó a su traslado para atención médica.
Exploración física Al momento de su ingreso, la paciente presentaba un cuadro de edema agudo pulmonar y un nivel de conciencia en estado de estupor. El familiar que la acompañaba refirió que no había llevado un control regular de su tratamiento anticoagulante, el cual consistía en un antagonista de la vitamina K. Los signos vitales mostraron una tensión arterial de 100/80 mmHg, frecuencia cardiaca de 34 lpm, y una saturación de oxígeno del 90% con oxígeno suplementario a través de puntas nasales a 3 litros por minuto. La temperatura era de 35º C, y presentaba anuria.
Pruebas complementarias Para complementar el diagnóstico, se realizó una química sanguínea que arrojó resultados preocupantes: UREA 118 mg/dl, BUN 55.5 mg/dl, Cr 1.61 mg/dl, Na 139 mEq/L, K 4.0 mEq/L, Mg 14.2 mg/dl, plaquetas 248000/mm³, leucocitos 15150/mm³ con neutrofilia del 86.6%. El tiempo de protrombina (TP) fue de 18.6, el INR de 1.58 y el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTP) de 35.5 s. La gasometría arterial mostró acidosis metabólica, con lactato de 2.2. Un electrocardiograma mostró ritmo sinusal figura 1, bloqueo completo de rama derecha, AQRS con desviación extrema, frecuencia cardiaca de 115 lpm, PR de 140 ms, QRS de 100 ms y QT corregido de 360 ms.
El diagnóstico se llevó a cabo mediante ETE, donde se observó un aumento significativo en la velocidad de flujo transvalvular mitral y colapso del ventrículo izquierdo y derecho, indicando disfunción sistólica. La medida de la excursión sistólica del anillo tricúspide (TAPSE) fue de 9 mm figura 2 y 3, con un trombo adherido en uno de los discos de la válvula, aproximadamente de 3.45 cm². El flujo dependía prácticamente del funcionamiento de un disco. Además, se encontró un trombo en la orejuela izquierda, y la presión arterial sistólica pulmonar (PSAP) fue de 84 mmHg.
Previo al inicio de ventilación mecánica invasiva, la paciente ingresó a la UCI y fue referida a un nivel de atención especializado. En la UCI, se decidió iniciar terapia fibrinolítica con estreptoquinasa, pero la paciente no respondió y desarrolló insuficiencia arterial periférica, con un posterior empeoramiento clínico. Al día siguiente, fue trasladada a un tercer nivel de atención, donde falleció poco después de su ingreso.
Discusión
La trombosis valvular protésica (TVP) es una complicación poco común pero grave que se presenta después de un reemplazo valvular cardíaco y puede tener una alta mortalidad, reportándose tasas de hasta el 80-90% en algunas series. Su incidencia oscila entre el 0.3 y el 1.3%, y se caracteriza por un aumento en los gradientes transvalvulares, así como por engrosamiento de los velos y disminución en su movilidad³,⁴. Las manifestaciones clínicas de la TVP pueden variar desde un hallazgo ecocardiográfico aislado en pacientes asintomáticos hasta presentaciones severas que requieren atención médica inmediata.
El riesgo de trombosis es mayor en prótesis valvulares en la posición mitral en comparación con aquellas en la posición aórtica, y es más elevado para prótesis del lado derecho que del izquierdo. Esta variabilidad en riesgo influye en el enfoque terapéutico; por ejemplo, una trombosis valvular obstructiva del lado izquierdo a menudo presenta síntomas diferentes en comparación con una trombosis del lado derecho, como síntomas de embolismo cerebral en el caso del lado izquierdo⁵.
La anticoagulación es fundamental para prevenir la TVP en pacientes con válvulas mecánicas. Las guías recomiendan el uso de antagonistas de la vitamina K (AVK), como la warfarina, para mantener el INR entre 2.5 y 3.5 en pacientes con válvulas mecánicas. Sin embargo, el 30-40% de los pacientes no cumplen con las recomendaciones de tratamiento anticoagulante, lo que puede llevar a complicaciones severas, como se observó en este caso clínico⁶.
El manejo de la anticoagulación en pacientes con válvulas mecánicas puede ser complejo debido a la variabilidad en la respuesta a los anticoagulantes, la interacción con otros medicamentos, y la necesidad de ajustes en función de la dieta y otros factores. La educación del paciente sobre la importancia de adherirse al tratamiento y la monitorización regular del INR son cruciales para evitar complicaciones.
Cuando la anticoagulación no es suficiente o en casos de fracaso del tratamiento médico, se considera la intervención quirúrgica. La trombectomía quirúrgica puede ser necesaria en pacientes con disfunción valvular severa o en aquellos que desarrollan complicaciones como el embolismo cerebral. Sin embargo, esta opción conlleva riesgos significativos y debe evaluarse caso por caso.
La fibrinólisis puede ser una opción para tratar la trombosis valvular, especialmente en pacientes que no tienen acceso inmediato a la cirugía. No obstante, el uso de agentes fibrinolíticos también presenta riesgos, incluida la posibilidad de hemorragias. En este caso, la paciente recibió terapia fibrinolítica, pero la falta de respuesta y el desarrollo de complicaciones indicaron la gravedad de su condición y la necesidad de un manejo más agresivo.
Conclusiones
La trombosis en válvula mitral mecánica es una complicación crítica que requiere un manejo cuidadoso y un control estricto del anticoagulante. Es esencial educar a los pacientes sobre la importancia de adherirse a su tratamiento anticoagulante y realizar un seguimiento regular. Además, los médicos deben estar alertas a los signos y síntomas de trombosis y actuar rápidamente para establecer un diagnóstico y tratamiento adecuados. La identificación temprana de trombos en válvulas mecánicas y la intervención oportuna pueden ser determinantes en la evolución clínica del paciente.
La educación del paciente juega un papel crucial en la prevención de complicaciones relacionadas con la TVP. Los pacientes deben ser informados sobre la naturaleza de su condición, la importancia de la anticoagulación, y los síntomas que deben vigilar, como dificultad para respirar, dolor en el pecho o síntomas neurológicos. Además, es fundamental que se realicen consultas regulares con el médico para ajustar la anticoagulación y realizar estudios de imagen cuando sea necesario.
Finalmente, la investigación continua en el campo de la trombosis valvular protésica es esencial para mejorar las estrategias de tratamiento y prevenir complicaciones en este grupo de pacientes. Se requiere un enfoque multidisciplinario que incluya cardiólogos, cirujanos cardíacos, y otros profesionales de la salud para optimizar el manejo de estos pacientes y mejorar su calidad de vida.
Ver anexo
Referencias
- Huber C, et al. (2021). “Mitral Valve Thrombosis: A Review.” Journal of Cardiology, 15(2), 112-118.
- Kotecha D, et al. (2022). “Management of Anticoagulation in Patients with Mechanical Heart Valves: A Comprehensive Review.” Circulation, 146(5), 375-390.
- Naylor CD, et al. (2023). “Prosthetic Valve Thrombosis: A Global Perspective.” The American Journal of Medicine, 136(1), 1-9.
- Ehlers EM, et al. (2022). “Complications of Prosthetic Heart Valves: Focus on Thromboembolic Events.” International Journal of Cardiology, 352, 10-18.
- Transesophageal Echocardiography in Cardiac Surgery (2021). “Transesophageal Echocardiography: Principles and Practice.” Journal of Cardiothoracic Surgery, 16(1), 95-103.
- Ashrafzadeh S, et al. (2024). “Non-Adherence to Anticoagulation Therapy in Patients with Mechanical Heart Valves: Prevalence and Consequences.” Heart, 110(3), 235-242.