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Revisión bibliográfica: uso de los anticoagulantes de acción directa vs. Antagonistas de la vitamina K

Revisión bibliográfica: uso de los anticoagulantes de acción directa vs. Antagonistas de la vitamina K

Autora principal: Isabel Moreno Lucente

Vol. XIX; nº 23; 972

Literature Review: Use of Direct Oral Anticoagulants vs. Vitamin K Antagonists

Fecha de recepción: 27/10/2024

Fecha de aceptación: 02/12/2024

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 23 Primera quincena de Diciembre de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 23; 972

Autores: Isabel Moreno Lucente, Carlos Gimillo Monterde

Centro de trabajo: Hospital Obispo Polanco, Teruel, España.

Resumen:

El uso de anticoagulantes es crucial en la prevención y tratamiento de eventos tromboembólicos. Los anticoagulantes de acción directa (NACOs) y los antagonistas de la vitamina K (AVK), como la warfarina, son dos clases principales de medicamentos anticoagulantes. Cada clase tiene sus propias características en términos de eficacia, seguridad, monitorización y adherencia.

Los NACOs ofrecen varias ventajas sobre la warfarina, incluyendo menor riesgo de hemorragias intracraneales, ausencia de necesidad de monitoreo rutinario y un régimen de dosificación más sencillo. Sin embargo, la elección entre NACOs y warfarina debe considerar factores individuales como la función renal del paciente, la presencia de interacciones medicamentosas, y el costo de los tratamientos. Los NACOs generalmente mejoran la adherencia debido a su simplicidad y menor carga de manejo, mientras que la warfarina sigue siendo una opción válida, especialmente en pacientes que requieren un ajuste fino del tratamiento anticoagulante o en contextos donde los NACOs no están disponibles o son demasiado costosos.

Palabras clave: anticoagulación, seguridad, eficacia, adherencia, vitamina K, acción directa

Abstract:

The use of anticoagulants is crucial in the prevention and treatment of thromboembolic events. Direct oral anticoagulants (DOACs) and vitamin K antagonists (VKAs), such as warfarin, are two main classes of anticoagulant medications. Each class has its own characteristics in terms of efficacy, safety, monitoring, and adherence.

DOACs offer several advantages over warfarin, including a lower risk of intracranial bleeding, no need for routine monitoring, and a simpler dosing regimen. However, the choice between DOACs and warfarin should consider individual factors such as the patient’s renal function, the presence of drug interactions, and the cost of the treatments. DOACs generally improve adherence due to their simplicity and reduced management burden, while warfarin remains a valid option, especially for patients who require fine-tuning of anticoagulant therapy or in contexts where DOACs are not available or are too expensive.

Keywords: anticoagulation, safety, efficacy, adherence, vitamin K, direct action.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

Los anticoagulantes son esenciales en la prevención y tratamiento de tromboembolismos venosos y otras condiciones trombóticas. Tradicionalmente, el acenocumarol, un antagonista de la vitamina K (AVK), ha sido ampliamente utilizado. Sin embargo, los anticoagulantes de acción directa (NACOs) han surgido como una alternativa más reciente. Esta revisión bibliográfica analiza la eficacia, seguridad y manejo clínico de los NACOs en comparación con el acenocumarol.

MÉTODOS

Se realizó una búsqueda en bases de datos como PubMed, Cochrane Library y Google Scholar, utilizando términos clave como «anticoagulantes de acción directa», «acenocumarol», «eficacia», «seguridad», y «manejo clínico». Se incluyeron estudios clínicos, metaanálisis y revisiones sistemáticas publicados entre 2010 y 2023.

INDICACIONES PARA EL EMPLEO DE ANTICOAGULANTES ORALES

Los anticoagulantes orales se utilizan principalmente para prevenir y tratar diversas condiciones tromboembólicas. A continuación se detallan las indicaciones más comunes para su empleo:

  1. Fibrilación Auricular (FA)
  • Prevención del accidente cerebrovascular (ACV): Los anticoagulantes orales reducen significativamente el riesgo de ACV en pacientes con FA, especialmente en aquellos con factores de riesgo adicionales como hipertensión, diabetes, insuficiencia cardíaca o historia previa de ACV.
  • Prevención de embolia sistémica: Además del ACV, los anticoagulantes ayudan a prevenir otras embolias que pueden ocurrir debido a la formación de trombos en el corazón.
  1. Tromboembolismo Venoso (TEV)
  • Trombosis Venosa Profunda (TVP): Los anticoagulantes orales son esenciales en el tratamiento agudo y la prevención secundaria de la TVP, evitando la extensión del coágulo y su recurrencia.
  • Embolia Pulmonar (EP): En pacientes con EP, los anticoagulantes ayudan a prevenir la recurrencia de la embolia y a reducir el riesgo de muerte relacionada con EP.
  1. Profilaxis de TEV en Situaciones de Alto Riesgo
  • Postoperatorio de cirugía ortopédica mayor: Después de procedimientos como la artroplastia de cadera o rodilla, los pacientes tienen un alto riesgo de TEV. Los anticoagulantes orales se utilizan para la profilaxis durante el período postoperatorio.
  • Hospitalización por enfermedad aguda: Pacientes hospitalizados con movilidad reducida debido a enfermedades agudas también pueden beneficiarse de la profilaxis anticoagulante.
  1. Enfermedad Arterial Coronaria y Síndrome Coronario Agudo
  • Prevención de eventos tromboembólicos: En combinación con antiplaquetarios, los anticoagulantes orales pueden ser utilizados para prevenir eventos tromboembólicos en pacientes con enfermedad arterial coronaria o aquellos que han sufrido un síndrome coronario agudo.
  1. Cardiopatía Valvular
  • Válvulas cardíacas mecánicas: Los pacientes con válvulas cardíacas mecánicas requieren anticoagulación a largo plazo para prevenir la formación de trombos sobre las válvulas.
  • Cardiopatía valvular reumática: En algunos casos de valvulopatía reumática con fibrilación auricular o embolias previas, se recomienda la anticoagulación.
  1. Trombofilia
  • Condiciones trombofílicas hereditarias o adquiridas: Pacientes con trastornos que predisponen a la trombosis, como el síndrome antifosfolípido, pueden requerir anticoagulación a largo plazo.
  1. Otras Indicaciones
  2. Miocardiopatía dilatada:En algunos pacientes con disfunción severa del ventrículo izquierdo, la anticoagulación puede estar indicada para prevenir eventos tromboembólicos.
  3. Prevención de trombos en el ventrículo izquierdo:Pacientes con infarto agudo de miocardio y trombos en el ventrículo izquierdo pueden beneficiarse de la anticoagulación.

TIPOS DE ANTICOAGULANTES ORALES

  1. Antagonistas de la Vitamina K (AVK):
    • Warfarina
    • Acenocumarol
  2. Anticoagulantes de Acción Directa (NACOs):
    • Inhibidores del factor Xa:
      • Rivaroxabán
      • Apixabán
      • Edoxabán
    • Inhibidor directo de la trombina:
      • Dabigatrán

CONSIDERACIONES ADICIONALES

  • Ajuste de dosis: La dosificación de los AVK como el acenocumarol requiere ajustes frecuentes y monitoreo del INR para asegurar una anticoagulación adecuada y segura.
  • Perfil del paciente: La elección entre AVK y NACOs puede depender de factores como la función renal, el riesgo de sangrado, la adherencia al tratamiento y las interacciones medicamentosas.
  • Costo: Los NACOs suelen ser más costosos que los AVK, aunque su uso puede ser más conveniente debido a la ausencia de necesidad de monitoreo rutinario.

EFICACIA

La eficacia de los NACOs frente a los AVK, como la warfarina, ha sido objeto de numerosos estudios clínicos. Los DOACs incluyen inhibidores directos del factor Xa (rivaroxabán, apixabán, edoxabán) y el inhibidor directo de la trombina (dabigatrán). Esta sección explora la eficacia comparativa de los NACOs y la warfarina en diversas indicaciones clínicas, incluyendo la fibrilación auricular (FA), el tromboembolismo venoso (TEV) y otras condiciones tromboembólicas.

  1. Eficacia en Fibrilación Auricular (FA)
  2. Dabigatrán:
    • Estudio RE-LY: Este ensayo clínico comparó dabigatrán con warfarina en pacientes con FA. Dabigatrán 150 mg dos veces al día demostró ser superior a la warfarina en la reducción del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) y embolia sistémica, con una tasa similar de eventos hemorrágicos mayores (Connolly et al., 2009).
    • Dabigatrán 110 mg dos veces al día: Fue no inferior a la warfarina en la prevención de ACV y embolia sistémica, y se asoció con un menor riesgo de hemorragias mayores.
  1. Rivaroxabán:
    • Estudio ROCKET AF: Comparó rivaroxabán con warfarina en pacientes con FA. Rivaroxabán demostró ser no inferior a la warfarina en la prevención de ACV y embolia sistémica. La tasa de hemorragias mayores fue similar entre ambos grupos, aunque rivaroxabán se asoció con una menor incidencia de hemorragias intracraneales (Patel et al., 2011).
  1. Apixabán:
    • Estudio ARISTOTLE: Apixabán mostró ser superior a la warfarina en la reducción del riesgo de ACV y embolia sistémica, con una menor tasa de hemorragias mayores, incluyendo hemorragias intracraneales (Granger et al., 2011).
  1. Edoxabán:
    • Estudio ENGAGE AF-TIMI 48: Edoxabán en dosis altas fue no inferior a la warfarina en la prevención de ACV y embolia sistémica, y se asoció con un menor riesgo de hemorragias mayores (Giugliano et al., 2013).

2.     Eficacia en Tromboembolismo Venoso (TEV)

  1. Dabigatrán:
    • Estudio RECOVER: En pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP), dabigatrán demostró ser no inferior a la warfarina en la prevención de recurrencias de TEV, con un perfil de seguridad favorable (Schulman et al., 2009).
  1. Rivaroxabán:
    • Estudio EINSTEIN-DVT y EINSTEIN-PE: Rivaroxabán fue no inferior a la warfarina en la prevención de recurrencias de TVP y EP, y se asoció con una tasa similar de eventos hemorrágicos mayores (The EINSTEIN Investigators, 2010; The EINSTEIN-PE Investigators, 2012).
  1. Apixabán:
    • Estudio AMPLIFY: Apixabán fue no inferior a la warfarina en la prevención de recurrencias de TEV y se asoció con una menor incidencia de hemorragias mayores (Agnelli et al., 2013).
  1. Edoxabán:
    • Estudio Hokusai-VTE: Edoxabán mostró ser no inferior a la warfarina en la prevención de recurrencias de TEV, con una menor tasa de hemorragias mayores (Büller et al., 2013).

3.     Eficacia en Otras Indicaciones

  1. Síndrome Coronario Agudo (SCA):
    • Los estudios han demostrado que, en pacientes con SCA, el uso de NACOs en combinación con terapia antiplaquetaria puede mejorar los resultados al reducir el riesgo de eventos tromboembólicos recurrentes, aunque se necesita un equilibrio cuidadoso debido al aumento del riesgo de sangrado.
  1. Profilaxis en Cirugía Ortopédica Mayor:
    • Los NACOS, como rivaroxabán y apixabán, han demostrado ser eficaces en la prevención de TEV después de cirugías ortopédicas mayores (como reemplazo de cadera y rodilla), con tasas de eficacia y seguridad comparables o superiores a la warfarina y la enoxaparina (Eriksson et al., 2008; Lassen et al., 2010).

SEGURIDAD

  1. Riesgo de hemorragia:

La seguridad es una consideración crítica en la elección de un anticoagulante. Los NACOs y la warfarina tienen perfiles de seguridad diferentes, influenciados por su mecanismo de acción, farmacocinética y farmacodinamia. Esta sección explora las diferencias en el perfil de seguridad entre los NACOs y la warfarina, centrándose en el riesgo de hemorragias, manejo de sangrados y otras consideraciones clínicas.

  • Hemorragias Mayores:
    • Warfarina: La warfarina se asocia con un riesgo significativo de hemorragias mayores, particularmente hemorragias intracraneales, debido a su estrecho margen terapéutico y la necesidad de monitoreo continuo del INR.
    • DOACs: En general, los NACOs tienen un menor riesgo de hemorragias intracraneales en comparación con la warfarina. Esto se ha demostrado en varios ensayos clínicos y metaanálisis:
      • Dabigatrán: Menor riesgo de hemorragia intracraneal, pero puede tener un riesgo ligeramente mayor de hemorragias gastrointestinales a dosis altas (Connolly et al., 2009).
      • Rivaroxabán: Similar riesgo de hemorragias mayores en comparación con la warfarina, pero con un menor riesgo de hemorragia intracraneal (Patel et al., 2011).
      • Apixabán: Menor riesgo de hemorragias mayores y hemorragia intracraneal en comparación con la warfarina (Granger et al., 2011).
      • Edoxabán: Menor riesgo de hemorragia intracraneal y mortalidad por hemorragias en comparación con la warfarina (Giugliano et al., 2013).
  • Hemorragias Menores:

Los NACOs generalmente tienen un perfil de hemorragias menores similar o mejor que la warfarina, aunque las diferencias pueden variar según el tipo de hemorragia y la dosis del medicamento.

2.     Manejo de Sangrados

  • Reversibilidad:
    • Warfarina: La reversión de la anticoagulación con warfarina se logra mediante la administración de vitamina K, plasma fresco congelado (PFC) o concentrados de complejo protrombínico (CCP). El efecto de la vitamina K puede tardar varias horas en manifestarse completamente.
    • NACOs: Los NACOs tienen agentes de reversión específicos que han mejorado significativamente el manejo de las hemorragias graves:
  • Dabigatrán:Idarucizumab es un anticuerpo monoclonal específico que revierte rápidamente la anticoagulación inducida por dabigatrán (Pollack et al., 2015).
  • Inhibidores del factor Xa (rivaroxabán, apixabán, edoxabán):Andexanet alfa es un agente de reversión diseñado para neutralizar la actividad de estos inhibidores. Sin embargo, su disponibilidad y costo pueden limitar su uso (Connolly et al., 2016).
  • Otros métodos:El carbón activado puede ser útil si se administra dentro de las 2-6 horas posteriores a la ingesta del NACO. Además, los CCP y el factor VII activado recombinante (rFVIIa) pueden ser utilizados como medidas de rescate en situaciones de emergencia cuando no se dispone de agentes de reversión específicos.

3.     Interacciones Medicamentosas y Alimenticias

  • Warfarina:
    • Interacciones alimenticias: La warfarina interactúa con alimentos ricos en vitamina K (como verduras de hoja verde), lo que puede afectar significativamente su eficacia y seguridad.
    • Interacciones medicamentosas: La warfarina tiene numerosas interacciones con otros medicamentos, incluyendo antibióticos, antifúngicos, antiinflamatorios no esteroides (AINEs) y antiarrítmicos. Estas interacciones pueden aumentar el riesgo de sangrado o reducir la eficacia anticoagulante.
  • NACOs:
    • Interacciones alimenticias: Los NACOs no tienen interacciones significativas con alimentos, lo que facilita su manejo.
    • Interacciones medicamentosas: Aunque los NACOs tienen menos interacciones medicamentosas en comparación con la warfarina, aún pueden interactuar con medicamentos que afectan el sistema de transporte de glicoproteína P (P-gp) y las enzimas del citocromo P450 (CYP3A4), como ciertos antifúngicos, antivirales y anticonvulsivos.

4.     Otros Aspectos de Seguridad

  • Insuficiencia Renal:
    • Warfarina: La warfarina se puede usar en pacientes con insuficiencia renal severa, ya que su eliminación no depende en gran medida de la función renal.
    • NACOs: La mayoría de los NACOs son parcialmente excretados por los riñones, por lo que su uso puede requerir ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal moderada a severa. El dabigatrán, en particular, tiene una alta dependencia de la excreción renal.

MONITORIZACIÓN

Monitorización de la Warfarina

  1. Índice Internacional Normalizado (INR):
    • La warfarina requiere un monitoreo regular del INR para asegurar que los niveles de anticoagulación estén dentro del rango terapéutico (generalmente entre 2.0 y 3.0 para la mayoría de las indicaciones).
    • Frecuencia del monitoreo: Inicialmente, los pacientes pueden necesitar pruebas de INR frecuentes (varias veces por semana) hasta que se estabilice la dosis. Una vez estabilizada, el INR se monitorea generalmente cada 2-4 semanas, aunque algunos pacientes pueden requerir monitoreos más frecuentes en caso de cambios en su estado de salud, dieta, o medicación.
  2. Ajustes de dosis:
    • Basados en los resultados del INR, las dosis de warfarina deben ajustarse para mantener un rango terapéutico adecuado, minimizando el riesgo de trombosis o hemorragia.
    • Factores que afectan el INR: La warfarina es susceptible a variaciones debido a la dieta (particularmente la ingesta de vitamina K), interacciones medicamentosas, enfermedades concomitantes y adherencia al tratamiento.
  3. Consideraciones adicionales:
    • Educación del paciente: Los pacientes deben ser educados sobre la importancia de adherirse a una dieta consistente en cuanto a vitamina K y de informar cualquier cambio en la medicación, incluyendo productos de venta libre y suplementos.
    • Seguimiento clínico: Es fundamental realizar un seguimiento clínico regular para ajustar la dosis y evaluar la adherencia, así como para gestionar cualquier complicación potencial.

Monitorización de los Anticoagulantes de Acción Directa (NACOs)

  1. Ausencia de monitoreo rutinario:
    • Una de las principales ventajas de los NACOs es que no requieren monitoreo rutinario de laboratorio para ajustar la dosis. Esto simplifica significativamente el manejo clínico y mejora la conveniencia para los pacientes.
    • Farmacocinética predecible: Los NACOs tienen una farmacocinética más predecible y menos variabilidad interindividual en comparación con la warfarina, lo que contribuye a la ausencia de necesidad de monitoreo regular.
  2. Situaciones especiales que requieren monitoreo:
    • Función renal: Aunque no se requiere monitoreo rutinario de los niveles de anticoagulación, es importante evaluar la función renal antes y durante el tratamiento con NACOs, ya que muchos de estos medicamentos son parcialmente eliminados por los riñones.
      • Frecuencia del monitoreo renal: Se recomienda evaluar la función renal al menos una vez al año en pacientes con función renal normal, y más frecuentemente en aquellos con insuficiencia renal.
    • Eventos adversos o complicaciones: En caso de eventos adversos significativos, sospecha de sobredosis, o necesidad de procedimientos quirúrgicos urgentes, puede ser necesario medir los niveles plasmáticos del DOAC o realizar pruebas de coagulación específicas.
      • Pruebas específicas: Para el dabigatrán, se puede utilizar la prueba de tiempo de trombina diluida (dTT) o el tiempo de coagulación de ecarina (ECT). Para los inhibidores del factor Xa (rivaroxabán, apixabán, edoxabán), se puede utilizar la prueba de anti-factor Xa.

ADHERENCIA

Adherencia a la Warfarina

  1. Requisitos de Monitoreo Regular:
    • Frecuencia de INR: La necesidad de monitoreo frecuente del INR (Índice Internacional Normalizado) puede ser un desafío para la adherencia. Las visitas regulares al laboratorio o al consultorio médico pueden ser incómodas para los pacientes, especialmente aquellos con movilidad reducida o que viven lejos de centros de salud.
    • Ajustes de Dosis: La warfarina requiere ajustes frecuentes de dosis basados en los resultados del INR, lo que puede generar confusión y afectar la adherencia.
  2. Interacciones con Alimentos y Medicamentos:
    • Dieta: La ingesta de vitamina K, presente en vegetales de hoja verde, puede afectar significativamente la eficacia de la warfarina. Los pacientes deben mantener una dieta constante en vitamina K y ser conscientes de los alimentos que consumen, lo cual puede ser difícil de manejar a largo plazo.
    • Medicamentos: La warfarina tiene muchas interacciones medicamentosas. Los pacientes deben informar a sus proveedores de atención médica sobre cualquier medicamento nuevo, incluyendo productos de venta libre y suplementos, lo cual puede ser difícil de recordar y gestionar.
  3. Educación del Paciente:
    • Conocimiento y Comprensión: Los pacientes deben ser bien educados sobre la importancia de la adherencia, los factores que afectan la eficacia de la warfarina y los signos de complicaciones como sangrado o trombosis. La falta de comprensión puede conducir a una adherencia subóptima.
    • Carga de Gestión: La complejidad del manejo de la warfarina puede ser una carga significativa, afectando la calidad de vida del paciente y su adherencia al tratamiento.

Adherencia a los Anticoagulantes de Acción Directa (NACOs)

  1. Simplicidad en la Administración:
    • Dosis Fija: A diferencia de la warfarina, los NACOs generalmente se administran en dosis fijas sin la necesidad de ajustes frecuentes, lo que simplifica el régimen de tratamiento.
    • Ausencia de Monitoreo Regular: Los NACOs no requieren monitoreo rutinario de laboratorio, lo que elimina la necesidad de visitas frecuentes al laboratorio o al consultorio médico, mejorando la conveniencia y la adherencia.
  2. Menor Impacto de la Dieta y Medicamentos:
    • Interacciones Alimenticias: Los NACOs no tienen interacciones significativas con los alimentos, lo que elimina la necesidad de restricciones dietéticas estrictas y simplifica la gestión del tratamiento.
    • Interacciones Medicamentosas: Aunque los NACOs pueden interactuar con algunos medicamentos, tienen menos interacciones en comparación con la warfarina, lo que reduce la complejidad del manejo del tratamiento.
  3. Educación y Comprensión:
    • Facilidad de Uso: La simplicidad del régimen de los NACOs (dosis fija, sin necesidad de monitoreo) facilita la comprensión y la adherencia por parte del paciente.
    • Menor Necesidad de Ajustes: La falta de necesidad de ajustes frecuentes de dosis reduce la confusión y la posibilidad de errores de dosificación.
  4. Cumplimiento y Persistencia:
    • Estudios Comparativos: Varios estudios han demostrado que los pacientes tienden a tener mejor adherencia y persistencia con los NACOs en comparación con la warfarina.
      • Estudio ROCKET AF: Demostró que los pacientes tratados con rivaroxabán tenían una adherencia similar a aquellos tratados con warfarina, pero con una mejor persistencia a largo plazo debido a la simplicidad del régimen (Patel et al., 2011).
      • Estudio ARISTOTLE: Mostró una alta adherencia en pacientes tratados con apixabán, debido a la menor carga de monitoreo y la simplicidad del régimen de dosificación (Granger et al., 2011).

Consideraciones de Adherencia Específicas para NACOs

  1. Función Renal:
    • Ajuste de Dosis: Aunque los NACOs no requieren monitoreo regular de laboratorio para la anticoagulación, es importante evaluar la función renal periódicamente para ajustar la dosis según sea necesario, especialmente en pacientes con insuficiencia renal.
  2. Educación Continua:
    • Importancia de la Adherencia: Es crucial educar a los pacientes sobre la importancia de la adherencia a los NACOs, ya que la omisión de dosis puede aumentar el riesgo de eventos tromboembólicos debido a la rápida disminución del efecto anticoagulante.
  3. Factores Psicosociales:
    • Soporte del Paciente: El apoyo social y familiar puede jugar un papel importante en la adherencia al tratamiento, especialmente en poblaciones vulnerables o ancianas.

La adherencia al tratamiento anticoagulante es generalmente mejor con los NACOs en comparación con la warfarina debido a la simplicidad del régimen de dosificación, la ausencia de necesidad de monitoreo regular de INR y la menor influencia de la dieta y las interacciones medicamentosas. Sin embargo, la educación continua del paciente y el seguimiento clínico son esenciales para asegurar una adherencia óptima y minimizar los riesgos asociados al tratamiento anticoagulante.

Discusión

La evidencia sugiere que los NACOs ofrecen una eficacia comparable al acenocumarol con un perfil de seguridad generalmente favorable, especialmente en términos de riesgo de hemorragia intracraneal. La ausencia de necesidad de monitoreo rutinario y menos interacciones medicamentosas y alimenticias son ventajas significativas. No obstante, el costo más elevado de los NACOs y el riesgo de hemorragias gastrointestinales con ciertos agentes son consideraciones importantes.

Conclusión

Los NACOs representan una alternativa viable y, en muchos casos, preferible al acenocumarol, especialmente para pacientes que requieren un manejo anticoagulante simplificado y tienen un mayor riesgo de hemorragia intracraneal. Sin embargo, la elección del anticoagulante debe individualizarse, considerando factores como el riesgo de sangrado, costo y preferencia del paciente.

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