Opciones de manejo quirúrgico de las hernias de disco en la columna lumbar
Autora principal: Tatiana Soto Taborda
Vol. XX; nº 13; 780
Surgical Management Options for Lumbar Disc Herniation
Fecha de recepción: 24 de mayo de 2025
Fecha de aceptación: 28 de junio de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com, Volumen XX. Número 13 – Primera quincena de Julio de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 13; 780
Autores:
Tatiana Soto Taborda, Hospital Calderón Guardia, San José Costa Rica
Carolina Gómez Herrera, Hospital México, San José Costa Rica
Nicole Jiménez Downs, Investigador Independiente, San José Costa Rica
Resumen
Las fracturas de ulna distal pueden ocurrir producto de distintos mecanismos de trauma, su presentación varía según el grupo etario. La compleja interacción anatómica entre el radio, la ulna y las múltiples estructuras ligamentarias son las responsables de la funcionalidad y movilidad del antebrazo y la muñeca. Las lesiones a una o varias partes pueden traducirse en sintomatología o hallazgos clínicos específicos. Los estudios de imagen permiten realizar un diagnóstico certero tanto de las fracturas de ulna como de lesiones concomitantes. El tratamiento de las fracturas de ulna varía según las características del trazo y siempre es vital contemplar lesiones concomitantes a la hora de elegir el tratamiento.
Palabras clave
Disco intervertebral, hernias de disco lumbar, disectomía
Abstract
Distal ulna fractures can occur as a result of various trauma mechanisms, and their presentation varies according to age group. The complex anatomical interaction between the radius, ulna, and multiple ligamentous structures is responsible for the functionality and mobility of the forearm and wrist. Injuries to one or more parts can result in specific symptoms or clinical findings. Imaging studies allow for accurate diagnosis of both ulna fractures and concomitant injuries. The treatment of ulna fractures varies depending on the characteristics of the fracture line, and it is always essential to consider concomitant injuries when choosing the treatment.
Keywords
Intervertebral disc, lumbar disc herniations, discectomy
Introducción
La patología discal degenerativa y específicamente las hernias discales, se asocian a gran comorbilidad con un importante impacto en la funcionalidad de los pacientes debido a su presentación sintomática. La compleja interacción anatómica entre las estructuras discales, cuerpos vertebrales y estructuras nerviosas deben ser analizadas a profundidad para entender el desarrollo de dicha patología y, así mismo, su tratamiento. Las lesiones que no responden al manejo conservador pueden avanzar dentro de la cascada degenerativa de la columna vertebral y evolucionar posteriormente a otras patologías. Es por esto, que comprender la fisiopatología y las opciones de tratamiento quirúrgico, así como s adecuada indicación, es de vital importancia para prevenir procedimientos innecesarios y a su vez progresión de la enfermedad en casos específicos
Objetivo general
Realizar una revisión bibliográfica con conceptos actualizados acerca de las opciones de tratamiento quirúrgico de las hernias de disco lumbares.
Objetivos específicos
Describir las estructuras anatómicas y las características funcionales implicadas en las hernias de disco lumbar.
Enumerar los criterios para optar por manejo quirúrgico en las hernias de disco lumbar y sus opciones de tratamiento.
Metodología
Para la elaboración del presente trabajo, se llevó a cabo una revisión bibliográfica integradora inductiva que revisó literatura con artículos provenientes de las bases de datos PubMed, Science Direct, Google Scholar y Scielo. Para la búsqueda se utilizaron los términos ¨hernia de disco¨, ¨hernia lumbar de disco¨, ¨hernias de la columna lumbar¨¨. La búsqueda se centró en la información más pertinente y útil para el desarrollo del tema. Como criterios de inclusión, se tomaron en cuenta las revisiones bibliográficas y reportes de casos, publicados entre 2016 y 2024, en español o inglés. Como criterios de exclusión, no se contemplaron publicaciones antes de 2016.
Conceptos generales
La hernia de disco lumbar ocurre cuando el núcleo pulposo, el anillo fibroso o ambos se desplazan hacia atrás más allá del espacio intervertebral. Esta condición puede comprimir las raíces nerviosas de la médula espinal, lo que puede causar radiculopatía sintomática, una causa significativa de morbilidad con costos socioeconómicos elevados. La mayoría de los pacientes experimentan una regresión espontánea, entre el 80-90% son tratados con éxito mediante manejo conservador. La cirugía se recomienda después de que el manejo conservador falla por más de 8 semanas, siempre que haya una correlación clínico-radiológica adecuada. Sin embargo, en casos de déficit neurológico progresivo o síndrome de cauda equina, la intervención quirúrgica puede ser necesaria antes. La cirugía proporciona alivio del dolor, menor discapacidad funcional relacionada con el dolor lumbar y un más rápido retorno a las actividades diarias en comparación con los pacientes que no se someten a cirugía y no responden al manejo conservador. La discectomía abierta ha sido el tratamiento tradicional para estas lesiones durante muchos años, pero con los avances tecnológicos en la cirugía endoscópica mínimamente invasiva se busca mejorar los resultados en términos de pronóstico funcional, estancia hospitalaria y resultados postoperatorios, aunque los resultados postoperatorios siguen siendo similares. (1) (2)
Anatomía normal
En condiciones normales, el disco intervertebral está compuesto por tres estructuras principales: los platillos terminales cartilaginosos, el núcleo pulposo central y el anillo fibroso ubicado en la periferia. Principalmente, los discos sirven para absorber la carga de la columna lumbar, transmitiendo las fuerzas compresivas entre los cuerpos vertebrales adyacentes. Con el envejecimiento, esta estructura sufre más cambios degenerativos que cualquier otro tejido del cuerpo. (1) (3)
Los platillos terminales cartilaginosos actúan como placas de crecimiento para los cuerpos vertebrales y son gruesos, ocupando la mayor parte del disco durante la infancia. Con el paso del tiempo, se adelgazan hasta tener un grosor de aproximadamente 1 mm en los adultos. El núcleo pulposo, situado en el centro, está compuesto de una matriz que incluye agua y proteoglicanos, conectados por colágeno tipo II y fibras de elastina. Los glicosoaminoglicanos, gracias a su capacidad de atraer agua por presión osmótica, permiten que el disco absorba las cargas compresivas. El anillo fibroso está formado por múltiples capas de fibras de colágeno tipo I, organizadas en anillos concéntricos. Cada capa contiene fibras que están casi perpendiculares a las fibras de las capas adyacentes, intersecando la placa terminal con una inclinación de unos 30 grados. Estas propiedades permiten al anillo contener el núcleo y mantener su presión bajo cargas compresivas, permitiendo además que el núcleo se deforme elásticamente y recupere su forma original cuando se reduce la carga. A medida que el disco envejece, los vasos capilares no pueden penetrar los platillos terminales, por lo que la nutrición celular depende de la difusión. El núcleo se vuelve casi acelular, lo que significa que el daño en un disco adulto no puede repararse por sí solo.(1) (2)
Factores de riesgo para degeneración de los discos intervertebrales
Edad
Ocurren cambios progresivos en el aporte nutricional del disco y en la composición de la matriz extracelular. Además, se ve alterada la distribución y orientación de las fibras de colágeno produciendo deshidratación discal, resultando en perdida de altura del disco y en un aumento de carga en las facetas articulares. Por las características intrínsecas del disco vertebral, existe un pobre aporte vascular y por lo tanto disminuida capacidad de reparar daño. (2) (3)
Predisposición genética
Se han identificado polimorfismos en la proteína agrecano, CILP, colágeno tipo IX, MMP-3 y en los receptores de vitamina D. Estos productos genéticos alteran la composición de la matriz extracelular, disminuyen la fuerza del tejido y alteran el potencial de regeneración. (4)
Factores ambientales
Los pacientes cuyo desempeño laboral o de actividades físicas que involucren cargas mecánicas demandantes o repetitivas, la obesidad tanto por factores sistémicos como mecánicos y el tabaquismo al alterar el flujo vascular a los capilares discales en el transporte de nutrientes pueden aumentar la posibilidad de desarrollar hernias discales. (3) (5)
Nutrición
La síntesis de matriz esta significativamente disminuida en condiciones con baja tensión de O2 o PH bajo, potenciando la degeneración discal, por lo tanto, condiciones que incidan en el aporte vascular como ateroesclerosis, anemia falciforme y enfermedad de Gaucher o el proceso degenerativo de la calcificación de los platillos terminales disminuyen el aporte vascular a los discos. (4)
Anatomía patológica
En el conducto espinal, el disco intervertebral forma el borde anterior a la altura de las facetas articulares y está recubierto por el delgado ligamento longitudinal posterior. Este ligamento es más estrecho en el centro, lo que deja las áreas posterolaterales del disco menos protegidas. Debido a esta disposición anatómica, las hernias discales suelen ocurrir con mayor frecuencia en la región posterolateral del disco, cerca de las raíces nerviosas que pasan por esa zona. La ubicación específica de la hernia discal determinará qué raíz nerviosa se ve afectada. Las raíces nerviosas se originan en la cauda equina, un nivel por encima de su foramen de salida. (1)
La región central del conducto espinal está delimitada por los bordes laterales de la cauda equina y la duramadre superior. Cuando se producen hernias de disco en esta zona central, comprimen el saco tecal y generalmente no causan síntomas radiculares. Sin embargo, dependiendo de la gravedad, estas hernias pueden llevar al síndrome de cauda equina. El receso lateral está ubicado entre el borde lateral de la cauda equina y el borde medial del pedículo vertebral. Las hernias que se desarrollan de forma paracentral o posterolateral en esta área tienden a comprimir la raíz nerviosa que pasa por allí. (2)
Dentro del receso lateral, los fragmentos de disco que se desplazan hacia el lado medial y caudal de la raíz nerviosa se conocen como herniaciones axilares. La zona foraminal se encuentra entre los bordes medial y lateral del pedículo vertebral. Las hernias que se extienden más allá del borde lateral del pedículo se localizan en la región extraforaminal. Las hernias que ocurren en las áreas foraminales o extraforaminales afectan la raíz nerviosa que está saliendo del foramen. (1) (2)
Fisiopatología
Las fuerzas compresivas que actúan sobre el disco aumentan la presión en el núcleo, provocando que este se aplaste y se deforme. Esto genera fuerzas excéntricas que se aplican sobre el anillo fibroso, creando tensión en las fibras de colágeno que lo componen. Este proceso permite que las cargas compresivas se disipen y el núcleo se mantenga contenido. (1) (6)
Cuando el anillo se rompe, ya sea por un traumatismo o por degeneración, las cargas compresivas pueden provocar que el material del disco hernie a través del defecto en el anillo. Para que esto ocurra, el material del disco debe estar hidratado y tener una consistencia que facilite la herniación. Por lo tanto, las hernias son más comunes en pacientes jóvenes con discos bien hidratados. Aproximadamente dos tercios de las hernias discales contienen material del platillo terminal y del núcleo, mientras que el tercio restante está compuesto únicamente por material del núcleo. (2) (3)
Las hernias discales alteran la biomecánica del disco, y se ha demostrado que la nucleotomía modifica el patrón de carga en el espacio del disco. Como consecuencia, el anillo fibroso debe soportar cargas compresivas superiores a las normales. Esta presión adicional se transmite a los platillos terminales vertebrales en el punto de inserción del anillo, lo que lleva a cambios osteocondralesmetaplásicos, como la esclerosis y la formación de osteofitos. (2) (5)
El evento exacto que desencadena la herniación del disco sigue siendo desconocido. Algunas teorías sugieren que podría ser un evento traumático repentino sobre un disco que ya está degenerado, lo que provoca el desplazamiento del material discal debido a una debilidad focal en el anillo fibroso. La presencia de dolor ciático agudo seguido de dolor lumbar previo respalda esta teoría. Estudios biomecánicos han investigado cómo las variaciones posturales afectan la presión dentro del disco, demostrando que combinaciones de flexión, rotación y flexión lateral, junto con vibraciones, pueden resultar en desgarros que se extienden desde el núcleo hacia el anillo fibroso. Se ha observado que la presión discal aumenta significativamente en pacientes que llevan peso con el torso flexionado y sostienen el peso en las manos. (2)
Se ha investigado la relación entre la hernia discal y la radiculopatía. Estudios en animales y humanos han demostrado que la compresión directa de un nervio no inflamado produce cambios en la sensibilidad y la función motora sin dolor, mientras que el dolor se desencadena cuando se manipulan nervios inflamados. A partir de estos hallazgos, se ha sugerido que las hernias discales lo suficientemente grandes como para comprimir mecánicamente una raíz nerviosa pueden causar déficit neurológico, pero el dolor radicular solo se presenta si la raíz nerviosa está inflamada. Se cree que la inflamación puede ser causada por la isquemia debido a la compresión de los vasos perineurales y por la presencia de mediadores inflamatorios asociados con la hernia discal. (1) (2)
Clasificación de las hernias discales
La clasificación morfológica fue propuesta por Spengler et al, quien las dividió en tres tipos; protrusión: que constituye un abultamiento excéntrico a través de un anillo fibroso intacto, extrusión: cuando el abultamiento cruza el anillo, pero se mantiene en continuidad con el núcleo remanente y secuestro: abultamiento no continuo con el espacio discal (fragmento libre). (2)
Posteriormente se acuño una subdivisión morfológica; hernias contenidas: subligamentosa (contenida por el ligamento longitudinal posterior o por el anillo externo). Y no contenidas: cruzan el ligamento longitudinal posterior o el anillo externo. (2)
Existe además una clasificación topográfica que las divide en: central, posterolateral, foraminal y extraforaminal.
Por último, se pueden clasificar según la temporalidad y el inicio de síntomas en agudas y crónicas. Las agudas cuentan síntomas presentes por menos de 3-6 meses. Y se denominan como crónicas si los síntomas persisten por más de 6 meses.(2) (7)
Presentación clínica
En la presentación inicial de una hernia discal, comúnmente se observan dos escenarios. En algunos casos, los pacientes reportan un período previo de lumbalgia leve a moderada antes de que aparezcan los síntomas radiculares. Por otro lado, algunos pacientes mencionan un evento traumático específico que desencadenó los síntomas. (7) (5)
El dolor puede manifestarse de manera axial, radicular o una combinación de ambos, siendo el dolor radicular el predominante y el que generalmente responde de manera más predecible al tratamiento en comparación con el dolor axial. Por ejemplo, el dolor radicular en la raíz S1 típicamente se irradia hacia la parte posterior o lateral de la pierna, así como hacia la planta del pie. En el caso de la raíz L5, el dolor afecta el lateral de la pierna y el dorso del pie, mientras que la raíz L4 produce dolor en la parte anterior de la rodilla y el borde medial de la pierna. Las radiculopatías L2 y L3 pueden ocasionar síntomas en la parte anterior o medial del muslo, mientras que el dolor inguinal suele ser indicativo de patología de cadera, aunque puede también estar presente en radiculopatías de L1 o L2. A pesar de estas características, el dolor radicular a veces puede presentarse de manera más difusa en el glúteo, muslo o pierna. (2) (7)
Actividades que aumentan la presión sobre el disco pueden empeorar los síntomas, como inclinarse hacia adelante al sentarse, flexionar o torsionar el torso, levantar objetos o realizar la maniobra de Valsalva. En contraste, ponerse de pie o acostarse boca abajo puede proporcionar cierto alivio. El dolor típicamente se describe como constante y tiende a estar menos relacionado con la posición corporal que el dolor experimentado por pacientes con estenosis espinal y claudicación clásica. (4) (3)
Los déficits sensoriales son frecuentes y generalmente se presentan en el área de la piel afectada por la raíz nerviosa correspondiente. Los déficits motores están asociados con cada raíz nerviosa lumbar, aunque existe un significativo solapamiento debido a que la mayoría de los músculos reciben inervación de múltiples raíces. Por ejemplo, la radiculopatía en L2 provoca debilidad en los flexores de cadera, mientras que en L3 causa debilidad en el cuádriceps. La debilidad en la dorsiflexión del tobillo se asocia con la radiculopatía en L4, y en L5 con la debilidad del extensor largo del primer dedo y, además, la debilidad en los abductores de cadera puede llevar a la marcha de Trendelenburg. Por su parte, la radiculopatía en S1 se caracteriza por la debilidad en el complejo gastrocnemio-sóleo. (4) (2)
Durante el examen físico, al evaluar la marcha a veces se puede observar una marcha ciática. En esta marcha, el paciente camina con el lado opuesto a la extremidad dolorosa más afectado, lo cual es típicamente evidente en casos de hernias discales paracentrales y posterolaterales. Se cree que esta marcha ayuda a aliviar la tensión al mover la raíz nerviosa lejos de los fragmentos herniados. (5)
La marcha de steppage, que indica un pie caído, suele ser un signo indicativo de una radiculopatía de L4. Por otro lado, la marcha de Trendelenburg puede observarse en pacientes con radiculopatía de L5 o con patología de cadera. Durante la palpación sistemática de la espalda, se palpan individualmente los procesos espinales. La sensibilidad a la palpación en uno o dos niveles específicos sugiere más probablemente una patología ósea o discal, en comparación con la sensibilidad en múltiples niveles. Es crucial también palpar la unión lumbosacra, las articulaciones sacroilíacas y las prominencias sacras, ya que la inflamación en estas áreas puede imitar los síntomas de la ciática y confundirse con los síntomas de las hernias discales. (1)
Con respecto a la valoración sensitiva usualmente es mejor caracterizar la sensación como normal disminuida o ausente, comparan con el lado contralateral. Las mejores localizaciones para valorar cada raíz nerviosa son (Kreiner et al., 2014):
L4: cara medial del tobillo
L5: primera membrana interdigital dorsal
S1: aspecto lateral de la planta del pie
La examinación motora debe proceder en forma sistemática, cada raíz nerviosa se valora con un grupo muscular específico (5):
L1/L2: iliopsoas mediante flexión de cadera
L2: aducción de cadera
L3: extensión de rodilla por el cuádriceps femoral
L4: dorsiflexión del tobillo por el tibial anterior
L5: extensión del primer dedo
S1: flexión plantar por el complejo gastrocnemio-sóleo
La última parte del examen neurológico implica evaluar los reflejos osteotendinosos profundos. Por ejemplo, el reflejo patelar puede estar reducido o ausente en casos donde las raíces nerviosas de L3 o L4 están comprometidas. El reflejo de Aquiles, por otro lado, principalmente indica patología en S1. La hiperreflexia suele ser un hallazgo característico de una lesión en la neurona motora superior, especialmente cuando es bilateral, lo que puede indicar compresión medular en la región cervical o dorsal. (5)
Los signos de neurotensión se manifiestan cuando un nervio inflamado se somete a tensión, causando dolor. El signo de elevación de la pierna en extensión se considera positivo si provoca dolor ciático debajo de la rodilla al elevar la pierna entre 35 y 70 grados. Esta prueba es más útil para evaluar radiculopatías en las raíces L4, L5 y S1. Para las raíces nerviosas lumbares superiores (L2, L3, L4), se prefiere la prueba de tensión femoral. El test de elevación de la pierna extendida es sensible pero no específico, ya que cualquier patología que comprima una raíz nerviosa puede dar un resultado positivo. La prueba contralateral, que provoca dolor radicular en la extremidad afectada, es más específica pero menos sensible. (1) (5)
Estudios de imagen
La mayoría de los pacientes con radiculopatía experimentan una mejora espontánea de los síntomas en un plazo de seis semanas. Por lo tanto, si no hay déficits neurológicos u otros signos de advertencia, generalmente se posterga la realización de estudios de imagen durante un período después de la primera consulta. (1) (7)
Radiografías convencionales
La mayoría de estos exámenes tienen resultados negativos, especialmente en personas jóvenes; no obstante, son útiles para evaluar la estructura ósea y los cambios en la alineación vertebral. Son fundamentales antes de una cirugía para detectar anomalías en el número de vértebras lumbares, incluida la anatomía transicional, ya que esto afecta la identificación correcta del nivel del disco intervertebral durante la intervención quirúrgica. (7)
Resonancia magnética
La técnica más frecuentemente empleada en pacientes con hernias discales permite observar los discos y las estructuras nerviosas, además de evaluar el grado de compresión asociada. También es beneficiosa para descartar causas más graves de compresión radicular, como tumores o infecciones. (3) (7)
Manejo inicial (no quirúrgico)
Inicialmente, se prefiere el tratamiento no quirúrgico debido a la tendencia natural favorable de la condición, con más del 80% de los pacientes experimentando mejoría dentro de tres a seis meses. Se recomienda evitar el reposo en cama por más de dos a tres días y proporcionar educación sobre posturas adecuadas, evitando aquellas que incrementen la presión dentro del disco intervertebral. La terapia física se enfoca en estabilizar el torso, realizar estiramientos de los músculos para espinales y fortalecer los glúteos, abdominales e isquiotibiales, ya que estos músculos desempeñan un papel crucial en la estabilidad estática y dinámica de la columna. (2)(6)
En cuanto al tratamiento farmacológico, puede ser beneficioso para aliviar los síntomas. Los antiinflamatorios no esteroides (AINEs) son la primera opción debido a su capacidad para reducir la inflamación, aunque se deben tener en cuenta sus efectos adversos. En casos de dolor agudo severo, los analgésicos narcóticos pueden ser útiles a corto plazo, pero no deben ser recetados por períodos prolongados. Además, se puede considerar un tratamiento con corticosteroides orales para reducir el dolor relacionado con la inflamación e irritación de las raíces nerviosas. (1) (6)
Se puede considerar la administración de inyecciones epidurales de esteroides, como las transforaminales, para pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento inicial con analgésicos. En un estudio retrospectivo realizado por Wang y colaboradores, se evaluaron 69 pacientes que no obtuvieron alivio con tratamientos no invasivos y consideraron la intervención quirúrgica. A estos pacientes se les ofreció una o más inyecciones epidurales dirigidas a la raíz nerviosa afectada. Se encontró que el 77% de los pacientes experimentaron mejoría clínica y evitaron la cirugía durante un seguimiento promedio de aproximadamente un año y medio. (1) (2)
Indicaciones del tratamiento quirúrgico
Existen dos escenarios considerados como indicaciones absolutas para la cirugía: déficit neurológico progresivo y síndrome de cauda equina. Sin embargo, la mayoría de los pacientes no presentan estos hallazgos, por lo tanto, se sugiere considerar la intervención quirúrgica cuando se cumplen los siguientes tres criterios: primero, la identificación radiológica de una patología compresiva que coincida con los síntomas y signos del paciente; segundo, la confirmación de hallazgos clínicos neurológicos como entumecimiento, debilidad o signos de tensión nerviosa; y tercero, el fracaso de al menos seis semanas de tratamiento conservador, que incluya terapia física y farmacológica. (2) (6)
Opciones en el manejo quirúrgico
La microdisectomía estándar sigue siendo el procedimiento quirúrgico más utilizado para tratar las hernias discales. Sin embargo, en la actualidad, los avances en tecnología endoscópica y técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas han promovido el desarrollo gradual de la disectomíamicroendoscópica de columna. Se ha sugerido que los enfoques endoscópicos podrían ofrecer ventajas sobre la cirugía abierta convencional al proporcionar un alivio completo de la presión sobre las raíces nerviosas y al mismo tiempo reducir el número de incisiones quirúrgicas, lo que facilita una recuperación más rápida. (8) (3)
Un estudio retrospectivo que analizó 96 pacientes operados por hernia lumbar de un solo nivel entre marzo de 2018 y marzo de 2019 dividió a los pacientes en dos grupos de 48 cada uno. El grupo de observación fue sometido a disectomía lumbar endoscópica, mientras que al grupo de control se le realizó disectomía abierta. Los pacientes tenían edades comprendidas entre 29 y 69 años, con una duración de la enfermedad que oscilaba entre 5 meses y 6 años. En la mayoría de los casos, las hernias afectaban los segmentos L4-L5 o L5-S1. (8)
En el grupo que recibió la intervención endoscópica, se observó que el tiempo quirúrgico fue más prolongado en comparación con el grupo que se sometió a la cirugía abierta. Sin embargo, se registraron menores pérdidas de sangre, menos tiempo en cama después de la cirugía y una estancia hospitalaria más corta. Se informó que seis meses después de la intervención, ambos grupos mostraron una excelente recuperación, con tasas de éxito del 93.75% para el grupo de observación y del 91.6% para el grupo control, sin diferencias significativas entre ellos. En cuanto a la evaluación del dolor y las complicaciones postoperatorias, se observó una mejora estadísticamente significativa en el grupo que recibió el tratamiento endoscópico. (8)
Dentro de las opciones endoscópicas disponibles se encuentra el abordaje transforaminal, el cual permite la eliminación de hernias discales ubicadas en el foramen o en el receso lateral ventral de la raíz nerviosa que atraviesa. Este método es más adecuado para los segmentos espinales desde la parte superior hasta L5-S1, y también facilita el acceso a hernias discales centrales. Sin embargo, existen contraindicaciones relativas, como una estenosis foraminal severa, hipertrofia de las facetas y la localización de la raíz nerviosa saliente en la parte inferior del foramen, para las cuales se recomienda considerar un abordaje articular trans-superior. Las contraindicaciones absolutas incluyen la inestabilidad espinal y una curvatura escoliótica superior a 40 grados. (8)
Otra opción es la disectomía endoscópica interlaminar, que es adecuada para la eliminación de hernias discales subarticulares y estenosis del receso lateral simultáneas, especialmente en los segmentos inferiores de la columna lumbar como L4-L5 y L5-S1. Sin embargo, tiene contraindicaciones relativas que incluyen cirugía previa en la parte posterior, ubicación en los segmentos superiores de la columna lumbar y un extenso crecimiento de las facetas. En estos casos, se consideraría el abordaje transforaminal como alternativa. Las contraindicaciones absolutas son similares a las del abordaje transforaminal. (9) (8)
Ha sido ampliamente estudiada la seguridad y eficacia de la disectomíamicroendoscópica, incluso cuando se aplica para tratar una hernia discal recurrente. Sin embargo, este procedimiento implica inevitablemente afectar la lámina ósea y la tensión espinal, lo que puede resultar en lumbalgia e inestabilidad lumbar posterior a la cirugía. En contraste, la disectomía endoscópica percutánea ha ganado popularidad en años recientes como un método de tratamiento cada vez más común para la hernia lumbar sintomática. Entre sus ventajas se incluye la posibilidad de realizarse bajo anestesia local y con menor invasión, lo que implica menos disección de tejido blando, preservación de estructuras óseas y una recuperación más rápida. (9) (10)
Ruan (2016) llevó a cabo una revisión sistemática comparativa entre la disectomíamicroendoscópica y la endoscopía percutánea, analizando siete estudios controlados aleatorios y no controlados que sumaban un total de 421 artículos. En términos de pronóstico funcional, no se observaron diferencias significativas entre ambos métodos quirúrgicos. La tasa de complicaciones fue del 4.6% en el grupo de endoscopía percutánea, comparado con el 2.3% en el grupo de microdisectomía endoscópica, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Las complicaciones incluyeron desgarros de la duramadre, disestesias, discitis e infección del sitio quirúrgico. Respecto a las tasas de reintervención, fue del 7.9% en el grupo de endoscopía percutánea y del 5.9% en el grupo de microdisectomía endoscópica, sin diferencias significativas. Las razones más comunes para la reintervención en el grupo de endoscopía percutánea fueron la estenosis del receso lateral, herniación secuestrada, hernia calcificada y mal posicionamiento de los instrumentos. En pacientes con necesidad de reintervención tras una microdisectomía abierta, la endoscopía percutánea puede ser considerada una opción viable.
Una de las principales ventajas de la endoscopía percutánea es su capacidad para llevarse a cabo bajo anestesia local. Esto permite una comunicación directa con el paciente durante la operación, reduce el riesgo de lesión de raíz nerviosa y facilita una movilización temprana después de la cirugía. No obstante, las complicaciones pueden incluir dolor de cabeza, dolor lumbar e incluso pérdida de conocimiento debido a la presión elevada en las meninges, secundaria a la irrigación intensiva con solución salina. (9)
Cuidado postoperatorio
La microdisectomía realizada sin complicaciones en pacientes frecuentemente se puede llevar a cabo de manera ambulatoria. Durante la primera semana, la actividad suele estar limitada por el dolor en la incisión, aunque los síntomas en la extremidad afectada tienden a mejorar poco después de la cirugía. Históricamente, se ha recomendado restringir actividades como la torsión, la flexión y el levantamiento durante tres a cuatro semanas después de una disectomía para reducir el riesgo de recurrencia, pero no hay mucha evidencia actualizada que respalde estas limitaciones postoperatorias. Protocolos menos restrictivos han mostrado tener éxito similar en términos de recuperación y tasas de recurrencia. (1) (10)
Complicaciones
Recurrencia
Se observan tasas variadas de recurrencia que oscilan entre el 0% y el 18%, un rango amplio posiblemente debido al seguimiento variable en los diferentes estudios. Entre los factores de riesgo se incluyen el sexo masculino, la obesidad, la edad superior a los 50 años, antecedentes de trauma y la presencia de hernia discal central. En el caso de la disectomía percutánea endoscópica, también se considera como factor de riesgo la experiencia limitada del cirujano, definida como menos de 200 procedimientos realizados. Es crucial seguir instrucciones postoperatorias para la rehabilitación de los músculos lumbares, asegurar un soporte adecuado de peso y mantener una buena higiene postural para reducir la posibilidad de recurrencia. (11) (7) (12)
Infección del sitio quirúrgico
Se reportan tasas de incidencia que oscilan entre el 0% y el 3%. Estas infecciones pueden manifestarse de manera superficial o profunda, siendo esta última más grave y requiriendo intervención quirúrgica como irrigación y desbridamiento, mientras que la primera puede gestionarse con tratamiento antibiótico solamente. (12)
La espondilodiscitis piógena se presenta como una complicación devastadora posterior a la cirugía de columna, causando disfunción severa en los nervios espinales afectados. Es crucial realizar pruebas tempranas con marcadores inflamatorios si existe sospecha de infección. Aunque la resonancia magnética tiene limitaciones en el diagnóstico inicial, la biopsia del disco guiada por fluoroscopia es esencial para diagnosticar la condición e identificar el agente patógeno involucrado. Una vez confirmado el diagnóstico, los pacientes con síntomas leves pueden requerir tratamiento con antibióticos específicos, mientras que aquellos con síntomas y signos más severos podrían necesitar procedimientos más invasivos como el lavado y drenaje. En casos graves, puede ser necesario realizar un desbridamiento abierto y fusiones vertebrales si el enfoque conservador no logra controlar la progresión de la infección. (11)
Desgarro de la duramadre
Se observan tasas de incidencia que pueden alcanzar hasta el 3%. La mayoría de los estudios indican que una durotomía incidental durante la cirugía resulta en tiempos quirúrgicos prolongados, mayor pérdida de sangre y estancias hospitalarias prolongadas, aunque no parece afectar el pronóstico funcional ni el dolor del paciente. En el contexto de la endoscopía percutánea, se identifican como factores de riesgo para la durotomía incidental la presencia de duramadre laxa, el uso de radiofrecuencia, adhesiones en el canal espinal y fragmentos grandes de disco, especialmente durante la resección del disco. (12)
Algunas laceraciones durales pueden ser detectadas y reparadas durante la operación, mientras que otras de menor tamaño, con un bajo volumen de fuga de líquido cefalorraquídeo y bajo impacto intraoperatorio, a veces pueden ser pasadas por alto inicialmente. Los desgarros significativos no tratados pueden manifestarse con déficits neurológicos y dolor radiante que empeora con la actividad física o cambios de posición. En contraste, las laceraciones menores suelen cerrarse por sí solas con reposo en posición horizontal y una adecuada hidratación. Sin embargo, en caso de laceraciones mayores, tradicionalmente se requiere una revisión quirúrgica abierta para reparar el saco dural y evitar complicaciones mayores. (10) (12)
Inestabilidad
Se considera una complicación rara tras una disectomía aislada. Preservación de las articulaciones facetarias ayuda a evitar esta complicación. (10)
Conclusión
Con el paso de los años, los discos intervertebrales experimentan cambios degenerativos que pueden ser acelerados por factores como el trauma local, el sobrepeso y una postura deficiente, entre otros riesgos. Estos cambios pueden llevar al desarrollo de hernias lumbares, las cuales pueden comprimir mecánicamente las raíces nerviosas, resultando en síntomas radiculares y una disminución en la capacidad funcional del individuo. Debido a la limitada capacidad de reparación del disco y su aporte sanguíneo reducido, se considera el tratamiento quirúrgico en pacientes adecuados para restaurar la funcionalidad.
Aproximadamente entre el 10% y el 20% de los pacientes no responden satisfactoriamente al manejo conservador y la rehabilitación formal, lo que puede llevar a una progresión de la condición y justificar la intervención quirúrgica. Aunque los avances tecnológicos en la cirugía mínimamente invasiva muestran resultados prometedores, su implementación efectiva requiere de una considerable curva de aprendizaje para superar los resultados obtenidos con la cirugía abierta tradicional. Actualmente, tanto la cirugía abierta como la endoscópica han demostrado tener altas tasas de éxito a corto y largo plazo basándose en la experiencia del cirujano, lo que justifica su indicación en el contexto de pacientes apropiados.
ANEXO
Referencias bibliográficas
1. Christopher M. Bono, Andrew J. Schoenfeld. Orthopaedic Surgery Essentials Spine 2nd Edition. Wolters Kluwer. 2017
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Declaración de buenas prácticas:
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.