Opciones de tratamiento en la osteocondritis disecante

Opciones de tratamiento en la osteocondritis disecante

Autora principal: Beatriz Redondo Trasobares

Vol. XV; nº 18; 955

Options of treatment for osteochondritis dissecans

Fecha de recepción: 14/08/2020

Fecha de aceptación: 11/09/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 18 –  Segunda quincena de Septiembre de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 18; 955

Autores:

Beatriz Redondo Trasobares(1), Jorge Calvo Tapiés(2), María Rasal Balleste(3), Marta Miñana Barrios(4), Berta Jiménez Salas(5), Néstor Gran Ubeira (6), Miguel Ruiz Frontera (7)

(1),(2) y (7) Facultativos especialistas de área Traumatología, Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España.

(3) Enfermera Bloque Quirúrgico Hospital Clínico Lozano Blesa, España.

(4) y (6) Facultativos especialistas de área Traumatología, Hospital Reina Sofía de Tudela, España.

(5) Facultativo especialista de área Traumatología, Hospital San Jorge de Huesca, España.

RESUMEN

La ostecondritis disecante es una necrosis avascular en la que el fragmento necrosado se puede desprender y formar un cuerpo libre. Se han propuesto múltiples causas en la bibliografía, pero la causa exacta sigue sin estar clara. La clínica depende de la fase en la que nos encontremos. En la primera fase aparece dolor difuso, mecánico y en la segunda aparece clínica de cuerpo libre, con dolor y bloqueo. El tratamiento quirúrgico se basa en varios principios subyacentes, reducción de los  síntomas, mejora de la congruencia articular y la distribución de la fuerza y la prevención de un daño adicional de cartílago. Tres factores hay que considerar para decidir el tipo de tratamiento, que son  el tamaño de la lesión,  la demanda del paciente y el tratamiento primario o secundario.

Palabras clave: tratamiento, osteocondritis disecante, microfracturas, mosaicoplastia

ABSTRACT

Ostechondritis dissecans is an avascular necrosis in which the necrotic fragment can drop and form a loose body. Multiple causes have been proposed in the literature, but the exact cause remains unclear. The clinic depends on the phase in which we are. In the first phase, diffuse, mechanical pain appears and in the second, free-body symptoms appear, with pain and blockage. Surgical treatment is based on several underlying principles, reduction of symptoms, improvement of joint congruence and force distribution and prevention of further cartilage damage. Three factors must be considered when deciding the type of treatment, which are the size of the lesion, the demand of the patient and the primary or secondary treatment.

Keywords: treatment, osteochondritis dissecans, microfractures, mosaicplasty

INTRODUCCIÓN

La ostecondritis disecante es una necrosis avascular en la que el fragmento necrosado se puede desprender y formar un cuerpo libre¹. Esta presenta en 15-21 casos por 100.000 rodillas². La edad de aparición suele ser entre los 15 y 25 años. Predomina en varones en una proporción tres a uno. Hay dos formas de presentación, una adulta y otra juvenil. Y la localización más frecuente es la rodilla (85%), siendo el 70 % junto a la inserción del ligamento cruzado posterior (cóndilo interno y su zona posteroexterna). Y un 25 % es bilateral³.

Representan un reto por la capacidad limitada de recuperación del cartílago debido a la ausencia de respuesta vascular y a  la presencia de una población celular no diferenciada para responder a la lesión.

ETIOPATOGENIA

Se han propuesto múltiples causas en la bibliografía, pero la causa exacta sigue sin estar clara. Un antecedente traumático previo leve o moderado de la rodilla aparece en entre un 40 y un 60% de los pacientes⁴. Existen otras posibles causas como la necrosis espontanea, la alteración en la osificación y la herencia.

ANATOMIA PATOLOGICA

Se describe una primera fase de osteocondritis, donde el cartílago está intacto, hay una protrusión del fragmento óseo y hay una línea de fractura con tejido fibroso. En la segunda fase o de cuerpo libre, el fragmento se desprende del lecho quedado como cuerpo libre.

CLASIFICACION

Hay 4 tipos, la I donde no existe desplazamiento, la II, donde el fragmento esta suelto en una parte pero que aún permanece unido al cartílago, la III donde el fragmento esta desplazado y la IV donde el fragmento esta libre.

DIAGNOSTICO

– Clínica

La clínica depende de la fase en la que nos encontremos. En la primera fase aparece dolor difuso, mecánico, hidrartros de repetición, atrofia muscular. Cuando se da en la rodilla puede aparecer dolor a la presión lateral del cóndilo medial en flexión máxima (signo de Axhausen), y deambulación con el pie en rotación externa (para evitar el choque de la espina tibial con el cóndilo). También puede estar presenta el Signo de Wilson, en el que al extender la rodilla aparece dolor a los 30º que desaparece al realizar rotación externa de la pierna. En la segunda fase aparece la clínica del cuerpo libre, con dolor y bloqueo.

– Radiografía

La radiografía puede ser normal, aunque en otras ocasiones podemos observar un  islote óseo, un hueco o un cuerpo libre. Es importante la proyección lateral en carga para identificar la lesión típica de la cara externa del cóndilo medial.

– RM

Es importante para el diagnóstico en fases iniciales, además da información sobre el grado de la lesión del cartílago, el estado del hueso subcondral, la presencia de cuerpos libres, la extensión de la lesiones y además permite valorar la estabilidad de la lesión, ya que si hay liquido tras la lesión indica que es inestable (sobre todo ponderadas en T2).

TRATAMIENTO

El tratamiento conservador en la OCD juvenil ha tenido buenos resultados con una curación descrita potencial que oscila entre el 50% y el 91% de los casos^3,5. El tratamiento conservador consiste en descarga de la extremidad durante 6-10 semanas permitiéndose movimientos pasivos. Esta indicado en niños o adolescentes con fisis abiertas.

En los pacientes con OCD juvenil en los cuales fracasa el tratamiento conservador o en los pacientes con OCD adulta sintomática, el tratamiento quirúrgico es necesario.

El tratamiento quirúrgico se basa en varios principios subyacentes, reducción de los  síntomas, mejora de la congruencia articular y la distribución de la fuerza y la prevención de un daño adicional de cartílago.

– Técnicas quirúrgicas

Desbridamiento y lavado

Indicado en paciente con baja demanda funcional, lesiones pequeñas (<2-3 cm) y síntomas limitados. Las ventajas son la carga tras la cirugía y la rehabilitación sencilla. Aunque los resultados son de un alivio incompleto y temporal, por lo que se indican en pocas ocasiones^6,7.

Curetaje lecho subcondral y fijación del fragmento

Está indicado en lesiones en las que el fragmento libre quede estable, su reducción sea anatómica y que además midan más de un centímetro. Algunas lesiones se pueden reparar con fijación artroscópica, pero puede ser necesaria una artrotomía para reducir y fijar adecuadamente el fragmento.

En primer lugar se realiza un desbridamiento del lecho y de la superficie inferior del colgajo hasta llegar a hueso sangrante. Se intenta una reducción del colgajo osteocondral, y se valora. Si la reducción no es congruente puede ser necesario  aumentar el lecho con un autoinjerto óseo esponjoso (de la espina homolateral de Gerdy). Después se realiza una fijación mediante distintos dispositivos (tornillos tipo Herbert o pines reabsorbibles), perpendicular al fragmento lo que maximiza la estabilidad y la compresión. Se debe mantener descarga tras la cirugía.

Técnicas de estimulación reparativa

Está indicado cuando el fragmento libre es imposible de reimplantar, el tamaño es pequeño moderado (entre 1 y 2 cm) y una demanda moderada. En la actualidad la microfracturas es la técnica mas comúnmente aceptada para la estimulación de la medula.

• Microfracturas

El tejido neoformado es de tipo fibrocartilaginoso. Se trata de la penetración quirúrgica de la lámina subcondral, lo que expone el área dañada a células progenitoras que residen dentro del hueso subcondral. Dentro de las técnicas de estimulación se prefiere las microfracturas porque producen menos lesión térmica, por lo que hay menor destrucción de hueso subcondral, mejor acceso a áreas difíciles, control de la penetración profunda, y además se realizan de forma perpendicular a la superficie mediante puzón.

Se realiza desbridamiento de la anomalía condral y se crean paredes verticales con el objetivo de crear un área de adherencia del coagulo. Se realizan microfracturas desde la periferia al centro, con 3-4  mm de separación y sin confluencia de los orificios.

Técnicas de restauración del cartílago

• Autotransplante osteocondral y mosaicoplastia:

Se trata de un autotransplante de cilindros osteocartilaginosos desde zonas de poca carga a zonas de la lesión. Esta indicado en defectos 1-2 cm, personas jóvenes y del cóndilo femoral. Las ventajas es que son autólogo y se realiza una estructura hialina normal inmediata. Los inconvenientes son la morbilidad del sitio donante y la dificultad técnica.

Inicialmente se desbrida el lecho de la lesión osteocondral y se realiza brocado de profundidad variable para perforar el hueso subcondral de la lesión focal perpendicular a la superficie, sin confluencia de orificios de 12-15 mm. Después de realiza la extracción de tacos de 6, 8 o 10 mm x 12 de profundidad⁸. Existen estudios que demuestran que el trasplante de cartílago aislado, sin hueso, no tienen éxito. Se necesita hueso subcondral sano para que el cartílago articular permanezca viable. Se introducen los tacos dentro de la anomalía. Importante introducir correctamente los tacos, lo ideal es a 0-25 mm por debajo de la superficie ya que con ello se disminuye un 50 % la presión articular⁹. Sin embargo, si sobresale 1 mm causara un fuerte aumento de la presión de contacto y cizalla¹⁰. Se deben introducir perpendicularmente y en todo momento en contacto con hueso esponjoso  en todo su perímetro  para mantener su posición cuando se cargue.

Las técnicas de reparación  han obtenido éxito en una elevada proporción de pacientes usando cada uno de estos procedimientos, lo que indica que son una opción aceptable para las lesiones del cartílago articular. No obstante, las diferentes poblaciones de pacientes y los informes de resultados no estandarizados hacen difícil recomendar un procedimiento sobre otro con una base científica.

• Alotransplante osteocondral:

Consiste en injerto mixto de hueso y cartílago de cadáver. Se usan para lesiones del cartílago articular con un tamaño medio a grande en pacientes con demanda funcional elevada y >6-8 mm de profundidad o para lesiones del cartílago articular mayores (>3 cm hasta un hemicondilo entero) en pacientes con una demanda pequeña o elevada.

Las ventajas son que se puede realizar en un solo procedimiento y provee una estructura hialina normal inmediata. Y los inconvenientes son la dificultad técnica y coste, transmisión de enfermedades.

Por medio de una artrotomía pararrotuliana se identifica el defecto condral. Es fundamental reconstruir correctamente la geometría normal del cóndilo con un injerto donante por lo que se hará coincidir la orientación precisa del eje del orificio receptor con la orientación del eje del taco donante. Se introduce el injerto manualmente y se impacta mediante técnica de oprimir y encajar. Existen dos técnicas de reparación mediante alotrasplante. La técnica de oprimir y encajar, que está indicada en lesiones de 1,5 a 3 cm, la fijación no es necesaria y tiene el inconveniente de que no todas las lesiones son circulares. Y la técnica en escudo, es mas difícil técnicamente, requiere fijación, aunque se sacrifica menos cartílago normal.

• Autoimplante de condrocitos¹¹

Se sustituye el cartílago dañado por tejido cartilaginoso hialinoideo. Indicado en jóvenes >2cm pero <6-8 mm, con alta demanda funcional, y también de rescate cuando otras han fracasado.

Tiene dos fases. Una primera por artroscopia en la que se realiza identificación de la lesión y biopsia en surco intercondileo externo. Y una segunda fase a las 3-4 semanas, donde se implantan los condrocitos mediante artrotomía. Primero se realiza la exposición quirúrgica y se prepara el defecto, hasta hueso subcondral sin penetrar en él, y las paredes restantes orientadas verticalmente.  Extracción del parche periostio, mediante incisión de la cara interna de tibia por debajo de la pata de ganso. Fijación del parche de periostio, se coloca sobre el defecto y se recorta según el tamaño apropiado. Se asegura mediante sutura reabsrobible  y cuando es hermético el cierre, se sella con adhesivo de fibrina. Y después se realiza la manipulación e inyección de los condrocitos lentamente en el lecho.

Sin embargo esta técnica está asociada a una serie de inconvenientes, como la complejidad técnica resultante de la obtención y sutura del periostio, la necesidad de realizar artrotomia y el crecimiento hipertrófico al ser el periostio un tejido vivo. Por lo que surgieron nuevas técnicas:

• MACI (Implante de condrocitos autólogos de membrana). Tiene la ventaja que se puede realizar por artroscopia y además no produce crecimiento hipertrófico. Los condrocitos se siembran en una membrana de colágeno porcino tipo I/III que se implanta en la lesión con las células orientadas hacia el defecto y se fija con fibrina o sutura.

– Algoritmo

Cuando se trata lesiones inestables es fundamental la localización de la lesión ya que sin es una zona de carga, con un cartílago normal y con 3 mm hueso subcondral se intenta reducción y fijación interna.

En caso de ser zonas de no carga, con cartílago deshilachado y menos de 3 mm de hueso subcondral se optan por otros tratamientos paliativos.

Hay que considerar los tres factores a la hora de decidir el tipo de tratamiento,  el tamaño de la lesión,  la demanda del paciente y el tratamiento primario o secundario.

BIBLIOGRAFIA

1. Aparicio JL, Nou A, Alcácer J. Osteocondritis disecante de rodilla. Artroscopia. 1996;3(6):372-9.
2. Linden B. The incidence of osteochodritis dissecans in the condyles of the femur. Acta Orthop Scand.1976;47:664.
3. Aichroth P. Osteochonditis dissecans of the knee: A clinical survey. J Bone Surg Br. 1971;440.
4. Cain EL, Clancy WG: Treatment algorithm for osteochondral injures of knee.  Clin Sports Med.2001; 20:321-42.
5. Andriolo L et al. Osteochonditis dissecans of the knee: Conservative treatment stretegies: a systematic review. Cartilage. 2018
6. Federico D, Reider B. Results of isolated patellar desbridement for patellofemoral pain in patients with normal patellar alignment. Am J Sports Med. 1997;25:663-9.
7. Owens BD, Stickles BJ, Balikian P, Busconi BD. Prospective analysis of radiofrequency versus mechanical debridement of isolated patellar chondral lesions. Arthorscopy 18:151-155,2002.
8. Radin EL, Rose RM. Role of subchondral bone in the initation and progression of cartilage damage. Clin Orthop. 1986; 213:34-40.
9. Edwars RB, Lu Y, Nho S, et al: Thermal chondroplasty on chondromalatic human cartilage: An ex vivo comparison of bipolar and monopolar radiofrequency devices. Am J Sports Med.2002; 30:90-7.
10. Wu JZ, Herzog W, Hasler EM. Inadequate placement of osteochondral plugs may induce abnormal stress-strain distributions in articular cartilage-finite elments simulation. Med Eng Phys. 2002;24:85-97.
11. Peterson L, Brittberg M, Kivirante I, et al. Autologous chondrocyte transplantation: Biomechanics and long-term durability. Am J Sports Med.2002; 30:2-12.