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Paciente con encefalopatía hipoxémica-isquémica grave ingresado en servicio de UCI pediátrica: A propósito de un caso

Paciente con encefalopatía hipoxémica-isquémica grave ingresado en servicio de UCI pediátrica: A propósito de un caso

Autora principal: María Isabel Navarro Oliver

Vol. XV; nº 8; 297

Patient with severe hypoxemic-ischemic encephalopathy admited to PICU: a case report

Fecha de recepción: 06/03/2020

Fecha de aceptación: 24/04/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 8 –  Segunda quincena de Abril de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 8; 297

AUTORES:

María Isabel Navarro Oliver. Graduada en Enfermería. Lugar de trabajo: Complejo hospitalario universitario de Albacete, España.

Samuel Motos Lozano. Diplomado en Enfermería. Lugar de trabajo: Complejo hospitalario universitario de Albacete, España.

Lucía Acosta Roldán. Graduada en Enfermería. Lugar de trabajo: Complejo hospitalario universitario de Albacete, España.

Carlos Moreno González. Graduado en Enfermería. Lugar de trabajo: Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla, Madrid, España.

Ángela Utiel Sáez. Graduada en Enfermería. Lugar de trabajo: Complejo hospitalario universitario de Albacete, España.

Borja Domínguez Alcalá. Graduado en Enfermería. Lugar de trabajo: Complejo hospitalario universitario de Albacete, España.

Marta Calderón Gómez. Graduada en Enfermería. Lugar de trabajo: Complejo hospitalario universitario de Albacete, España.

RESUMEN

Aplicación de un proceso de atención de enfermería en un caso clínico de un paciente que es ingresado en el servicio de UCI pediátrica a causa de una asfixia perinatal e hipotermia. El modelo utilizado es el de los patrones funcionales de Virginia Henderson, utilizando la taxonomía diagnóstica NANDA-NOC-NIC.

El plan de cuidados se realizará previo a una correcta valoración de cada uno de los patrones funcionales, pudiendo establecer los objetivos e intervenciones correspondientes.

El objetivo principal de proceso de atención de enfermería es realizar un plan de cuidados integral e individualizado para mejorar la calidad de cuidados del paciente.

Palabras clave: plan de cuidados, proceso de enfermería, resultados enfermeros (NOC), intervenciones enfermeras (NIC), Unidades de Cuidados Intensivos, enfermería, hipoxia.

ABSTRACT

Application of a nursing care process in a clinical case of a patient who is admitted to the pediatric ICU service due to perinatal asphyxiation and hypothermia. The model used is that of the functional patterns of Virginia Henderson, using the NANDA-NOC-NIC diagnostic taxonomy.

The care plan will be carried out prior to a correct assessment of each of the functional patterns, being able to establish the corresponding objectives and interventions.

The main objective of the nursing care process is to carry out a comprehensive and individualized care plan to improve the quality of patient care.

Keywords: care plan, nursing process, nursing results (NOC), nursing interventions (NIC), Intensive Care Units, nursing, hypoxia.

EXPOSICIÓN DEL CASO

Paciente que ingresa en el servicio de UCI pediátrica y neonatal en el Hospital General de Albacete debido a una asfixia perinatal e hipotermia activa desde las 2 horas de vida.

Se trata de un embarazo controlado de curso normal, que precisa una cesárea urgente en la semana 41+1 de edad gestacional por fallo de inducción y monitor patológico.  Presenta al nacimiento un Apgar 2/4.

Nace sin esfuerzo respiratorio ni pulso. Precisa reanimación tipo V. Se realiza aspirado traqueal y se administra oxígeno a alto flujo sin recuperación, por lo que se intuba y se inicia masaje cardíaco, recuperando FC>100 lpm.

Se traslada en incubadora de transporte con hipotermia pasiva.

En la realización del ECG al 5º día de vida se observa una encefalopatía difusa de intensidad moderada y actividad epileptiforme intercrítica difusa.

Datos del paciente:

Sexo: Varón

Edad gestacional: 41+1

Peso: 5.480 kg

Talla:  57 cm

TA: 76/51 mmHg

FC:  112 lpm

FR: 40 rpm

Nivel de saturación: 95%

Tratamiento farmacológico:

Levetiracetam 50 mg c/12 h

Fenobarbital 75 mg c/ 12 h

Omeprazol 5 mg c/12h

EPO 1000 UI cada 72 h

Citicolina 2,45 mg c/12h

Rivotril 1 gotas c/8h

Tratamiento no farmacológico:

Cambios posturales

Cuidados oxigenoterapia

Cuidados y lavado sonda de alimentación

Monitorización constante

Realizar cambio pañal e higiene perineal

Administrar dieta por sonda

Aspirar secreciones

Baño, cambiar ropa, cama y paciente

Diagnóstico:

Encefalopatía hipoxémica-isquémica grave.

Enfermedad motora de origen central grave, con posible evolución a tetraplejia espástica/ distónica grave.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES SEGÚN VIRGINA HENDERSON

  1. NECESIDAD DE RESPIRAR

Este paciente al instante de nacer entró en parada cardiaca, teniendo que realizar masaje cardiaco e intubación orotraqueal (IOT). Se mantiene IOT hasta el 7º día de vida, en la que se realiza una extubación a espontánea. Al 8º día se produce un distrés respiratorio por mal manejo de secreciones, teniendo que aspirar secreciones continuamente. Se encuentra en espontánea precisando oxígeno ambiente 25-30%. Después pasa al servicio de neonatología donde actualmente se encuentra sin oxígeno, pero en ocasiones lo precisa para mantener buenas saturaciones.

Debido a su enfermedad motora y encefalopatía se encuentra alterada la succión-deglución. Al presentar alteraciones a la hora de tragar su propia saliva, hace que se acumulen las secreciones continuamente.

Este patrón se encuentra alterado porque, aunque actualmente no lleve oxígeno ni se encuentra intubado, el aumento de secreciones y la imposibilidad de eliminar por si sólo esas secreciones hacen que se produzca un intercambio respiratorio ineficaz, haciendo que tenga episodios en los que baje la saturación y se tenga que realizar aspiraciones constantemente.

  1. NECESIDAD DE COMER Y BEBER

Se le administra nutrición parenteral hasta el 14 día de vida, ya que al tercer día de vida se intenta nutrición enteral, pero presenta mala tolerancia. Después de la nutrición parental se pasa a nutrición enteraI con buena tolerancia.

Actualmente presenta una sonda nasogástrica de poliuretano por la cual toma 95ml de leche procedente de lactancia materna o lactancia artificial. Esta leche pasa en una hora, presentando mejor tolerancia que pasándola en media hora. Estas tomas se repiten cada tres horas bien por la madre o por las enfermeras, ya que la mamá ha sido educada para cuando se vayan a casa ella sepa darle la comida.

Se plantea la realización de una PEG. Además, se realiza rehabilitación respiratoria en la que se incluye: vibración torácica, compresiones abdominales y si es posible maniobras de tos provocada con estimulación cricofaríngea.

Este patrón se encuentra alterado, ya que él no puede tragar la alimentación por lo que precisa sonda nasogástrica.

  1. NECESIDAD DE ELIMINAR

Esta necesidad no se encuentra alterada ya que la eliminación intestinal y urinaria son correctas. No necesita sonda vesical, ni estimulación rectal.

Las deposiciones son grumosas y la diuresis clara.

  1. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA

Al presentar una enfermedad de origen motora y una encefalopatía grave se encuentra alterada la motilidad de los miembros superiores e inferiores, presentando una falta de movilidad.

Durante la estancia se realiza rehabilitación en la que se realizan:

  • Estimulación temprana.
  • Cambios posturales
  • Ejercicios activos de las cuatro extremidades.
  1. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR

Este patrón no se encuentra alterado, ya que se respetan las horas de sueño al darle alimentación por la sonda nasogástrica, no teniéndolo que despertar cada tres horas.

No se encuentra irritado, duerme adecuadamente y cuando se encuentra dormido no produce tantas secreciones por lo que puede respirar sin problemas y sin producirse bajadas en la saturación. Además, toma medicación que permite favorecer el descanso y sueño.

  1. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE

En relación a su edad gestacional este patrón no se encuentra alterado, ya que todos los niños necesitan ayuda para vestirse y desvestirse.

  1. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES CORPORALES

Presenta fluctuaciones de temperatura debido a que su centro termorregulador se encuentra alterado.

  1. NECESIDAD DE ESTAR LIMPIO, ASEADO Y PROTEGER SUS TEGUMENTOS

Este patrón no se encuentra alterado ya que diariamente es aseado por las auxiliares de enfermería.

La piel se encuentra intacta, no presentando alteraciones. Se debe valorar diariamente la presencia de úlceras por presión debido a la larga estancia en la cuna.

  1. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS.

Presenta mecanismos físicos y medidas preventivas para evitar peligros.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

  1. Diagnóstico enfermero

Limpieza ineficaz de las vías aéreas. [00031]. Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c aumento de las secreciones por problemas neuromusculares m/p alteraciones en los valores respiratorios.

Resultados NOC e indicadores

  1. Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias. [0410]. Grado en que las vías traqueobronquiales permanecen permeables.

INDICADORES

Ausencia de fiebre

Ausencia de ansiedad

Movilización del esputo hacia el exterior de las vías respiratorias

Ausencia de ruidos respiratorios patológico.

Facilidad de respiración

  1. Estado respiratorio: ventilación. [0403]. Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones.

INDICADORES

Ausencia de ruidos respiratorios patológicos

Facilidad de respiración

NIC y actividades

  1. Aspiración de las vías aéreas. [3160]. Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de un catéter de aspiración en la vía aérea oral y/o traqueal del paciente.

ACTIVIDADES:

  • Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
  • Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de las aspiraciones.
  • Informar a la familia sobre la aspiración.
  1. Manejo de las vías aéreas. [3140]. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea

        ACTIVIDADES:

  • Ingesta de bastantes líquidos, sobre todo agua, entre 1,5 y 2 litros al día. La hidratación fluidifica la mucosidad y facilita su eliminación.
  • Emplear técnica de percusión y vibración torácica, y de drenaje postural, a fin de facilitar la eliminación de secreciones.
  • Fisioterapia torácica: ayuda al paciente para que mueva las secreciones desde las vías aéreas periféricas a las vías aéreas centrales para su expectoración y/o aspiración.
  • Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
  1. Diagnóstico enfermero

Patrón de alimentación ineficaz del lactante. [00107]. Patrón de alimentación ineficaz del lactante r/c alteración neuromuscular m/p incapacidad de succión-deglución.

Resultados NOC e indicadores

  1. Estado de deglución. [1010]. Medida en que se produce el tránsito de líquidos y/o sólidos desde la boca hacia el estómago.

INDICADORES

Ausencia de atragantamiento, tos o náuseas

Comodidad de la deglución

Momento del reflejo de deglución

  1. Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos. [1008]. Cantidad de ingestión alimentaria y líquida durante un período de 24 horas.

INDICADORES

Ingestión alimentaria por sonda

Ingestión hídrica

NIC y actividades

  1. Alimentación enteral por sonda. [1056]. Aporte de nutrientes y de agua a través de una sonda gastrointestinal.

ACTIVIDADES:

  • Explicar el procedimiento a la familia.
  • Insertar una sonda nasogástrica, nasoduodenal o nasoyeyunal de acuerdo con el protocolo del centro. Aplicar sustancias de anclaje a la piel y fijar el tubo de alimentación con esparadrapo.
  • Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuo gástrico o escuchando durante la inyección y extracción del aire, según el protocolo del centro.
  1. Diagnóstico enfermero

Deterioro de la movilidad física. [00085]. Limitación del movimiento independiente, intencionado del cuerpo o de una o más extremidades r/c enfermedad neuromuscular m/p limitaciones de movimientos, dificultad para moverse en la cama.

Resultados NOC e indicadores

  1. Nivel de movilidad. [0208].

INDICADORES

Mantenimiento de la posición corporal

  1. Conocimiento: actividad prescrita. [1811]. Magnitud de la compresión transmitida sobre la actividad y ejercicio prescritos.

INDICADORES
Descripción de la actividad prescrita

Intervenciones NIC y actividades

  1. Fomento del ejercicio. [00200]. Facilitar regularmente, la realización de ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud.

ACTIVIDADES

  • Valorar las ideas del paciente sobre el efecto del ejercicio físico en la salud.
  • Fomentar la manifestación oral de sentimientos acerca de los ejercicios o la necesidad de los mismos.
  • Ayudar a identificar un modelo positivo para el mantenimiento del programa de ejercicios.
  • Incluir a la familia / cuidadores del paciente en la planificación y mantenimiento del programa de ejercicios.
  • Informar al paciente acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del ejercicio.
  1. Enseñanza actividad /ejercicio prescrito. [5612]. Prepara al paciente para que consiga y/o mantenga el nivel de actividad prescrito.

ACTIVIDADES

  • Enseñar al paciente una buena postura y la mecánica corporal si procede.

4.Diagnóstico enfermero

Riesgo del deterioro de la integridad cutánea. [00047]. Riesgo de la piel que se vea negativamente afectada r/c inmovilidad física y deterioro de la circulación.

Resultados NOC e indicadores

  1. Integridad tisular: Piel y membranas mucosas. [1101]. Indemnidad y función fisiológica normal de la piel y de las membranas mucosas.

INDICADORES

Hidratación

Perfusión tisular

Piel intacta

  1. Control de riesgo. [1902]. Acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables.

INDICADORES

Desarrolla estrategias de control efectivas

Intervenciones NIC y actividades

  1. Manejo de presiones. [3500]. Indemnidad y función fisiológica normal de la piel y de las membranas mucosas.

ACTIVIDADES

  • Aplicar colchón antiescaras.
  • Aplicar protecciones en prominencias óseas
  1. Prevención de UPP. [3540]. Prevención de la formación de úlceras por presión en un paciente con alto riesgo de desarrollarlas.

ACTIVIDADES

  • Aplicar protocolo de protección de prevención de UPP
  • Vigilar las fuentes de fricción y presión.
  1. Diagnóstico enfermero

Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal. [00005]. Riesgo de fallo en el mantenimiento de la temperatura corporal dentro de los límites normales r/c alteración del centro termorregulador m/p fluctuaciones por encima y por debajo del rango normal.

Resultados NOC e indicadores

  1. Termorregulación. [0800]. Equilibrio entre la producción, la ganancia y la perdida de calor.

INDICADORES

Hipotermia

Intervenciones NIC y actividades

  1. Monitorización de signos vitales. [6680].
  2. Regulación de la temperatura. [3900]. Consecución y mantenimiento de la temperatura corporal dentro del margen normal.

ACTIVIDADES

  • Evitar la exposición innecesaria del paciente.
  • Mantener una temperatura ambiental adecuada.
  • Reconocer signos de hipotermia de forma precoz
  • Cubrir al paciente con alguna manta.
  • Administrar líquidos y sangre (si procede) calentándola previamente con el calentador.
  • Vigilar la temperatura hasta que se haya normalizado.
  1. Diagnóstico enfermero

Deterioro de la interacción social. [00052] Deterioro de la interacción social r/c limitación de movilidad física y barreras de comunicación m/p incapacidad para recibir o transmitir una sensación.

Resultados NOC e indicadores

  1. Capacidad de comunicación. [00902]. Capacidad para recibir, interpretar y expresarse verbalmente, por escrito y con mensajes no verbales.

INDICADORES

Reconoce los mensajes recibidos

Intercambia mensajes con los demás

  1. Habilidades de interacción social. [01502]. Uso por un individuo de conductas de interacción efectivas.

INDICADORES

Receptividad

Cooperación

Intervenciones NIC y actividades

  1. Aumentar los sistemas de apoyo. [5440]. Facilitar el apoyo del paciente por parte de la familia, los amigos y la comunidad.

            ACTIVIDADES

  • Calcular la respuesta psicológica a la situación y la disponibilidad del sistema de apoyo.
  • Determinar la conveniencia de las redes sociales existentes.
  • Determinar el grado de apoyo familiar.
  • Determinar el grado de apoyo económico de la familia.
  • Determinar las barreras al uso de los sistemas de apoyo.

CONCLUSIONES

La evolución del paciente ha sido favorable durante su estancia en el servicio. Se ha realizado un plan de cuidados de enfermería gracias al cual se mejorarán los cuidados al paciente, siendo una herramienta fundamental en enfermería que se debe realizar a todos los pacientes de manera individual.

BIBLIOGRAFÍA

  1. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros, definiciones y clasificación 2015-2017. Heather T, editor. Barcelona: Elsevier; 2015.

  1. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 6Ed. 2014. Madrid: Elsevier; 2014.

  1. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E, editores. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4ª ed. Barcelona: Elsevier; 2009.
  2. Mundo Enfermero NANDA –NOC-NIC [Internet]. [Consultado 15 diciembre 2019]. Disponible en: https://www.mundoenfermero.com/nandanocnic/ini_abm.php
  3. Arnaez J, García-Alix A, Arca G, Valverde E, Caserio S, Moral MT, et al. Incidence of hypoxic-ischaemic encephalopathy and use of therapeutic hypothermia in Spain. An Pediatr (Barc) 2018; 89: 12-23.