Paciente politraumatizado en Servicio de Anestesia y Reanimación: proceso de atención de Enfermería
Se realizó un proceso de atención de enfermería a un paciente con politraumatismos con empalamiento por caída de caballo en la unidad de Reanimación del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Borja Domínguez Alcalá, Gabriel Jiménez Molina, Yaiza María Jara Gutiérrez, Ana Belén Quintanilla Honrubia
Complejo hospitalario universitario de Albacete
RESUMEN
Se realizó un proceso de atención de enfermería a un paciente con politraumatismos con empalamiento por caída de caballo en la unidad de Reanimación del Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. La valoración se llevó a cabo según el modelo de Virginia Henderson y se aplicó la taxonomía NANDA, NIC y NOC. Se obtuvieron, al final del estudio, doce diagnósticos de enfermería: ocho reales y cuatro de riesgo. Se ha podido observar el proceso completo de atención de enfermería y confirmar la validez y fiabilidad del Proceso en la determinación de problemas de salud en la fase crítica del paciente con politraumatismo y el progreso del paciente en el servicio de Reanimación.
Palabras clave: Traumatismo Múltiple, Atención de Apoyo Vital Avanzado en Trauma, Unidades de Cuidados Intensivos, enfermería, Proceso de Enfermería, Atención de Enfermería.
- INTRODUCCIÓN
En el Hospital General de Albacete (CHUA) ingresan en las Unidades de Cuidados Críticos 85-90 pacientes que han sufrido un politraumatismo al año. La mortalidad derivada por un traumatismo es la primera causa de fallecimiento en personas sanas menores de cuarenta y cinco años en países desarrollados con una buena esperanza de vida. Esta situación provocando altos indicadores de años de vida potenciales perdidos.
- MÉTODO
Se realizó un estudio de caso sobre un paciente politraumatizado a lo largo de su hospitalización en el servicio de Anestesia y Reanimación del CHUA (16 días). Se llevó a cabo utilizando el proceso enfermero, método sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados.
Se recogió la información (el examen físico, la observación, la revisión de informes e historias, la información proporcionada por familiares y la colaboración con otros profesionales) del paciente al ingreso en la unidad de reanimación y anestesia, realizando así una valoración integral. Se incluyen en la valoración: test, escalas e índices. Se eligió un modelo de cuidados de suplencia o ayuda como es la valoración de necesidades de Virginia Henderson.
El desarrollo diagnóstico del proceso se obtuvo al aplicar las etiquetas diagnósticas de enfermería según la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) a los datos recogidos tras la valoración de necesidades.
Por último, la planificación del cuidado del paciente, la fijación de objetivos e indicadores, las intervenciones y actividades, la evaluación de los cuidados implementados y la retroalimentación para procesos futuros, se llevaron a cabo desde las premisas dadas por la Nursing Outcomes Classification (NOC) y la Nursing Interventions Classification (NIC). La evaluación de la evolución diagnostica serán dadas con escalas tipo Linkert de cinco variables, de la misma manera que aconseja la clasificación NOC, donde 5 se muestra como “Gravemente comprometido” hasta 1 que se interpretaría como “nada comprometido”.
- RESULTADOS
- Caso clínico
Varón de 62 años, recogido por el 112, tras caída de caballo y empalamiento con rama de árbol. A la llegada del 112, el paciente está consciente con Glasgow de 15 y TAM en torno a 50mmHg. Proceden a estabilización hemodinámica con vasopresores, fluidoterapia e IOT.
Al ingreso en el servicio de Anestesia y Reanimación:
– Antecedentes: HTA, DLP y alergia a vacuna antitetánica.
- EXPLORACION FÍSICA
Valoración primaria:
A: vía aérea permeable con IOT. No sangrado ni cuerpos extraños en cavidad oral.
B: ventilación mecánica con Vt 450 ml. Sat 100%. MVC en ambos hemitórax.
C: inestable hemodinámicamente con NA a 0.1 mcg/kg/min para TAM >70mmHg.
D: sedoanalgesiado con bolos de midazolam + propofol y fentanilo. Relajado con rocuronio durante el traslado. Pupilas mióticas (opiáceos) y normorreactivas.
E: normotermia.
Valoración secundaria:
CyC: scalp frontoparietal derecho. No otorrea, ni epistaxis ni lesiones óseas.
Tórax: MVC en ambos hemitórax. Portador de drenaje torácico izquierdo.
CV: inestable HD con NA a 0,2 mcg/kg/min. Pulsos periféricos presentes.
Abd: blando y depresible. No signos de irritación peritoneal.
Pelvis, raquis y extremidades: no inestabilidad ni lesiones visibles ni palpables.
NRL: sedoanalgesiado con midazolam y fentanilo. Pupilas ICNR. RASS -5.
- BALANCE LESIONAL
1-. Traumatismo torácico: Fracturas costales izquierdas, Hemoneumotórax izquierdo: lesión venosa vasculatura del pectoral mayor y hematoma en pleura mediastínica hasta arco aórtico, Luxación esternoclavicular izquierdo posterior. Luxación posterior de 1ª esternocostal. Luxación lateral de 2ª esternocostal izquierda.
2-. Traumatismo facial. Heridas incisocontusas múltiples.
3-. TCE leve con scalp y hematoma temporoparietal derecho.
- PROBLEMAS
– Inestabilidad hemodinámica.
– Anemia e hiperpotasemia.
– PCT elevada, herida penetrante contaminada.
– Acidosis metabólica moderada.
– Insuficiencia respiratoria. Hemoneumotórax izquierdo, con fracturas costales izquierdas de 1º a 6º.
– Rabdomilisis.
– IRA oligúrica.
- Valoración y diagnósticos de Enfermería
- NECESIDAD DE OXIGENACIÓN
Respiratorio: El paciente porta IOT con VMI en modo PSIMV con FiO2 0,60% con saturación 99%. Hemoneumotórax con tubo de tórax con aspiración. La evaluación de los gases arteriales determina la presencia de acidosis
Cardiovascular: el paciente se encuentra monitorizado en taquicardia sinusal. presenta inestabilidad hemodinámica con perfusión de noradrenalina para mantener TAM >75mmHg. El hemograma muestra Hb 12,9g/dl y leucocitos 20610/µl.
- NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN
Los valores de la Bioquímica son: Bioquímica: glucosa 102mg/dl, urea 36g/l, creatinina 0.76mg/dl, sodio 146mEq/l y potasio 6,9mEq/l. Se inicia NE a dosis tróficas por SNG en infusión continua. IMC: 30.
- ELIMINACIÓN
La eliminación urinaria es a través de sonda vesical. Diuresis oligúrica por IRA con forzado con furosemida en perfusión continua.
- MOVILIZACIÓN
El paciente se encuentra totalmente inmóvil en la cama. Escala de Braden = 12.
- REPOSO Y SUEÑO
Se encuentra sedoanalgesiado. Reevaluación: tras la retirada de esta, el paciente no consigue dormir bien por la noche y dormita en horario matutino. También se observa gestos de dolor del propio paciente.
- TERMORREGULACIÓN
Se mantiene con temperatura corporal de 38,4ºC.
- HIGIENE Y ESTADO DE LA PIEL
Se encuentra totalmente dependiente para la higiene. Presenta múltiples heridas en tórax, cabeza y zona glútea. Escala Norton 9-12.
El resto de los parámetros de valoración no obtuvieron diagnósticos u obtuvieron diagnósticos ya descritos en otras necesidades.
- Objetivos, intervenciones, y evaluación por diagnóstico
DIAGNÓSTICO 1
[0032] Patrón respiratorio ineficaz relacionado con (r/c) traumatismo craneal y manifestado por (m/p) patrón respiratorio anormal.
INTERVENCIONES
[3160] Aspiración de las vías aéreas.
[3300] Manejo de la ventilación mecánica: invasiva.
[3350] Monitorización respiratoria.
[2620] Monitorización neurológica.
[2380] Manejo de medicación.
[3140] Manejo de las vías aéreas artificiales.
CRITERIOS RESULTADOS
[0411] Respuesta de la ventilación mecánica: adultos.
[0412] Respuesta del destete de la ventilación mecánica: adultos.
INDICADORES LINKERT 1er DÍA LINKERT DÍA ALTA
[41116] Hallazgos de rayos X de tórax. 5 2
[41103] Ritmo respiratorio. 4 1
[41204] Profundidad respiratoria espontánea. 5 2
[41203] Ritmo respiratorio espontáneo. 5 1
COMENTARIO EVALUACIÓN
El estado respiratorio del paciente se mantuvo estable bajo sedación, DVA y adaptado a la VMI sin complicaciones hasta el destete de forma efectiva.
DIAGNÓSTICO 2
[00039] Riesgo de aspiración r/c intubación orotraqueal.
INTERVENCIONES
[3200] Precauciones para evitar la aspiración.
[1056] Alimentación enteral por sonda.
[6650] Vigilancia.
CRITERIOS RESULTADOS
[1010] Estado de deglución.
[2303] Recuperación posterior al procedimiento.
[0303] Autocuidados: comer.
INDICADORES LINKERT 1er DÍA LINKERT DÍA ALTA
[101002] Controla las secreciones orales. 4 1
[101005] Distribución del bolo alimentario a la 3 1
hipofaringe en concordancia con el reflejo de
deglución.
[230310] Capacidad para deglutir. 3 1
[30312] Mastica la comida. 4 2
[30313] Traga la comida. 3 1
COMENTARIO EVALUACIÓN
No presentó aspiración en ningún momento de la estancia. Fue dificultoso el inicio de la masticación secundario a un traumatismo en la mandíbula que se resolvió a los pocos días. El paciente inició tolerancia oral hasta dieta oral de fácil masticación.
DIAGNÓSTICO 3
[00030] Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio en la ventilación-perfusión y m/p gasometría arterial anormal.
INTERVENCIONES
[3350] Monitorización respiratoria.
CRITERIOS RESULTADOS
[0402] Estado respiratorio: intercambio gaseoso.
INDICADORES LINKERT 1er DÍA LINKERT DÍA ALTA
[40211] Saturación de O2. 4 1
COMENTARIO EVALUACIÓN
Se adecuó la FiO2 en VMI, VMK y gafa nasal.