Pancitopenia secundaria a toxicidad por metamizol. A propósito de un caso
Autora principal: Clara Serrano Ferrer
Vol. XX; nº 10; 505
Metamizole induced pancytopenia. Regarding a case
Fecha de recepción: 21 de abril de 2025
Fecha de aceptación: 14 de mayo de 2025
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XX. Número 10 Segunda quincena de Mayo de 2025 – Página inicial: Vol. XX; nº 10; 505
Autores:
Clara Serrano Ferrer. Hospital Universitario Royo Villanova, Zaragoza, España
Ana Serrano Ferrer. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España
Silvia Castrillo Giral. Hospital Clínico Lozano Blesa, Zaragoza, España
Resumen:
La pancitopenia se caracteriza por la disminución de las tres líneas hematológicas: neutrófilos, plaquetas y hemoglobina, siendo los límites diagnósticos variables según laboratorio, edad, sexo y raza. Su origen puede ser multifactorial, incluyendo aplasia medular por deficiencias nutricionales o enfermedades infecciosas, infiltración medular por neoplasias, y destrucción celular por diversas etiologías. Es crucial identificar situaciones que requieran atención urgente, como neutropenia severa, anemia sintomática y trombocitopenia significativa. Las causas varían en gran medida según el perfil epidemiológico del paciente y su contexto clínico. La evaluación diagnóstica implica un hemograma completo, frotis de sangre, y posiblemente una punción de médula ósea, especialmente si se sospecha de malignidades hematológicas. Se deben revisar los antecedentes médicos y los medicamentos del paciente, dado que ciertos fármacos pueden inducir citopenias. El diagnóstico de un paciente puede ser realizado por descarte, y el tratamiento adecuado puede llevar a una recuperación rápida si la causa es identificada y abordada a tiempo.
Palabras clave:
Pancitopenia, pancitopenia tóxica, bicitopenia, etiología, diagnóstico.
Abstract:
Pancytopenia is characterized by the reduction of all three haematological cell lines: neutrophils, platelets, and haemoglobin, with diagnostic thresholds varying by laboratory, age, sex, and race. Its aetiology can be multifactorial, including medullary aplasia due to nutritional deficiencies or infectious diseases, infiltration by malignant o benign diseases, and cellular destruction due to diverse conditions. It is crucial to identify situations requiring urgent attention, such as severe neutropenia, symptomatic anaemia, and significant thrombocytopenia. The causes of pancytopenia vary based on geographical context. The diagnostic evaluation includes a complete blood count, peripheral blood smear, and possibly a bone marrow aspiration, especially if haematological malignancies are suspected. It is essential to review the patient’s medical history and medications, as certain drugs can induce cytopenia. The diagnosis of a patient may be established by exclusion, and appropriate management can lead to rapid recovery if the underlying cause is identified and addressed promptly.
Keywords:
Pancytopenia, toxic pancytopenia, bicytopenia, etiology, diagnosis
Introducción:
La pancitopenia es un síndrome que consiste en el descenso simultáneo de las tres líneas sanguíneas (leucocitos, hemoglobina y plaquetas) por debajo del límite inferior de normalidad de referencia. Puede ser secundaria a múltiples etiologías. Es primordial hacer una anamnesis sistemática junto a la realización de una batería de pruebas complementarias iniciales para encauzar el diagnóstico. Esta evaluación debe ser rápida y dirigida debido a que o bien pueden producirse complicaciones que conlleven un pronóstico infausto, o a que la pancitopenia sea secundaria a una enfermedad cuyo tratamiento debe iniciarse lo más precozmente posible.
Presentamos el caso de un paciente con pancitopenia de difícil diagnóstico etiológico:
Se trata de un varón de 66 años, con antecedentes personales de HTA, hiperplasia benigna de próstata e hiperglucemia sin tratamiento. En cuanto a su medicación habitual, toma bisoprolol 2.5 mg/día, losartán/hidroclorotiazida 50/12.5 mg cada 24 horas, tamsulosina 0.4 mg cada 24 horas, serequr 320 mg cada 24 horas, lorazepam 1 mg cada 24 horas. Presenta en domicilio síntomas catarrales con fiebre, tos y expectoración, realizándose de forma domiciliaria un test de Ag rápido siendo positivo para Gripe A. Se inicia tratamiento sintomático con paracetamol y nolotil. Acude a urgencias a los 5 días por disnea, desaturación y esputos hemoptoicos. En la analítica de urgenciasse objetiva leucopenia y trombopenia graves y anemia normocítica leve. En el sedimento de orina presenta hematuria y proteinuria. Interrogado de forma dirigida el paciente refiere buen control de cifras tensionales en casa, sin hematuria. Ingresa a cargo de Medicina Interna para estudio y tratamiento. Dada la cronología de la gripe, no recibe tratamiento específico. Durante su estancia en planta, presenta disnea progresiva realizándose el 18/12 TC torácico urgente donde se observan áreasde afectación parenquimatosa parcheada con patrón alveolar en vidrio deslustrado y consolidativasbilaterales. El 18/12 realizan un aspirado de médula ósea, que se informa como compatible con proceso inflamatorio-infeccioso, descartándose malignidad. Presenta empeoramiento respiratorio, por lo que ingresa en UCI iniciándose GNAF.En UCI se objetiva normalización de cifras de leucocitos y neutrófilos, por lo que se suspende Filgastrim. Se objetiva crecimiento de SAMS en esputo recogido 48 horas previas en planta, por lo que se mantiene tratamiento antibiótico con cloxacilina. Ante la sospecha de disnea de origen multifactorial se realiaz ecocardiografía transtoracica que muestra función biventricular conservada, con IM moderada, IT ligera moderada, con HTP ligera-moderada, con datos de IC diastólica leve.
Analítica al ingreso en UCI:
Bioquímica: Glucosa: 161 mg/dl, Urea: 104 mg/dl, Creatinina: 1,76 mg/dl, Sodio: 141,2 mEq/l, Potasio: 4 mEq/l, Cloro: 112 mEq/l, Bilirrubina total: 0,5 mg/dl, Procalcitonina: 1,38 ng/ml, Proteína C Reactiva: 11,4.
Gasometría venosa: pH: 7,39, PCO2: 25 mmHg, HCO3 venoso: 15,1 mmol/l.
Hemoglobina: 11,5 g/dl, Hematocrito: 32,1 %, Leucocitos: 4,8 x1.000/mm3, Neutrófilos: 88,4 %, Linfocitos: 8,3 %, Plaquetas: 118 x1.000/mm3.
Actividad de protrombina: 115 %, INR: 0,93, Fibrinógeno: 510 mg/dl, TTPA: 26,2 s.
El paciente presenta una evolución favorable, pudiendo retirarse las GNAF, normalizándose precozmente las 3 series sanguíneas.
Dada la evolución del paciente, el diagnóstico de sospecha es de pancitopenia secundaria a toxicidad por nolotil.
Discusión:
La pancitopenia hace referencia al descenso de las 3 líneas hematológicas de forma simultánea por debajo del límite inferior de los valores de referencia. La referencia de los límites superior e inferior de cada línea depende de cada laboratorio; sin embargo, se puede dar una recomendación de límite basada en la OMS de neutrófilos absolutos <1800/mm3, plaquetas <120000/mm3, Hb<13g/dl en hombres y 12g/dl en mujeres no embarazadas. Se debe tener en cuenta que dichos límites varían según edad, sexo y raza.
Los niveles de las tres líneas, son resultado de un equilibrio entre la producción celular por parte de la médula y su destrucción (como puede ser por un proceso inflamatorio-infeccioso agudo, sangrado activo, etc). Así, de forma general se podría decir el hallazgo de una pancitopenia depende de 3 procesos:
Aplasia medular secundaria a:
Déficits nutricionales (vitamina B12 o ácido fólico principalmente)
Enfermedades infecciosas: VIH, hepatitis viral, parvovirus B19, entre otras.
Destrucción autoinmune.
Toxicidad medular medicamentosa
Infiltración medular, frecuentemente por enfermedades malignas (leucemia, linfoma, mieloma múltiple, síndromes mielodisplásicos, metástasis), mielofibrosis o enfermedades infecciosas (TBC o infecciones fúngicas).
Destrucción celular(púrpura trombocitopénica trombótica, entre otras).
Secuestro celular en la esplenomegalia secundaria a cirrosis, linfoma o alteraciones autoinmunes.
Es importante distinguir las situaciones en las que se requiere ingreso urgente y/o consulta preferente con el Servicio de hematología para la realización de un diagnóstico diferencial rápido y eficaz:
Neutropenia de <1000/mm3 de novo o con síndrome febril asociado (neutropenia febril).
Anemia sintomática.
Trombopenia <150,000/microL.
Desde el punto de vista etiológico, debemos tener en cuenta que la orientación diagnóstica dependerá mucho de la situación geográfica del paciente; causas como la TBC o leishmaniosis serán poco probables en ausencia de un entorno endémico.
Podemos diferenciar entre las causas principales entrela ocupación de la médula ósea, los déficits nutricionales, lainmunodepresión medular, ladestrucción o secuestro celular o las enfermedades congénitas. En general, los trastornos adquiridos son los más frecuentes. Se podría concretar en las siguientes etiologías más frecuentes:
1. Trastornos hematológicos clonales: Estos son las causas más frecuentes en adultos. Entre ellos se incluyen la leucemia mieloide aguda (26%) y los síndromes mielodisplásicos (17%). Otros trastornos clonales menos comunes incluyen linfomas no Hodgkin (6%), leucemia de células peludas (5%) y leucemia linfoblástica aguda de precursores B (4%).
2. Anemia aplásica: Esta es una causa importante de pancitopenia, caracterizada por una médula ósea hipocelular y una destrucción autoinmune de las células madre hematopoyéticas. La anemia aplásica puede ser idiopática o secundaria a exposiciones ambientales como fármacos, virus y toxinas.
3. Anemia megaloblástica: Deficiencias de vitamina B12 y/o de ácido fólico pueden llevar a pancitopenia debido a la anemia megaloblástica. Esta condición es menos frecuente, pero resulta significativa en poblaciones vulnerables desde el punto de vista socioeconómico o en relación con consumo de tóxicos (alcohólismo).
4. Infecciones: Infecciones por el VIH o enfermedades parasitarias como la leishmaniasis visceral pueden causar pancitopenia. El VIH puede inducir cambios en la médula ósea que resultan en pancitopenia.
5. Hiperesplenismo: La esplenomegalia secundaria a enfermedades hepáticas crónicas (cirrosis) puede causar hiperesplenismo, teniendo como consecuencia la destrucción periférica de células sanguíneas y, por ende, pancitopenia.
6. Trastornos autoinmunes: Enfermedades como el lupus eritematoso sistémico (LES) pueden causar pancitopenia a través de mecanismos autoinmunes.
7. Fármacos y toxinas: La exposición a ciertos medicamentos y toxinas puede inducir pancitopenia, ya sea por toxicidad directa en la médula ósea o por mecanismos inmunomediados.
En entornos socioeconómicos pobres, algunas de las causas de pancitopenia más frecuentes son la TBC, VIH, malaria o leishmaniasis.
Desde el punto de vista de presentación clínica, en muchas ocasiones las pancitopenia o disminución de alguna de las líneas hematológicas se detecta de forma casual, encontrándose el paciente asintomático o con sintomatología larvada. Sin embargo, hay algunas ocasiones en las que se trata de una emergencia médica, requiriendo una intervención rápida.
Hemorragias: La trombocitopenia severa puede llevar a hemorragias espontáneas; las hemorragias intracraneales o gastrointestinales son las que conllevan mayor gravedad. Constituyen datos para una actuación rápida la detección de novo de <10000/microL o el caso de un sangrado clínicamente significativo con <50000/microL (se requerirá transfusión de concentrados de plaquetas).
Sospecha de leucemia aguda: La pancitopenia puede ser una manifestación de leucemias agudas, como la leucemia mieloide aguda, que requieren tratamiento inmediato para evitar la progresión rápida de la enfermedad. También se pueden producir complicaciones muy graves asociadas a la leucemia, como el síndrome de lisis tumoral.
Síndrome hemofagocítico: secundario a una activación excesiva del sistema inmunológico.En el adulto la mayor parte de los pacientes lo desarrollan como respuesta a causas predisponentes, tal como infecciones, siendo la más frecuente por virus Epstein-Barr, neoplasias (siendo más frecuentes los linfomas no Hodgkin de origen T) o procesos autoinmunes.
Aplasia medular severa: Los criterios analíticos de aplasia medular severa son neutrófilos absolutos <500/microL, plaquetas <20000/microL, y anemia con recuento de recticulocitos <20000/microL. Según la situación del paciente, este puede requerir transfusión de hemoderivados y/o traplante medular.
Emergencias metabólicas en relación con pancitopenia:
En el seno del síndrome de lisis tumoral se produce hiperuricemia con fracaso renal agudo. Este se puede producir tanto en contexto de un tumor maligno como en el de su tratamiento agresivo.
Hipercalcemia sintomática (delirium, dolor difuso, alteraciones musculares…) junto con pancitopenia secundaria a un proceso maligno (mieloma múltiple, leucemia o linfoma de células T en el adulto, metátasis…). Se deben iniciar medidas rápidas para descender la calcemia.
En la situación de enfrentarnos a un paciente con diagnóstico de novo de pancitopenia se debe realizar una evaluación inicial sistemática y exhaustiva. Como ya se ha comentado, hay una gran cantidad de posibilidades etiológicas sin embargo la anamnesis dirigida y detallada junto con la exploración inicial, debe orientarnos hacia una serie de causas más probables. Desde el inicio de la evaluación se deberá tener en cuenta a los pacientes que precisar una atención y tratamiento urgente.
Se debe identificar sintomatología relacionada con las citopenias: infecciones recurrentes en relación con la neutropenia, astenia o disnea en relación con la anemia o sangrados o hematomas en relación con la plaquetopenia.
Debe detallarse el tratamiento habitual y previo del paciente, destacando la importancia de indagar sobre posibles tóxicos causales. Hay múltiples medicamentos relacionados con citopenias:
| Categoría | Medicamentos |
| Medicamentos antiinflamatorios no esteroides | Aspirina, Diclofenaco, Ibuprofeno, Indometacina, Fenilbutazona, Salicilatos. |
| Hipouricemiantes | Alopurinol, Colchicina. |
| Antimicrobianos (incluyendo antivirales, antihelmínticos y antimaláricos) | Albendazol, Cloranfenicol, Cidofovir, Dapsone, Foscarnet, Ganciclovir, Linezolid, Quinidina, Quinina, Sulfonamidas, Zidovudina. |
| Antiepilépticos | Carbamazepina, Fosphenytoin, Felbamato, Levetiracetam, Fenitoína, Fenobarbital, Valproato. |
| Antitiroideos | Metimazol, Propiltiouracilo. |
| Cardiovasculares (también refiérase a diuréticos) | Aspirina, Amiodarona, Captopril, Lisinopril, Nifedipino, Quinidina, Ticlopidina. |
| Quelantes | Penicilamina. |
| Diuréticos | Acetazolamida, Furosemida, Tiazidas. |
| Inmunosupresores | Azatioprina. |
| Gastrointestinal (supresión ácida) | Cimetidina, Nizatidina. |
| Inmunomoduladores | Azatioprina, Mercaptopurina, Mesalamina, Sulfasalazina. |
| Psicotropos | Bupropión, Carbamazepina, Litio, Valproato. |
Se debe indagar sobre exposiciones de riesgo y sobre hábitos de consumo de sustancias de abuso. En la exploración física hay datos que nos pueden orientar hacia la etiología como lesiones mucorales típicas de una situación de compromiso inmunitario, linfadenopatías o esplenomegalia e ictericia.
Desde el punto de vista analítico debe realizarse un hemograma completo con recuento de reticulocitos y con la realización de un frotis de sangre periférica. Ya con estas pruebas podremos aproximarnos hacia la neoplasia hematológica con la observación de células inmaduras o anormales,o en caso de un recuento de <20000/microL reticulocitos nos acercaría a la sospecha de una condición hipoproliferativa.
Se deben medir el tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina. En el caso de coagulopatía en el contexto de pancitopenia, se debe prestar una atención y evaluación rápida del paciente
Se debe realizar una bioquímica general, dirigida a evaluar posibles alteraciones metabólicas. Asimismo, según la sospecha clínica, se deben realizar estudios serológicos para infecciones como VIH y hepatitis, así como estudios de autoanticuerpos en caso de sospecha de enfermedades autoinmunes.
Se debe realizar una punción aspirado de médula ósea para completar la evaluación de estos pacientes. Está especialmente indicada en aquellos pacientes en los que se sospecha como causa etiológica una enfermedad hematológica primaria (leucemia, anemia aplásica, mieloma múltiple) o en el caso en el que con las pruebas anteriores no se determine el diagnóstico.
Tras la evaluación general arriba referida, se debe tener una aproximación diagnóstico-terapéutica según los hallazgos:
En el caso de encontrar células con morfología anormal en el frotis de sangre periférico, se debe sospechar de alteraciones hematológicas:
De índole maligno o deocupación medular. Entre otros podríamos encontrarnos ante una leucemia aguda (blastos en sangre), mielofibrosis (células mielocíticas inmaduras). Para el diagnostico definitivo en caso de estas sospechas etiológicas, se precisaría de la realización de un aspirado y biopsia de médula ósea, y de estudios citogenéticos y moleculares.
Por otro lado, hay algunas enfermedades de naturaleza benigna que pueden cursar con alteraciones morfológicas celulares como podría ser la hipersegmentación neutrofílica (que sugieren enfermedades megaloblásticas, típicas de deficiencias nutricionales como la vitamina B12 o el ácido fólico) o linfocitos atípicos sugestivos de infecciones virales como mononucleosis; entre otras.
En el caso de observarse una disminución marcada de los reticulocitos (<20,000/microL), pensaríamos en una enfermedad hipoproliferativa. El primer punto a descartar sería un déficit nutricional con la evaluación nutricional en sangre del paciente; el uso de citotóxicos, posible supresión medular (secundaria a alcohol o viriasis) o infiltración medular ya sea por mielofibrosis o carcinoma metastásico.
En el caso de encontrar una hepatomegalgia y/o esplenomegalia, sospecharíamos de un aumento de destrucción de todas las series como causa de la pancitopenia. Es muy frecuente la asociación de esplenomegalia con enfermedad hepática, por lo que habría que dirigir la búsqueda etiológica en dicho sentido (cirrosis, infecciones, trombosis portal, etc).
En caso de encontrar linfadenopatías sospechosas, debería orientarse la evaluación diagnóstica hacia enfermedades hematológicas malignas (especialmente linfoma y leucemia), enfermedades autoinmunes o algunas infecciones (típicamente virales). La continuación del estudio se orientaría hacia la realización de TAC, o PET TAC y el estudio citológico de alguna de las linfadenopatías, con su estudio molecular.
En el caso de que el paciente presente concomitantemente un síndrome constitucional, deberá dirigirse el estudio hacia posibles infecciones (incluyendo la endocarditis), síndrome hemofagocítico, enfermedades hematológicas malignas o enfermedades autoinmunes, entre las que se encuentran el lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide o sarcoidosis entre otras.
Por último, de forma paralela a la realización de pruebas complementarias que descarten las causas que precisan un tratamiento inmediato y que conllevan un peor pronóstico, se deber hacer una revisión de la medicación que el paciente ha llevado hasta su atención médica. En el caso de ser secundario a una medicación citotóxica (agentes inmunosupresores), las citopenias sobrellevan una recuperación rápida (días o semanas). Sin embargo, en el caso de tratarse de una reacción idiosincrásica, la recuperación es muy impredecible. En este caso, el diagnóstico se realiza por descarte, ya que el resultado de la biopsia medular es indistinguible de una anemia aplásica idiopática; por lo que precisará de una valoración y diagnóstico multidisciplinar.
En el caso de nuestro paciente, el diagnóstico fue por descarte, y dada la gran sospecha clínica y la resolución del cuadro, no se llegó a realizar una biopsia de médula. El paciente se recuperó de forma completa tras la retirada del metamizol.
Referencias:
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2. Hoffmann F, Bantel C, Jobski K. Agranulocytosis attributed to metamizole: an analysis of spontaneous reports in EudraVigilance 1985-2017. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2020;126:116–125. doi:10.1111/bcpt.13310.
3. Devitt KA, Lunde JH, Lewis MR. New onset pancytopenia in adults: a review of underlying pathologies and their associated clinical and laboratory findings. Leuk Lymphoma. 2014;55(5):1099-105. doi:10.3109/10428194.2013.82170.
4. Gnanaraj J, Parnes A, Francis CW, et al. Approach to pancytopenia: diagnostic algorithm for clinical hematologists. Blood Rev. 2018;32(5):361-367. doi:10.1016/j.blre.2018.03.001.
5. Chew S, Kamangar M. Approach to pancytopenia: from blood tests to the bedside. Clin Med (Lond). 2024;24(5):100235. doi:10.1016/j.clinme.2024.100235
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