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Pancreatitis Aguda en pediatría

Pancreatitis Aguda en pediatría

Autora principal: Dra. Christa Mc Donald Molina

Vol. XVIII; nº 16; 916

Acute pancreatitis in the pediatrics

Fecha de recepción: 27/07/2023

Fecha de aceptación: 29/08/2023

Incluido en Revista Electrónica dePortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 16 Segunda quincena de Agosto de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 16; 916

Autores:

1 Dra. Christa Mc Donald Molina
Investigadora independiente, San José, Costa Rica
1 Médico general, graduada de la Universidad Internacional de las Américas (UIA)

2 Dra. Stephanie Tully Sancho
Investigadora independiente, San José, Costa Rica
2Médico general, graduada de la Universidad Hispanoamericana (UH)

Las autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses

La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

RESUMEN:

La pancreatitis aguda, es una patología gastrointestinal frecuente, la cual en los últimos años su incidencia ha aumentado en la población pediátricas. Las causas son muy distintas en los niños en comparación con los adultos ya que en su mayoría se relacionan a causas genéticas y anatómica. Se han determinado métodos diagnósticos; sin embargo, debido a una presentación clínica tan inespecíficos en esta población se debe ser realmente minucioso y así realizar un diagnóstico pronto y certero.

La atención de apoyo con líquidos, analgesia y nutrición sigue siendo el pilar de tratamiento, por lo que en su mayoría se resuelven espontáneamente, aunque, en pancreatitis complicadas requiere de intervenciones más especializados como endoscópico o drenaje.

PALABRAS CLAVE: pancreatitis, pediatría, pancreatitis aguda, enfermedades gastrointestinales.

ABSTRACT:
Acute pancreatitis is a common gastrointestinal disorder, and in recent years, its incidence has increased in the pediatric population. The causes in children are quite different compared to adults, as most of them are related to genetic and anatomical factors. Diagnostic methods have been established; however, due to the nonspecific clinical presentation in this population, a thorough approach is essential to achieve an early and accurate diagnosis.

Supportive care with fluids, analgesia, and nutrition remains the cornerstone of treatment, leading to spontaneous resolution in the majority of cases. However, complicated pancreatitis may require more specialized interventions, such as endoscopic or drainage procedures.

KEYWORDS: pancreatitis, pediatric, acute pancreatitis, gastrointestinal diseases.

INTRODUCCIÓN

La pancreatitis aguda (PA) pediátricas es una condición clínica de relevancia que requiere una atención integral y especializada. Su detección temprana, diagnóstico preciso y tratamiento adecuado son fundamentales para evitar complicaciones y mejorar el pronóstico de estos pacientes. Además, es imperativo que la comunidad médica siga investigando y trabajando en conjunto para avanzar en el conocimiento de esta enfermedad en la población pediátrica y así brindar una atención óptima.

Esta patología ha ido en aumento, en comparación al adulto con una incidencia similar. En gran parte de los casos suele tener una resolución espontánea, pero en un subgrupo en la población pediátrica puede progresar a una pancreatitis aguda grave con morbilidad y mortalidad concomitantes. Los síntomas de y signos sueles ser inespecíficos en esta población, por lo que su diagnóstico es un desafío.

Su abordaje sigue siendo con líquidos, analgésicos y nutrición como pilares para pancreatitis aguda; en el caso de una pancreatitis complicada o grave, se requiere de unas intervenciones endoscópicas o de drenaje.

EPIDEMOLOGIA

La incidencia de en pediatría se estima 1/10 000 casos por año. (1). La cual ha aumentado en los últimos años incidencia cercana a los adultos. (2)

ETIOLOGIA
Se ha puntualizado como posibles causas de pancreatitis aguda y pancreatitis en niños: enfermedades anatómicas, obstructivas (biliares), infecciosas, traumáticas, tóxicas, metabólicas, sistémicas, errores congénitos del metabolismo, predisposiciones genéticas e idiopáticas. (3) Los factores biliares/obstructivos, medicamentosos y enfermedad sistémica son las principales causas de PA infantil (4)

DIAGNOSTICO

La definición de la pancreatitis aguda del INSPPIRE (Internacional Study Group of Pediatric Pancreatitis) es una basada en los criterios de Atlanta en adultos. Según los criterios INSSPIRE, un diagnóstico de PA requiere al menos 2 de los siguientes: a) dolor abdominal compatible con PA, b) valores normales de amilasa y/o lipasa sérica 3 veces mas del límite superior de lo normal, c) hallazgos de imagen PA (5)

  • Clínica:

 El diagnóstico generalmente se sospecha clínicamente por síntomas compatibles y se confirman con estudios adicionales. En los niños el dolor abdominal o/y la irritabilidad son hallazgos más comunes, seguidos de epigástrica, náuseas y vómitos. En lactantes o niños pequeños su presentación es sutil por lo que demanda un alto nivel de sospecha.

  • Laboratorios:

Los principales biomarcadores utilizados en PA para el diagnóstico incluye: lipasa sérica y la amilasa. Sin embargo, es importante conocer que ambos suelen elevarse en las primeras etapas del curso de la enfermedad.

La lipasa se secreta especialmente en el páncreas, no obstante, otra fuente a nivel gástrico y lingual, su aumento esta presenta posterior a 6 horas del inicio de los síntomas, alcanzando un nivel máximo entre las 24-32 horas y persiste durante mas de 1 semana.  En su lugar la amilasa aumenta más rápido, y a menudo puede normalizarse en 24 horas después del inicio del síntoma, limitando su utilidad en pacientes que consultan tardía a un centro médico.

Además, estos biomarcadores suelen elevarse por distintas afecciones como: insuficiencia hepática descompensada, insuficiencia renal, inflamación intestinal (incluidas enfermedades celiacas y la enfermedad inflamatoria intestinal), traumatismo abdominal, cetoacidosis diabética y traumatismo craneoencefálico).

Otras pruebas de laboratorio útiles son electrólitos séricos, el nitrógeno ureico y creatinina y un hemograma completo ya que son importantes para controlar el estado de hidratación. Igualmente, en busca de la etiología biliar incluir pruebas de función hepáticas, niveles de calcio o triglicéridos

  • Imágenes radiológicas:

Por lo general no se requiere estudios de imagen en una fase inicial para su diagnóstico, sin embargo, son relevantes para documentar la necrosis pancreática o complicaciones de la pancreatitis, incluidas las acumulaciones de líquido, o descartar etiología como cálculos biliares, enfermedad biliar o anomalías anatómicas.

El gold standart para el diagnóstico por imágenes es la tomografía computarizada (TAC) con contraste, ya que el contraste es clave para evidenciar área de necrosis, de esta forma precozmente pueden demostrar la extensión de la enfermedad. (3)

La ecografía se utiliza cuando existe la sospecha de pancreatitis biliar, y así determinar temprana la necesidad de una intervención terapéutica, sin embargo, puede estar obstaculizada visualizar adecuadamente las estructuras del páncreas debido a gases intestinales u obesidad, por lo que se prefiere TAC con contraste. La resonancia magnética nuclear (RMN) es útil para complicaciones tardías (6)

MANEJO
Según datos estadísticos el 34% de las pancreatitis resuelve espontáneamente, sin embargo, el manejo de esta se concentra en varios pilares importantes, tales como reanimación con líquidos, nutrición temprana, entre otros. (5)

  1. Reanimación con líquidos:

La práctica pediátrica se ha orientado hacia la reanimación agresiva de manera temprana con líquidos intravenosas en las primeras 24 horas de estancia hospitalaria, con una tasa de administración de 1,5 a 2 veces la tasa de mantenimiento (1,3).

La administración de líquido intravenosa coloide no solo trata la hipovolemia, sino que también aumenta la microcirculación pancreática y previene la progresión a enfermedad grave y disfunción de órganos terminales. En principio se optó por el uso de Ringer Lactato, sin embargo, existe la alternativa de uso de solución salina normal, aunque aún existen datos limitados de cuál es la solución, óptima (6). El bolo inicial de cristaloides debe ser de 10 a 20 ml/kg, seguido de una tasa de mantenimiento de aproximadamente 1,5 de líquidos intravenosos mientras se controla la producción de orina para evaluar la reanimación adecuada y la tolerancia a los líquidos orales o enterales (7)

  1. Nutrición Enteral

  Convencionalmente se utilizaba el método de suprimir la alimentación por vía oral para el manejo de la pancreatitis aguda ya que se pensaba en la supresión de la producción de enzimas pancreáticas, sin embargo, estudios han demostrado que la supresión de la vía oral (NPO) se asocia con un riesgo mayor de traslocación de flora bacteriana del intestino, lo que a su vez ocasiona mayor morbilidad (8,9).

Se recomienda el uso de nutrición enteral en las primeras 24-48 horas de estancia hospitalaria, esto último ha demostrado un acortamiento de la estancia hospitalaria, Se puede considerar la restricción de grasa dentro de las primeras 2 semanas del diagnóstico de pancreatitis aguda, pero esto es innecesario y no debe sostenerse a largo plazo, en aquellos pacientes que por alguna causa no puedan tolerar la nutrición enteral, se recomienda la colocación de un tubo naso entérico y de esta forma administrar alimentación parenteral (9,10)

  1. Manejo del dolor

Se debe tener en cuenta que hay que tener un equilibrio entre el control del dolor y la sedación excesiva, para el dolor leve a moderado se han utilizado medicamentos ahorradores de opioides como la indometacina y antinflamatorios no esteroideos como el paracetamol. En aquellos casos con dolor moderado a severo se debe considerar el uso de opioides, Contrariamente a la enseñanza creída durante mucho tiempo de que se debe evitar la morfina debido al espasmo del esfínter de Oddi, esto no ha sido probado científicamente, por lo tanto, el uso de morfina en pacientes con esta patología es apropiado y seguro (3).

Se comparó el uso de tramadol y morfina en pancreatitis aguda en niños, ambos resultaron ser efectivos en el manejo del dolor, sin embargo, el tramadol interfiere menos en la función gastrointestinal, ocasiona menos estreñimiento. Debido a los efectos secundarios ocasionados por los opioides su uso debe ser supervisado. (6).  En otro apartado cabe mencionar que el uso de antibióticos profilácticos no está recomendado en pancreatitis aguda a menos que exista evidencia de pancreatitis necrosante infectada o pacientes con necrosis que no mejoran sin antibióticos (5)

  1. Manejo Quirúrgico

En la mayoría de los casos de pancreatitis aguda, el manejo médico convencional es suficiente para la resolución total del cuadro, sin embargo, la intervención quirúrgica esta reservada para casos especiales, como por ejemplo pancreatitis aguda grave que han tenido un curso prolongado y complicado, incluyendo la presencia de necrosis o pseudoquistes, además de estos casos la cirugía debería considerarse en casos de pancreatitis biliar y lesión traumática del páncreas con ruptura del conducto principal del mismo. (2)

Por otro lado, si bien los procedimientos endoscópicos evitan la necrosectomía abierta tradicional, tales deben limitarse a ser realizados por un endoscopista profesional y capacitado para el manejo del tema, así como un equipo interdisciplinario para garantizar el éxito de las intervenciones (4,5)

CONCLUSIÓN

La pancreatitis aguda en niños es una condición médica de importancia significativa que requiere una atención adecuada y oportuna. A través de esta revisión bibliográfica, hemos podido observar que esta enfermedad ha ganado una mayor atención en los últimos años debido a su creciente incidencia y sus posibles complicaciones graves.

Su diagnóstico temprano es desafiante pero crucial, ya que puede variar en gravedad y requerir un enfoque multidisciplinario para su manejo adecuado. Se ha observado que la gravedad de la pancreatitis aguda en niños puede variar desde casos leves y autolimitados hasta aquellos que se presentan con complicaciones potencialmente mortales, como la necrosis pancreática, abscesos o falla orgánica múltiple. Por lo tanto, una evaluación y monitorización cuidadosa son fundamentales para el manejo adecuado de estos pacientes.

El tratamiento oportuno, incluyendo terapias específicas y cuidados intensivos, es fundamental para evitar complicaciones potencialmente. Aunque se han logrado avances en su comprensión, se necesita mayor investigación en la población pediátrica, ya que las guías son basadas en la población adulta, se debe continuar colaborando para avanzar en el conocimiento y proporcionar una atención óptima a los niños afectados, implementando estrategias preventivas para mejorar el pronóstico.

REFERENCIAS

  1. Abu-El-Haija M, Lin TK, Nathan JD. Management of acute pancreatitis in children. Curr Opin Pediatr. 2017 oct;29(5):592-597. doi: 10.1097/MOP.0000000000000528. PMID: 28682805.
  2. Ellery KM, Uc A. Recurrent Pancreatitis in Children: Past, Present, and Future. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2020 Apr;70(4):413-416. doi: 10.1097/MPG.0000000000002619. PMID: 31899736.
  3. Abu-El-Haija M, Kumar S, Quiros JA, Balakrishnan K, Barth B, Bitton S, Eisses JF, Foglio EJ, Fox V, Francis D, Freeman AJ, Gonska T, Grover AS, Husain SZ, Kumar R, Lapsia S, Lin T, Liu QY, Maqbool A, Sellers ZM, Szabo F, Uc A, Werlin SL, Morinville VD. Management of Acute Pancreatitis in the Pediatric Population: A Clinical Report From the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Pancreas Committee. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 Jan;66(1):159-176. doi: 10.1097/MPG.0000000000001715. PMID: 29280782; PMCID: PMC5755713.
  4. Abu-El-Haija M, Lin TK, Palermo J. Update to the management of pediatric acute pancreatitis: highlighting areas in need of research. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 jun;58(6):689-93. doi: 10.1097/MPG.0000000000000360. PMID: 24614126.
  5. Morinville VD, Husain SZ, Bai H, Barth B, Alhosh R, Durie PR, Freedman SD, Himes R, Lowe ME, Pohl J, Werlin S, Wilschanski M, Uc A; INSPPIRE Group. Definitions of pediatric pancreatitis and survey of present clinical practices. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012 Sep;55(3):261-5. doi: 10.1097/MPG.0b013e31824f1516. Erratum in: J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013 Apr;56(4):459. Abu-Al-Haija, Maisam [corrected to Abu-El-Haija, Maisam]. PMID: 22357117; PMCID: PMC3626452.
  6. Cohen RZ, Freeman AJ. Pancreatitis in Children. Pediatr Clin North Am. 2021 Dec;68(6):1273-1291. doi: 10.1016/j.pcl.2021.07.012. PMID: 34736589.
  1. Afzal S, Kleinhenz J. Acute Pancreatitis in Children. Pediatr Ann. 2021 Aug;50(8):e330-e335. doi: 10.3928/19382359-20210713-01. Epub 2021 Aug 1. PMID: 34398718.
  1. Abu-El-Haija M, Kumar S, Szabo F, Werlin S, Conwell D, Banks P, Morinville VD; NASPGHAN Pancreas Committee. Classification of Acute Pancreatitis in the Pediatric Population: Clinical Report From the NASPGHAN Pancreas Committee. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017 Jun;64(6):984-990. doi: 10.1097/MPG.0000000000001583. PMID: 28333771.
  1. Szabo FK, Fei L, Cruz LA, Abu-El-Haija M. Early Enteral Nutrition and Aggressive Fluid Resuscitation are Associated with Improved Clinical Outcomes in Acute Pancreatitis. J Pediatr. 2015 Aug;167(2):397-402.e1. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.05.030. PMID: 26210842.
  1. Kumar S, Gariepy CE. Nutrition and acute pancreatitis: review of the literature and pediatric perspectives. Curr Gastroenterol Rep. 2013 Aug;15(8):338. doi: 10.1007/s11894-013-0338-0. PMID: 23852570.