Pancreatitis Necrótica Hemorrágica postCPRE en paciente con profilaxis farmacológica. Reporte de caso y revisión de la literatura
Resumen
La pancreatitis es la complicación más común de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Con una incidencia variable del 1 al 24%(1), siendo en su mayoría pancreatitis leves (44.8%) y severas hasta un 11.4% determinada por la magnitud de la respuesta inflamatoria sistémica.
El objetivo de este artículo es presentar un caso grave de pancreatitis postCPRE a pesar de que la paciente recibió profilaxis así como la revisión de la prevención farmacológica.
Pancreatitis Necrótica Hemorrágica postCPRE en paciente con profilaxis farmacológica. Reporte de caso y revisión de la literatura
Ruiz Suárez Eduardo Jafet*, Arcos Espinosa Ana Gabriela*, Alonzo Bernal Cinthia*, López Vite José Onofre**, Shiordia Puente Francisco Javier ***
* Residente de Cirugía General Nuevo Sanatorio Durango
** Residente de Trasplante Renal, Departamento de Nefrología, Instituto Nacional de Cardiología
*** Cirujano General Nuevo Sanatorio Durango
Correspondencia: Eduardo Jafet Ruiz Suárez
Centro Hospitalario Nuevo Sanatorio Durango
Palabras clave: pancreatitis severa, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, antiinflamatorios no esteroideos, prevención.
Key words: Severe pancreatitis; endoscopic retrograde cholangiopancreatography; Nonsteroidal anti-inflammatory drugs; prevention.
Reportamos un caso de paciente femenino de 34 años de edad quien presentó dolor abdominal intermitente en hipocondrio derecho sin irradiaciones con elevación de las bilirrubinas a expensas de la directa secundario a coledocolitiasis. Se realiza colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) administrando 30 minutos antes Indometacina 100mg vía rectal, cursando posteriormente con pancreatitis severa.
Los antiinflamatorios no esteroideos han mostrado beneficios en la prevención de la pancreatitis post colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), sin embargo la prevención farmacológica no ha logrado la efectividad al 100%. Por lo cual la administración de fármacos queda a criterio del cirujano para otorgar un probable beneficio.
Introducción
La pancreatitis es la complicación más común de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Con una incidencia variable entre el 1 al 24% (1), siendo en su mayoría pancreatitis leves (44.8%) y severas hasta un 11.4%. Otros estudios reportan entre 0.3% a 0.6% de pancreatitis severas (2).
La patogénesis de la pancreatitis post colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) no está clara, sin embargo; la severidad está determinada por la magnitud de la respuesta inflamatoria sistémica.
Debido al gran impacto que tiene la pancreatitis post colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) se ha tratado de reconocer las características del paciente y del procedimiento que pueden estar relacionados con un riesgo de presentar esta complicación.
Algunos de los factores de riesgo que se han relacionado a esta enfermedad son el antecedente de pancreatitis, canulación difícil e inyección repetida en el conducto pancreático, hipertensión del esfínter de Oddi, precorte y esfinterotomía (3).
En los últimos años se han investigado métodos para prevenir la pancreatitis post colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), de los cuales el más eficaz ha sido la colocación de stent en conducto pancreático, sin embargo; se han realizado estudios de diversos medicamentos para realizar una prevención farmacológica hasta la fecha sin tener una efectividad del 100%.
El objetivo de este artículo es presentar un caso de pancreatitis severa post colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) así como la revisión de los fármacos utilizados para su prevención.
Caso Clínico
Femenino de 34 años de edad con dolor de 6 días de evolución en hipocondrio derecho punzante, continuo, de intensidad 2/10 en la escala visual análoga (EVA) sin irradiaciones, al sexto día aumenta hasta 8/10, con irradiación interescapular y en epigastrio.
Acude a urgencias encontrándose, abdomen con hiperestesia e hiperbaralgesia en hipocondrio derecho, hepatopercusión positiva, Murphy, Courvoisier positivos, puntos pancreáticos negativos.
Laboratorio reporta Leucocitos de 13,900, Neutrófilos 61%, Bandas 2%, Bilirrubina Total .62 mg/dl, Bilirrubina Directa .38 mg/dl, Bilirrubina Indirecta. 24 mg/dl, TGO 237 U/L, TGP 161 U/L, GGT 693 U/L, FA 154 U/L, Lipasa 321 U/L, Amilasa 80 U/L.
Radiografía de abdomen con imagen radiopaca circular con bordes bien definidos en hipocondrio derecho. Ultrasonido de vesícula con pared de 5mm con imágenes puntiformes en relación a gas intravesicular y litos de 8mm. Colédoco y vena porta de diámetros normales.
Se decide ingreso con diagnóstico de Colecistitis crónica litiásica agudizada, hidrocolecisto y probable coledocolitiasis.
Al segundo día se agrega ictericia, náusea, vómito, se alteran pruebas de función hepática con: Bilirrubina Total 4.43 mg/dl, Bilirrubina Directa 3.53 mg/dl, Bilirrubina Indirecta 0.90 mg/dl, TGO 670, TGP 861, GGT 855, FA 185; por lo que se solicitó realizar colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), administrando 30 minutos antes de realizarla indometacina 100mg vía rectal.
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) reporta salida de material purulento al realizar esfinterotomía; dilatación de vía biliar intrahepática con lito en unión de conducto hepático con colédoco, el cual se extrae.
Al día siguiente persiste la ictericia y dolor punzante en hipocondrio derecho de intensidad 5/10, Murphy positivo. Estudios de control: Leucocitos 6900 Hemoglobina 12.5 g/dl, Hematocrito 36.3%, Neutrófilos 68%, Bandas 0%, BT 4.14 mg/dl, BD 3.24 mg/dl, BI .90 mg/dl, TGO 194 U/L, TGP 538 U/L, GGT 603 U/L, FA 168 U/L Amilasa 1268 U/L, Lipasa 8367 U/L. Por la tarde se exacerba el dolor a intensidad 10/10, irradiado a espalda y hemiabdomen derecho. Se solicita TAC de Abdomen, reporta Páncreas con parénquima heterogéneo a nivel de cabeza y proceso uncinado y cambios en grasa adyacente,