Pandiafisitis subaguda complicada con absceso intraóseo, a propósito de un caso

Pandiafisitis subaguda complicada con absceso intraóseo, a propósito de un caso

Autora principal: Sandra Llorente Pelayo

Vol. XV; nº 9; 380

Subacute pandiaphysitis complicated with intraosseous abscess, one case report

Fecha de recepción: 26/02/2020

Fecha de aceptación: 29/04/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 9 –  Primera quincena de Mayo de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 9; 380

AUTORES:

Sandra Llorente Pelayo, Pediatría, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España.

Juan Rodríguez Fernández, Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España.

María Jesús Caldeiro Díaz,  Pediatría, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España.

Luis Ramón de la Rubia Fernández, Pediatría, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España.

Mónica Rubio Lorenzo, Cirugía Ortopédica y Traumatología, Unidad de Ortopedia infantil, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España.

María Dolores García Alfaro, Cirugía Ortopédica y Traumatología, Unidad de Ortopedia infantil, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España.

Carmelo Arbona Jiménez, Cirugía Ortopédica y Traumatología, Jefe Sección Ortopedia infantil, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España.

RESUMEN:

Las osteomielitis son infecciones relativamente frecuentes en la infancia. El principal gérmen implicado es S. aureus y afectan generalmente a diáfisis de los huesos largos. El diagnóstico se apoya en estudios analíticos, microbiológicos y de imagen y el tratamiento de elección es la antibioterapia prolongada reservando el desbridamiento quirúrgico para casos seleccionados, cuando la evolución no es favorable o existen colecciones o secuestros sin respuesta a tratamiento antibiótico.

Se presenta el caso de un paciente con pandiafisitis con absceso óseo que precisó desbridamiento quirúrgico y cirugía reparadora. Se trata de un varón de 14 años que consulta pon dolor a nivel de tibia distal izquierda tras traumatismo hace 20 días. Afebril. A la exploración presenta edema y dolor a la palpación ósea, sin eritema, ni calor. La radiografía muestra dos imágenes radiolucentes en diáfisis tibial con reacción perióstica. RMN confirma imágenes compatibles con osteomielitis y absceso intraóseo. Presenta analítica normal con hemocultivo negativo. Se inicia cloxacilina endovenosa 3 semanas continuando vía oral. Mejoría del dolor persistiendo tumefacción por lo que se repite RMN a las 6 semanas con aumento de tamaño de la lesión. Se realiza limpieza quirúrgica con ventana cortical y se inicia clindamicina endovenosa. En cultivo de la lesión se aisla Staphylococcus aureus meticilin sensible. Evolución tórpida con drenaje de material hemopurulento por lo que programa reintervención 6 días después con lavado quirúrgico y aplicación de vancomicina al foco. Buena respuesta posterior precisando tras la resolución relleno óseo del defecto.

Con este caso queremos destacar que aunque la mayor parte de las osteomielitis evolucionan adecuadamente con tratamiento médico; existen factores como la extensión, la presencia de colecciones y la evolución subaguda con inicio tardío de antibioterapia que empeoran la respuesta a tratamiento conservador, precisando abordaje quirúrgico.

PALABRAS CLAVE: Osteomielitis, Absceso intraóseo, Tratamiento quirúrgico.

ABSTRACT:

Osteomyelitis is a frequent infection in childhood. The main germ involved is S. aureus and frequently affects long bone diaphysis. Diagnosis is supported by analytical, microbiological and imaging studies and treatment is with prolonged antibiotic therapy, reserving surgical debridement for selected cases, when the evolution is not favorable or there are collections or kidnappings without response to antibiotic treatment.We present the case of a patient with pandiaphysitis with bone abscess that required surgical debridement and repair surgery. This is a 14-year-old male who refers pain located at the left distal tibia after a trauma 20 days ago. On physical examination, there is edema and pain at palpation, without erythema or heat. The radiography shows two radiolucent images at tibial diaphysis with periostic reaction. NMR confirms osteomyelitis and intraosseous abscess. Normal analytics and negative blood culture. Endovenous cloxacillin is started for 3 weeks continuing orally. Pain improves but persists swelling so MRI is repeated at week 6 with increased lesion size. Surgical cleaning with cortical window is performed and intravenous clindamycin is initiated. In culture of the lesion, sensitive Staphylococcus aureus methicillin is isolated. Presents torpid evolution with drainage of hemopurulent material so a reoperation is programes 6 days later with surgical washing and application of vancomycin to the focus. Good subsequent response with bone filling of the defect. Although most osteomyelitis evolve satisfactorily with medical care; there are factors such as extension, presence of collections and subacute evolution with late initiation of antibiotic therapy that difficult the response to conservative treatment, requiring a surgical approach.

KEYWORDS: Osteomyelitis, Bone abscess, Surgical treatment.

INTRODUCCIÓN:

 

Las infecciones osteoarticulares en la infancia son relativamente frecuentes, habiéndose descrito un aumento en la incidencia en las últimas décadas, especialmente en relación a la mejora en las pruebas diagnósticas. Las osteomielitis se clasifican según el tiempo de evolución en agudas, subagudas y crónicas. Las agudas son las más frecuentes pero ocasionalmente se presentan casos de evolución subaguda con comportamiento particular. El patógeno más frecuente es S. Aureus y afecta generalmente a diáfisis de huesos largos. El diagnóstico se apoya en estudios analíticos, microbiológicos y de imagen. El tratamiento de elección es la antibioterapia prolongada reservando el desbridamiento quirúrgico para casos seleccionados.

CASO CLINICO:

Varón de 14 años sin antecedentes personales de interés que consulta por dolor a nivel de tibia distal izquierda de inicio tras traumatismo directo 20 días antes. Refiere dolor de tipo mecánico y nocturno que cede con antiinflamatorios orales. Se encuentra afebril y no presenta otra sintomatología acompañante. A la exploración presenta edema y dolor a la palpación ósea, sin eritema, ni calor local. No se visualizan lesiones cutáneas.

La radiografía simple (ver imágenes 1 y 2) muestra dos imágenes radiolucentes de 14 y 21mm en diáfisis tibial con reacción perióstica. La RMN (ver imágenes 3, 4 y 5) muestra hallazgos compatibles con osteomielitis de tibia izquierda de gran extensión, desde tercio medio hasta fisis de tibia distal, con marcada periostitis y absceso intraóseo de 3,9 x 1,1 x 1,3cm. Hemograma sin leucocitosis con fórmula normal, PCR de 0,7mg/dl y VSG de 18mm. Hemocultivo negativo.

Se inicia cloxacilina endovenosa 3 semanas continuando posteriormente con vía oral.

Mejoría del dolor persistiendo tumefacción por lo que se repite RMN a las 6 semanas que muestra aumento de tamaño del absceso intramedular con un diámetro máximo de hasta 5,1 cm y absceso subperióstico.

Se realiza limpieza quirúrgica y ventana cortical (ver imagen 6) y se inicia clindamicina endovenosa. En muestra microbiológica se aísla Staphylococcus aureus meticilin sensible.

Presenta mala evolución postquirúrgica con drenaje de material hemopurulento por lo que se programa reintervención 6 días después en la que se realiza lavado quirúrgico y se aplica vancomicina al foco.

Presenta buena respuesta posterior precisando tras la resolución de la infección relleno óseo del defecto (ver imagenes 7 y 8), con adecuada evolución postoperatoria.

DISCUSIÓN:

Las infecciones osteoarticulares en la infancia son relativamente frecuentes encontrándose una prevalencia en países desarrollados de 22 casos por cada 100.000 niños ⁽¹⁾. El microrganismo más frecuentemente implicado en todas las edades, al igual que en nuestro caso, es S. aureus participando en ocasiones otros patógenos como S. pyogenes, K. kingae (en <5 años),  H. influenzae, S. pneumoniae o E. coli en periodo neonatal. La vía de diseminación más común es la hematógena siendo más raras las osteomielitis producidas a partir de fracturas abiertas, heridas o infecciones contiguas. Al igual que sucede en nuestro paciente habitualmente afectan a las metáfisis de huesos largos por su mayor vascularización. Se clasifican según el tiempo de evolución en agudas, subagudas y crónicas. Las de evolución aguda son las más frecuentes pero ocasionalmente se presentan casos de desarrollo subagudo como en el caso de nuestro paciente que generalmente presentan una evolución particular. Aunque habitualmente afectan a pacientes sanos, entre los factores predisponentes están las inmunodeficiencias, la drepanocitosis y otras hemoglobinopatías, la diabetes, la varicela, la hemodiálisis, la sepsis, la cirugía y las heridas o infecciones cutáneas así como los traumatismos con bacteriemia asociada que suponen hasta el 30% del total de casos ⁽²⁾.

La sintomatología y la exploración física son dos pilares básicos para el diagnóstico encontrándose dolor localizado e impotencia funcional en la mayoría de los casos. La fiebre no siempre acompaña al cuadro ⁽³⁾, especialmente en los casos de evolución subaguda como el de nuestro paciente. El diagnóstico se apoya en pruebas complementarias como hemograma, VSG, PCR y otros reactantes de fase aguda que ayudan al diagnóstico aunque pueden ser inespecíficos o resultar normales, como sucede en este caso. El hemocultivo debe recogerse siempre aunque su rentabilidad es escasa (<50%). La punción ósea para recogida de muestra es el gold estandard para el diagnóstico microbiológico pero no se considera necesaria para la instauración del tratamiento, reservándose para casos de mala evolución, abscesos u osteomielitis crónica ⁽²⁾, como nuestro paciente.  En cuanto a las pruebas de imagen, la radiografía simple tiene su papel en el diagnóstico fundamentalmente para descartar otras patologías como tumores o fracturas, ya que en la fase inicial suele ser normal. La resonancia magnética es la prueba de elección con elevada sensibilidad y especificidad para el diagnóstico aunque su disponibilidad puede restringir su uso. Otras opciones a considerar son la ecografía, el TAC que presenta mayor disponibilidad aunque no suele realizarse por su elevada radiación y la gammagrafía ósea con Tecnecio 99, con alta sensibilidad aunque poco específica.

El tratamiento de las osteomielitis es fundamentalmente médico, con antibioterapia endovenosa. El antibiótico de elección varía según la edad recomendándose cloxacilina + cefotaxima/gentamicina en menores de 3 meses, cefuroxima o cloxacilina + cefotaxima entre 3 meses y 5 años y cefazolina o cloxacilina en mayores de 5 años ⁽⁴⁾. Se debe considerar el uso de clindamicina si la prevalencia de SARM es superior al 10% en el medio. El tratamiento vía endovenosa debe mantenerse al menos 2-5 días, prolongándose en caso de S. aureus productor de leucocidina de Panton-Valentine o de osteomielitis complicada, recomendándose en estos casos un mínimo de 10-14 días vía endovenosa. La monitorización del tratamiento es a través de la respuesta clínica y la evolución de los parámetros analíticos (fundamentalmente PCR y VSG), en aquellos casos en los que se encuentren alterados (en nuestro paciente no fueron útiles como marcadores de evolución).

El tratamiento quirúrgico de las osteomielitis se reserva para los casos con mala evolución o cuando existen colecciones o secuestros óseos o subperiósticos, aunque incluso se han descrito casos de buena evolución de colecciones sin precisar drenaje quirúrgico ⁽⁵⁾ por lo que inicialmente se ensaya tratamiento conservador, como se hizo en nustro paciente. Las secuelas, generalmente asociadas al retraso en el inicio del tratamiento antibiótico son poco frecuentes en nuestro medio, siendo las más frecuentes la necrosis avascular, las deformidades angulares o dismetrías y las fracturas patológicas, cuyo tratamiento debe ser individualizado. Es fundamental el diagnóstico y tratamiento óptimo para evitar las secuelas.

CONCLUSIONES:

En este caso se trata de una osteomielitis subaguda que al momento del diagnóstico, debido a la clínica larvada, se presenta con afectación extensa y absceso intraóseo. Inicialmente se mantuvo actitud conservadora con tratamiento empírico antibiótico endovenoso y descarga de la extremidad. Dada la evolución subaguda no presentaba elevación de reactantes de fase aguda por lo que el seguimiento se fundamentó en la clínica. La evolución no fue favorable precisando tratamiento quirúrgico en dos ocasiones, pese a adecuada cobertura antibiótica según antibiograma. Los factores implicados en la mala respuesta a tratamiento médico en este caso fueron la importante extensión, la colección intraósea y el inicio tardío de la antibioterapia. Finalmente la evolución fue favorable aunque precisando relleno del defecto óseo con sustitutivo óseo sintético con el fin de evitar fracturas patológicas.

Queremos destacar este caso por su particular evolución, poco frecuente en la actualidad especialmente en pacientes sin factores de riesgo.

PANDIAFISITIS-SUBAGUDA-COMPLICADA

BIBLIOGRAFÍA:

1. Grammatico-Guillon L, Maakaroun Vermesse Z, Baron S, Gettner S, Rusch E, Bernard L. Paediatric bone and joint infections are more common in boys and toddlers: A national epidemiology study. Acta Paediatr. 2013; 102:e120-5

2. Saavedra-Lozano, J, Calvo C,  Huguet Carol R, Rodrigo C, Núñez E, Pérez C, Merino R,  Rojo P, Obando I, Downey FJ, Colino E, García JJ, Cilleruelo MJ, Torner F, García L. Documento de Consenso SEIP-SERPE-SEOP sobre etiopatogenia y diagnóstico de la osteomielitis aguda y artritis séptica no complicadas. An Pediatr (Barc) 2015;83:216.e1-216.e10 – Vol. 83 Núm.3

3. Dodwell ER. Osteomyelitis and septic arthritis in children: Current concepts. Curr Opin Pediatr. 2013; 25:58—63.

4. Saavedra-Lozano, J, Calvo C,  Huguet Carol R, Rodrigo C, Núñez E, Pérez C, Merino R,  Rojo P, Obando I, Downey FJ, Colino E, García JJ, Cilleruelo MJ, Torner F, García L. Documento de consenso SEIP-SERPE-SEOP sobre el tratamiento de la osteomielitis aguda y artritis séptica no complicadas. An Pediatr (Barc) 2015;83:216.e1-216.e10 – Vol. 83 Núm.3

5. Paakkonen M, Peltola H. Bone and joint infections Pediatr Clin North Am, 60 (2013), pp. 425-436

6. H. Peltola,L. Unkila-Kallio,M.J. Kallio. Simplified treatment of acute staphylococcal osteomyelitis of childhood. The Finnish Study Group. Pediatrics, 99 (1997), 846-850
7. E.R. Dodwell. Osteomyelitis and septic arthritis in children: Current concepts. Curr Opin Pediatr, 25 (2013), 58-63
8. K. Moumile, J. Merckx, C. Glorion, J.C. Pouliquen, P. Berche, A. Ferroni. Bacterial aetiology of acute osteoarticular infections in childrenActa Paediatr, 94 (2005), 419-422
9. J. Dartnell, M. Ramachandran, M. Katchburian. Haematogenous acute and subacute paediatric osteomyelitis: A systematic review of the literatura. J Bone Joint Surg Br, 94 (2012), 584-595