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Panorama General de las Micobacteriosis No Tuberculosas (MNT) en México

Panorama General de las Micobacteriosis No Tuberculosas (MNT) en México

Autor principal: Dr. Héctor Reyes Tapia

Vol. XVII; nº 3; 125

General outlook of Nontuberculous Mycobacteriosis (NTM) in Mexico

Fecha de recepción: 23/11/2021

Fecha de aceptación: 08/02/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 3 – Primera quincena de Febrero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 3; 125

Autor:

Dr. Héctor Reyes Tapia

Laboratorio Estatal de Salud Pública de Sinaloa, Culiacán Sinaloa, México.

RESUMEN

Objetivo. Poner de manifiesto la incidencia de  las micobacteriosis por MNT y el reto que representan el diagnóstico, terapia y prevención en nuestro país. Material y métodos.  Una revisión sistemática de artículos utilizando Library Genesis: Scientific Articles, Science Direct y Google Scholar. Resultados. A nivel mundial se reportaron más de 17 especies diferentes de MNT, 52.94% corresponden a micobacterias de crecimiento lento y el resto son micobacterias de crecimiento rápido. Dentro de estas micobacteriosis, las especies con más incidencia fueron M. kansasii (18.97%), M. avium (17.24%), M. chelonae (13.8%), M. fortuitum (8.62%), M. intracellulare y M. abscessus (6.90% cada una). Conclusión. En México, a pesar de los esfuerzos que se están realizando no es posible contar con tasas de incidencia adecuadas debido a que las notificaciones aun no son obligatorias. Para poder enfrentar el diagnóstico y tratamiento correcto de estas infecciones es necesario conocer las especies predominantes en la población. En particular se debe poner especial interés en los aislamientos micobacterianos encontrados en los grupos de riesgo, incluidos los aislamientos de aquellas especies a las que generalmente no se les atribuye interés clínico.

Palabras clave: Micobacterias no tuberculosas, micobacterias atípicas.

ABSTRACT

Objective. To highlight the incidence of mycobacteriosis due to NTM and the challenge that diagnosis, therapy and prevention represent in our country. Material and methods. A systematic review of articles using Library Genesis: Scientific Articles, Science Direct, and Google Scholar. Results. Worldwide, more than 17 different species of NTM were reported, 52.94% correspond to slow-growing mycobacteria and the rest are fast-growing mycobacteria. Within these mycobacteriosis, the species with the highest incidence were M. kansasii (18.97%), M. avium (17.24%), M. chelonae (13.8%), M. fortuitum (8.62%), M. intracellulare and M. abscessus (6.90% each). Conclusion. In Mexico, despite the efforts being made, it is not possible to have adequate incidence rates because notifications are not yet mandatory. In order to face the correct diagnosis and treatment of these infections, it is necessary to know the predominant species in the population. In particular, special interest should be paid to mycobacterial isolates found in risk groups, including isolates of those species to which no clinical interest is generally attributed.

Keywords: Nontuberculous mycobacteria, atypical mycobacteria.

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS

El autor de este manuscrito declara que:

No tiene conflictos de intereses. La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaborada por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio. El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados. Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

Las micobacteriosis producidas por MNT, también conocidas como micobacterias atípicas o ambientales, era un hecho ocasional, que estaba ligado a pacientes con algún tipo de inmunodeficiencia, sin embargo en los últimos años se ha presentado como una infección relativamente frecuente asociada a pacientes inmunocompetentes.1 Las formas clínicas más comunes han sido; pulmonar, linfadenitis, abscesos de piel y partes blandas, y osteomielitis, siendo M. avium complex, M. kansasii, M. marinum, M. scrofulaceum, M. fortuitum y M. chelonae, los agentes involucrados con mayor frecuencia.2,3

En gran parte del mundo, la incidencia de las infecciones pulmonares por  MNT en los hospedadoros inmunocompetentes está en aumento. Estos organismos están muy extendidos en el ambiente; La explicación de lo que parece una mayor susceptibilidad entre los hospedadores humanos es incierta. El aislado patógeno más común es el complejo Mycobacterium avium (MAC), entre más de 120 especies conocidas. Aunque las opciones de tratamiento han mejorado con la inclusión de antibióticos macrólidos en un régimen multi-fármaco, las tasas de fracaso terapéutico siguen siendo altos (20-40%) incluso después de un curso prolongado de terapia.4

Los regímenes de tratamiento para la enfermedad producida por MNT siguen siendo en gran medida indefinidos y el resultado es decepcionante a pesar de la mejora sustancial en el diagnóstico de laboratorio y la disponibilidad de nuevos antimicrobianos. El éxito del tratamiento se ve afectado por la larga duración de los regímenes, los efectos secundarios y las interacciones medicamentosas, que impiden que los pacientes cumplan plenamente con él. Ver tabla No. 1. Principios activos de elección para tratar  MNT (al final del artículo).5,6

En concordancia con el aumento en la incidencia de micobacterias tuberculosas, la incidencia de MNT también se incrementó significativamente. El aumento de los aislamientos de estas micobacterias desde el 2002 podría atribuirse al aumento de la vigilancia y el conocimiento de estas bacterias como patógenos humanos, métodos mejorados de detección o más hospedadores inmunocomprometidos (por ejemplo, como resultado de los inhibidores del factor de necrosis tumoral, los antagonistas del receptor de la interleucina 1 humana y Anticuerpos anti-CD20).7

La prevalencia de especies de micobacterias responsables de diferentes enfermedades varía notablemente según la región geográfica. En Estados Unidos y Japón, las especies más comunes son MAC y M. kansasii, 8 mientras que en Inglaterra y Escocia, M. kansasii y M. malmoense, respectivamente, son las más comunes.9

Micobacterias de crecimiento rápido (por sus siglas en inglés RGM)

Los aislamientos clínicamente significativos deben de ser evaluados a nivel de especie. Una excepción es el complejo MAC por que la diferenciación entre M. avium y M. intracellulare no es clínicamente significativa; pero lo puede ser epidemiológicamente. Las micobacterias de crecimiento rápido. Ver tabla No. 2. Clasificación de Runyon de las MNT más comunes de importancia clínica (al final del artículo ),10 especialmente M. chelonae, M. abscessus y M. fortuitum deben de ser identificados a nivel de especie, utilizando una metodología aceptada como Análisis de Restricción de Productos de PCR (por sus siglas en inglés PRA), pruebas bioquímicas y no solo por HPLC. La susceptibilidad de las RGM por antibioticos incluyendo a amikacina, cefoxitina, claritromicina, ciprofloxacina, doxiciclina, linezolida, sulfametoxazol y tobramicina, pueden también facilitar la identificación de M. abscessus, M. chelonae y M. fortuitum. La comunicación entre el médico y el químico es esencial para determinar la importancia y el alcance del análisis en la identificación de una MNT.8

Incidencia de MNT en el mundo

En general, existe una mayor incidencia en climas cálidos. De forma específica existen varios estudios en diferentes partes del mundo. En el norte de Australia, el principal agente aislado es el complejo M. avium-intracellulare, con una incidencia anual de 3.9 casos/100,000 habitantes. En Sudáfrica, se reporta una prevalencia del 7.0 %. El principal germen detectado es M. intracellulare. En Gales el agente principal aislado es M. kansasii causando sobre todo enfermedades pulmonares. En España, las seis especies más frecuentes son M. gordonae (20.5%), M. xenopi (19.4%), M. avium complex (19.1%), M. fortuitum (10.5 %), M. kansasii (6.0 %) y M. chelonae (5.5 %).11

La tasa anual en EUA es de 7.2 casos por 100,000 personas. La tasa de enfermedad pulmonar es de 5.6 casos por 100,000 personas, seguido de enfermedad de piel y tejidos blandos con una tasa de 0.9 por 100,000. Las tasas de enfermedad diseminada y linfadenitis son de 0.3 casos por 100,000 personas. La enfermedad pulmonar corresponde al 77.2% de todos los casos de MNT. El MAC es el que se aísla con mayor frecuencia.12

Desafortunadamente existen pocos reportes de casos de MNT en países en vías de desarrollo incluyendo nuestro país.13 En México en 1991 se reportó por primera vez en un paciente después de una rinoplastía, el aislamiento de M. chelonae, y fue hasta el periodo de 2012-2014 cuando se reportan más casos de infecciones por M. abscessus y M. conceptionenses después de ser intervenidos por cirugía cosmética.14

Especies más comunes de MNT reportadas en el mundo. Ver tabla No.3 Especies más comunes de MNT reportadas a nivel mundial (al final del artículo).

Lai et al. 2010,15 en Taiwan, publicaron un estudio con 283,394 muestras clínicas para cultivo de micobacterias que abarcó el periodo de 2000 hasta 2008. Este grupo de investigadores reportan que del total de muestras analizadas, 23,499 (8.3%) arrojaron resultados positivos en el cultivo de micobacterias, aislaron M. tuberculosis de 14,295 muestras (5.0%) de 3,695 pacientes y MNT de 9,204 muestras (3.2%) de 4,786 pacientes. Entre los aislados de MNT de los 4,786 pacientes, las especies predominantes fueron MAC (31.7%), complejo M. fortuitum (18.2%), M. abscesus (17.2%), M. gordonae (11.6%), complejo M. chelonae (8.2%), y M. kansasii (6.0%). Además, algunas especies raras como M. celatum, M. concepción, M. neoaurum, M. arupense, M. mageritense, M. asiaticum y M. immunogenum.

Dórame-Castillo et al. 2010,16 en hospital infantil del estado de Sonora (HIES) presentaron un caso clínico de Infección pulmonar por Mycobacterium avium en un paciente pediátrico, el cual ingresó con diagnóstico de anemia y neumopatía crónica. Inicialmente fue tratado como tuberculosis pulmonar en base a resultados de laboratorio, datos clínicos, radiológicos e  inmunológicos, mejorando parcialmente con  tratamiento antituberculoso. Posteriormente presentó recaída, sometiéndose a lavado broncoalveolar, lográndose aislar Mycobacterium avium por medio de cultivo.

Lopez et al. 2010,17 en Argentina, presentan una revisión de la enfermedad micobacteriana debida a M. simiae (n=4) y M. Sherrisii (n=6) identificadas durante un período de ocho años. Los casos ocurrieron entre pacientes con DAI (60%), historia previa de silicosis (20%) o tuberculosis (20%). Nueve de ellos respondieron mal a la quimioterapia basada en claritromicina, etambutol y fluoroquinolonas. Cinco pacientes murieron de los cuales cuatro eran VIH positivo, tres permanecieron crónicos y uno fue curado.

Camarena et al. 2011,18 en España, publican un estudio sobre  la incidencia de la enfermedad infecciosa pulmonar (EIP) por MNT, demostrando que está afección está incrementándose de manera significativa en los últimos años. En esta revisión ponen de manifiesto las MNT más relevantes en patología pulmonar, los factores predisponentes a esta infección, su diagnóstico mediante nuevas alternativas y la correlación in vitro con la respuesta del paciente al tratamiento.

Muñóz et al. 2011,19 en Colombia realizó una revisión sobre M. kansasii con el objeto de actualizar conceptos generales sobre un agente infeccioso que de cierta manera en el ámbito clínico actual ha sorprendido con su diagnóstico y manejo. En este trabajo mencionan que a pesar de la baja presentación de casos en nuestro medio debe ser tomada en cuenta como diagnóstico diferencial en aquellos pacientes que cursen con enfermedad pulmonar asociada o no a un estado de deficiencia en el funcionamiento de células T o ciertos factores de riesgo como lo son: EPOC, fibrosis quística, neumoconiosis, silicosis, tuberculosis previa, carcinoma broncogénico, tratamiento inmunosupresor, cáncer, desnutrición proteico calórica, tabaquismo y alcoholismo.

Saldías et al. 2013,20 en Chile, reportan dos casos de Infección pulmonar por M. avium complex en pacientes adultos inmunocompetentes en el primer caso el paciente presenta tos seca de una a dos semanas de evolución, con una periodicidad de una a dos veces al año desde hace cinco años. En el estudio microbiológico de muestras respiratorias repetidas (esputo y lavado broncoalveolar) hubo desarrollo de complejo M. avium intracellulare. En el segundo caso la paciente presenta rinosinusitis crónica y bronquiectasias bilaterales diagnosticados hace quince años. El estudio inmunológico y la evaluación funcional respiratoria fueron normales, las baciloscopias de esputo fueron negativas y el cultivo seriado de muestras respiratorias (esputo y lavado broncoalveolar) presentó desarrollo de complejo M. avium intracellulare.

Di Martino et al. 2013,21 en Paraguay, publicaron el caso de una mujer anciana, inmunocomprometida y con varias cirugías traumatológicas que desarrolló una afección cutánea por M. chelonae. Este grupo concluye que esta micobacteria se ha encontrado con frecuencia en pacientes inmunocompetentes que realizan tratamientos dermatológicos cosméticos como depilación o mesoterapia. En general mencionan que más del 90% de los casos se dan en pacientes que toman corticoides a dosis bajas, y los principales factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad dermatológica son los traumatismos previos y el uso de corticoides.

Andréjak y Cadranel, 2013,22 en Francia, realizaron una revisión donde reportan las principales micobacterias atípicas causantes de infección en pacientes VIH negativos en orden decreciente: MAC (47.7%), M. xenopi (25.2%), M. kansasii (12.9%), y micobacterias de crecimiento rápido (10.7%), principalmente M. abscessus complex. Este grupo observa que el tratamiento de las infecciones por M. abscessus es difícil y se debe basar en el antibiograma y en una consulta con un centro de referencia.

Fernández et al. 2013,23 en Cuba, presentaron dos casos con diagnóstico de Micobacteriosis ambiental. En Pacientes con síntomas respiratorios de larga fecha de evolución, principalmente tos y expectoración, asociado a fiebre. En ambos se les aisló en el cultivo de esputo M. avium. Finalmente este grupo menciona que en los casos presentados, hubo fracaso en el tratamiento farmacológico de elección en la actualidad debido a que se mantenían cultivos de esputo positivos a micobacteria.

Maderos Cuervo et al. 2014,24 en Cuba, publicaron un trabajo donde se realizó un estudio de 136 cepas aisladas de pacientes con sintomatología específica tanto pulmonar como extrapulmonar, donde se incluyeron pacientes VIH positivos y el 72.79% de los aislamientos provienen de estos pacientes. Las especies con mayor porcentaje de aislamiento fueron las del complejo M. avium-intracellulare (43%), M. fortuitum (16%), M. malmoense (12%), M. chelonae y M. flavescens (5%).

Montúfar et al. 2014,25 en Colombia, publicó un trabajo con 187 pacientes con infección por micobacterias documentados por cultivo, 17 de ellos presentaron infección por MNT (9.1%). Además mencionan que las principales comorbilidades fueron VIH/sida (41.17%), diabetes mellitus (23.53%), y enfermedad renal crónica, terapia inmunosupresora y neoplásica (17.64% cada una). Los aislamientos más frecuentes fueron complejo M. avium (35.29%), M. abscessus (17.65%) y M. chelonae (11.76%).

Dholakia y Shah 2015,26 en la India, reportan dos casos de micobacteriosis pulmonar por MNT. El primer caso es un paciente con síntomas diagnosticado con tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva, recibió tratamiento categoría II. El paciente presentó periodos de recaídas y al realizarse cultivo se encontró  M. fortuitum. En el segundo caso el paciente presenta un historial de múltiples episodios de tuberculosis. Se administró tratamiento categoría II al cual no respondió, se realizó baciloscopia y cultivo encontrándose M. chelonae.

García Martos et al. 2015,27 en España, publican una revisión de infecciones por M. simiae, micobacteria ambiental de crecimiento lento que se asocia raramente a infecciones humanas. Esta revisión pone de manifiesto que el tratamiento de las infecciones por M. simiae es complicado por su multirresistencia a los fármacos antituberculosos y por la falta de correlación de los datos de sensibilidad in vitro con la respuesta in vivo.

Vega Matos et al. 2015,28 en Cuba, reportaron la presencia de M. kansasii en seis pacientes diagnosticados con infección por micobacteria, todos del sexo masculino; el 83.33 % presentó tos como síntoma predominante. La presentación clínica de la infección es variable y semeja el cuadro clínico de la tuberculosis pulmonar con lesiones radiológicas cavitarias predominantes en los lóbulos superiores.

Fica et al. 2015,29 en Chile, publican la experiencia acumulada durante el manejo de infecciones por micobacterias atípicas en cinco pacientes inmunocompetentes: dos con afectación cutánea y tres con infección pulmonar. Un paciente diagnosticado con M. chelonae presentó bursitis de codo y un alto conteo mononuclear en el análisis de fluidos con crecimiento de micobacterias. Un segundo caso con infección de piel por M. fortuitum tuvo un diagnóstico inicial retrasado con progresión a ganglios linfáticos locales de drenaje; El cultivo fue positivo después de 13 días de incubación. Los pacientes con infección pulmonar presentaban tos prolongada y esputo, en dos de los tres pacientes se logró aislar M. intracellulare y M. kansasii.

Bonali et al. 2016,30 en Italia, presentaron un caso de un niño de 18 meses de edad con una afectación de áreas parafaríngeas y retrofaríngeas. Las masas fueron extirpadas quirúrgicamente y el examen histológico de la sección congelada confirmó su origen micobacteriano atípico. No se aplicó tratamiento antituberculoso y después de 6 meses de seguimiento los exámenes clínicos fueron completamente negativos.

Johnston et al. 2017,31 en Canadá, realizaron una revisión sobre casos de infecciones por M. kansassi y mencionan que el reservorio principal parece ser el agua del grifo y además que la infección es probablemente  adquirida a través de aerosoles. Los síndromes clínicos y los hallazgos radiológicos de M. Kansassi son en gran parte indistinguibles de la de M. tuberculosis, lo que requiere confirmación microbiológica. Este grupo observa tasas más altas de infecciones por M. kansasii en enfermedades extrapulmonares causadas por MNT. En un estudio realizado para evaluar la terapia en la enfermedad resistente a la rifampicina encontraron que los pacientes con resistencia adquirida a este fármaco fueron tratados con altas dosis diarias de etambutol, isoniazida, sulfametoxazol y piridoxina combinados con aminoglucósidos, La terapia alternativa con moxifloxacina podría ser efectiva para evitar la toxicidad de los aminoglucósidos y la claritromicina.

RESULTADOS

El reporte de incidencia de infecciones micobacteriana por MNT en esta revisión 2010 a 2017 se puede observar en la Figura No.1. Incidencia de aislamientos de MNT en infecciones micobacterianas (al final del artículo).  El sustancial incremento en el número de aislamientos se puede deber al aumento de las infecciones por MNT en pacientes VIH positivos, aunque se han estado reportando a nivel mundial incrementos alarmantes de micobacteriosis atípicas en pacientes inmunocompetentes, lo cual confirma la reemergencia de las MNT y a su vez pone de manifiesto el diagnóstico clínico erróneo llevado acabo  por muchos años.32,33

Al analizar las incidencias vemos que se reportaron más de 17 especies de micobacterias diferentes, de las cuales el 52.94% corresponde a micobacterias de crecimiento lento y el 47.06% a micobacterias de crecimiento rápido. Dentro de estas micobacteriosis, las especies más reportadas en orden decreciente fueron M. kansasii (18.97%), M. avium (17.24%), M. chelonae (13.80%), M. fortuitum (8.62%), M. intracellulare y M. abscessus (6.90% cada una), M. malmoense, M. gordonae y M. conceptionense (3.45% cada una), M. xenopi, M. simiae, M. celatum, M. neoaurum, M. arupense, M. mageritense, M. asiaticum y M. inmunogenum (1.72% cada una).

Las infecciones por MNT clínicamente se presentan en forma muy heterogénea ya que  pueden producir afección pulmonar progresiva, infecciones en piel y tejidos blandos, linfadenitis y diseminaciones, especialmente en individuos inmunocomprometidos. Los datos internacionales mantiene a Mycobacterium avium-intracellulare complex y Mycobacterium fortuitum como las especies micobacterianas de mayor incidencia de aislamiento en seres humanos.34,35

Conclusiones

De acuerdo con los datos obtenidos en esta revisión se corrobora un aumento significativo  en la incidencia de los casos de infección por MNT a nivel mundial en  pacientes inmunocomprometidos y no inmunocomprometidos, por lo que resulta imperioso el normar y establecer criterios sobre el diagnóstico y tratamiento de estas enfermedades. A pesar de los esfuerzos que se están realizando no es posible contar con tasas de incidencia adecuadas debido a que las notificaciones aun no son obligatorias. Para poder enfrentar el diagnóstico y tratamiento correcto de estas infecciones es necesario conocer las especies predominantes en la población. Además, se debe poner especial interés en los aislamientos micobacterianos encontrados en el grupo de riesgo que constituyen los pacientes inmunodeficientes, incluidos los aislamientos de aquellas especies a las que generalmente no se les atribuye interés clínico.

Ver anexo

REFERENCIAS

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