Ecografía de los tumores de partes blandas
Autor principal: Juan Ramón y Cajal Calvo
Vol. XVII; nº 3; 124
Ultrasound of soft tissue tumors
Fecha de recepción: 05/01/2022
Fecha de aceptación: 09/02/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 3 – Primera quincena de Febrero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 3; 124
Autores:
- Juan Ramón y Cajal Calvo. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa
Centro de trabajo: Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. San Juan Bosco, no 15. Zaragoza. CP: 50009. España.
Resumen: La ecografía es una excelente herramienta para el diagnóstico de los tumores de partes blandas. Es con frecuencia la primera modalidad de imagen después de la exploración física y aporta una gran información para el diagnóstico. En base a los hallazgos ecográficos se eligen distintas opciones como la TCMD y la RM.
Palabras clave: ecografía, tumoración, ganglión, quiste sinovial, neuroma.
Abstract: Ultrasound is an excellent tool for the diagnosis of soft tissue tumors. It is often the first imaging modality after physical examination and provides great diagnostic information. Based on the ultrasound findings, different options such as MDCT and MRI are chosen.
Keywords: ultrasound, tumor, ganglion, synovial cyst, neuroma.
Ecografía de los tumores de partes blandas
La ecografía presenta numerosas ventajas que hacen que sea una técnica básica en la valoración de lesiones de partes blandas. Es una técnica asequible, y nos permite un contacto directo con el paciente, lo cual permite conocer información clínica relevante (interrogatorio clínico dirigido) y completar los datos de la ecografía con la palpación.
La desventaja principal es que su rentabilidad diagnóstica depende en gran medida de la experiencia del explorador, y que es necesario un adiestramiento técnico y un amplio conocimiento de anatomía.
En cuanto a la técnica es necesario el uso de transductores de alta frecuencia (7-14 MHz) para tener buena resolución espacial. También es recomendable interponer una almohadilla de gel entre el transductor y la piel del paciente. La postura deberá ser lo más cómoda posible, para hacer una exploración relajada. También es necesario fijar bien el transductor para establecer un buen contacto con la piel del paciente.
Clasificamos los tumores de partes blandas en:
- Lesiones pseudotumorales
- Tumores benignos
- Tumores malignos
La mayor parte de los que encontramos en la práctica diaria corresponden a lesiones pseudotumorales y tumores benignos, por lo que en la revisión del tema nos centramos en ellos.
Lesiones pseudotumorales
- Variantes anatómicas normales
El paciente a veces percibe tumoraciones que en realidad corresponden con músculos de tamaño asimétrico o bien huesos supernumerarios.
- Colecciones de líquido sinovial: quistes sinoviales, gangliones, tenosinovitis, bursitis.
Los quistes sinoviales son colecciones de líquido que están revestidas de sinovial y comunican con la articulación; se forman en respuesta a un derrame articular.
El quiste de Baker es la causa más frecuente de masa palpable en el hueco poplíteo. Se produce cuando la bursa gastrocnemio-semimembranosa se rellena de líquido procedente de la articulación a través de un pequeño cuello (figura 1).
Su contenido puede ser anecoico, con ecos o tabiques internos y a veces calcificaciones (focos de osteocondromatosis sinovial).
Los gangliones son lesiones de contenido mixoide que aparecen junto a articulaciones y vainas tendinosas, por degeneración mixomatosa del tejido conectivo periarticular. Son de consistencia elástica. Su apariencia ecográfica es variable: pueden ser anecoicos o bien complejos, pudiendo a veces confundirse con lesiones sólidas (figura 2) Si el proceso es crónico, muchas veces pierde la apariencia anecoica .
Dentro de las sinovitis destacar las de tipo inflamatorio, como la artritis reumatoide. La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por la presencia de inflamación de la membrana sinovial, consistente en una proliferación de la misma acompañada de angiogénesis, que causa destrucción de las estructuras intraarticulares y periarticulares (cartílago articular, hueso, ligamentos y tendones periarticulares).
- Colecciones linfoserosas: seroma de Morell- Lavallé.
Es una colección subcutánea serosa o serohemática localizada por fuera de la aponeurosis muscular (figura 3).
Se produce por cizallamiento de los tejidos sometidos debido a fuerzas tangenciales (por ejemplo en accidentes de tráfico por deslizamiento sobre el asfalto).
- Abscesos
- Hematomas (Figura 4)
- Tumoraciones de los anejos cutáneos
El más frecuente es el quiste epidermoide. Está formado por la proliferación de una pared epidérmica dentro de la dermis y la producción de queratina dentro de su luz, que da como resultado el quiste. Se suelen originar por la oclusión de un folículo pilosebáceo. El quiste epidermoide puede presentar aspectos variables, siendo más o menos ecogénico y heterogéneo en función de su contenido (figura 5).
- Granulomas por cuerpos extraños.
Ante la presencia de un cuerpo extraño se produce una respuesta que tiende a delimitar al cuerpo extraño y, si es posible, eliminarlo. Ecográficamente se manifiestan como masas hipoecogénicas. En ocasiones es posible identificar el cuerpo extraño en el interior. Histológicamente son histiocitos y células gigantes que delimitan y fagocitan el material.
- Endometriosis (figura 6)
La endometriosis es el crecimiento anormal de tejido endometrial funcionante fuera de su ubicación habitual. La localización intrapélvica es relativamente frecuente, pero la extrapélvica es una rara entidad. La endometriosis de pared abdominal suele localizarse en cicatrices laparotómicas tras intervenciones quirúrgicas ginecológicas y obstétricas. La localización en la pared abdominal en cicatrices quirúrgicas varía según los autores entre el 0.2% y 1%. Los diagnósticos diferenciales incluyen el tumor desmoide, linfoma, metástasis, sarcoma, granulomas, hematomas.
Tumores benignos
Los tumores benignos más frecuentes son los lipomas; también destacan por su alta prevalencia los tumores vasculares (hemangiomas), los tumores fibrosos como la fibromatosis superficial y la miositis osificante.
- Tumores adiposos benignos (lipomas).
Son tumores benignos compuestos por células grasas. Los tumores adiposos son los más frecuentes del grupo de tumores mesenquimales. Se encuentran habitualmente en el tejido subcutáneo, y menos frecuentemente en órganos internos.
Son masas elásticas, no dolorosas, compresibles, no adheridas y de lento crecimiento. En ecografía suelen ser lesiones de bordes bien definidos, con estrías lineales reflectantes cortas paralelas a la piel y sin vascularización en el estudio doppler (figura 7).
- Tumores fibroblásticos / miofibroblásticos.
Los tumores fibroblásticos/miofibroblásticos representan un grupo muy numeroso de tumores mesenquimales con componente tanto fibroblástico como miofibroblástico que pueden representar variantes de un único tipo celular.
- Miositis osificante
Se trata de un proceso proliferativo benigno en el que a consecuencia de un traumatismo se origina la formación metaplásica de hueso en el tejido muscular lesionado.
- Fibromatosis
Son un grupo de lesiones proliferativas de partes blandas con hallazgos patológicos comunes que suceden en diferentes localizaciones y afectan a personas de distintas edades. Su comportamiento biológico es de agresividad intermedia entre las lesiones fibrosas benignas y el fibrosarcoma. Tienen tendencia a la recurrencia, pero nunca metastatizan.
Se dividen en 2 grupos: superficiales (fasciales) y profundas (musculoaponeuróticas). Las superficiales incluyen la fibromatosis palmar (enfermedad de Dupuytren), fibromatosis plantar (enfermedad de Ledderhose), fibroma juvenil aponeurótico y fibrosis digital infantil.
Las profundas son de mayor tamaño y pueden crecer más rápidamente. Se trata de lesiones más agresivas que las superficiales y crecen de la fascia profunda y tejido aponeurótico. Los tipos más frecuentes son la miofibromatosis infantil, fibromatosis colli, tumor desmoide y fibromatosis infantil agresiva.
Fibromatosis plantar (enfermedad de Ledderhose)
Ocurre entre los 30 y 50 años, con afectación bilateral en el 20-50 %.
El 10-65 % de los pacientes asocian una fibromatosis palmar concomitante. Se origina con más frecuencia en el lado medial de la aponeurosis plantar.
Son nódulos subcutáneos firmes, fijos, que pueden llegar a afectar la piel o invadir estructuras profundas del pie (figura 8A).
Fibromatosis palmar (enfermedad de Dupuytren)
Es el tipo más frecuente de fibromatosis, con una prevalencia del 1-2 % entre la población general. Es bilateral en el 42-60 % de los casos.
Se afectan con más frecuencia los pacientes más mayores y es de 3 a 4 veces más frecuente en hombres.
Se presenta clínicamente como nódulos subcutáneos en la superficie palmar, que progresan lentamente a cordones fibrosos que causan tracción de los tendones flexores, con el resultado de contracturas en flexión de los dedos (figura 8B).
Existe mayor afectación de 4º y 5º dedo y presenta una tasa de recurrencia del 30-40 %.
- Tumor desmoide (figura 9)
Es una forma infrecuente de fibromatosis de origen musculoaponeurótico. La mayoría se localizan en la pared abdominal. No metastatiza pero es agresivo localmente y tiene tendencia a la recidiva local. La causa es desconocida, pero en su patogenia se han implicado factores como cicatrices quirúrgicas, traumatismos, embarazo, anomalías del tejido conectivo y predisposición genética (síndrome de Gardner).
- Elastofibroma dorsal (figura 10).
El elastofibroma dorsal es considerado por la mayoría de los autores como un seudotumor más que una verdadera neoplasia. En pacientes a los que se les realizó una TC de tórax por otro motivo, se encontró una prevalencia del 2%. Se diagnostica con más frecuencia en edades avanzadas aunque se han descrito casos en adolescentes. Aparece con mayor frecuencia en sexo femenino. Macroscópicamente son lesiones mal definidas, no encapsuladas que ocasionalmente pueden contener algún área quística.
El estudio histológico revela una mezcla de fibras colágenas hipereosinófilas con fibras elásticas y fibroblastos aislados, pequeñas cantidades de material mucoide e islotes de grasa madura. Su localización más frecuente es la región subescapular, entre la musculatura y la pared posterior torácica. Otras localizaciones mucho menos frecuentes son infraolecraniana, tuberosidad isquiática, pared torácica, deltoides, etc. No es raro que sea bilateral, apareciendo así entre el 10-66% de los casos. El mecanismo etiopatogénico se desconoce, aunque se acepta un posible origen mecánico debido a traumatismos repetidos que provocan fricción entre la región anteroinferior de la escápula y la musculatura subyacente.
La clínica es muy inespecífica, siendo en la mayoría de los casos asintomático, presentándose como un hallazgo casual y, aunque hay casos descritos de intenso dolor, lo más frecuente es que el paciente acuda a su médico por la aparición de una tumoración indolora, de crecimiento lento en región subescapular.
- Tumores fibrohistiocíticos: tumor de células gigantes de la vaina tendinosa y sinovitis villonodular
Ambos forman un conjunto de lesiones de la sinovial, bursas y vainas tendinosas.
El tumor de células gigantes se origina en la vaina tendinosa, es duro y de lento crecimiento. Puede tener un crecimiento emergente o bien crecer hacia el interior de la vaina, pudiendo producir erosión del hueso adyacente. En ecografía se presenta como una lesión hipoecogénica, heterogénea, generalmente hipovascular (pero algunos casos pueden tener señal doppler). Se produce en pacientes de entre 30 y 50 años.
Es el segundo tumor en frecuencia en las manos, tras los gangliones. Su localización más frecuente es la cara volar de los dedos de la mano, próximo a articulaciones interfalángicas.
- Tumores del músculo liso: angioleiomioma
Tumor benigno del músculo liso, de localización subcutánea de crecimiento lento y consistencia firme-elástica. Son generalmente lesiones solitarias a menudo dolorosas (figura 11). Histológicamente consiste en un nódulo redondeado y circunscrito compuesto de fascículos de células fusiformes. En el espesor del nódulo se observan canales vasculares de calibre variable.
- Tumores pericíticos (perivasculares): tumor gnómico.
El tumor glómico es una neoplasia infrecuente que se localiza habitualmente en las zonas acras, sobre todo subungueales. Clínicamente se presentan como nódulos violáceos, difíciles de apreciar si se localizan por debajo de la lámina ungueal.
Es característico que sean dolorosos ante estímulos como el frío, la presión o cambios de temperatura. Afecta a ambos sexos por igual, pero predomina en las mujeres cuando es subungueal. Aparece habitualmente entre los 20 y 40 años.
Histológicamente corresponde a una proliferación de células glómicas entremezcladas con vasos capilares.
- Tumores vasculares benignos: hemangiomas y malformaciones vasculares
Presentan un aspecto ecográfico variable. Sus contornos pueden estar mal definidos en el caso de que tengan un componente graso que se confunda con el tejido celular subcutáneo adyacente. La ecoestructura suele ser heterogénea, a veces contienen áreas quísticas, otras tienen apariencia sólida.
Pueden asociarse a flebolitos, que se manifiestan como imágenes hiperecogénicas con sombras acústicas posteriores. El estudio doppler permite clasificarlos en lesiones de bajo flujo (angiomas venosos) o de alto flujo (arteriales o mixtos).
- Tumores osteocondrales benignos: condroma de partes blandas.
- Tumores neurogénicos: schwanomas, neurinomas, neuroma de Morton.
Los schwanomas y neurinomas son tumores benignos de la vaina nerviosa.
Cuando alcanzan cierto tamaño, los schwanomas suelen presentar áreas quísticas de necrosis o sangrado en su interior (figura 34).
Para hacer un diagnóstico certero de tumor de la vaina nerviosa debemos demostrar una estructura fibrilar en los extremos de la lesión, que corresponde con el nervio del cual dependen.
El neuroma de Morton no es un verdadero tumor. Es un proceso reactivo esclerosante que típicamente se localiza en el 2º-3º espacio interdigital del pie y es más frecuente en mujeres
Tumores malignos
El radiólogo debe conocer algunos signos y síntomas que nos deben orientar hacia un posible tumor maligno de partes blandas:
La existencia de dolor, inflamación, adherencia a planos profundos y un rápido crecimiento de la lesión nos deben alertar sobre una posible etiología maligna. Algunas de las características semiológicas que el radiólogo debe tener en cuenta para orientar hacia una posible naturaleza maligna de la lesión son:
Tumores de más de 5 cm, de contornos irregulares, polilobulados o que infiltren tejidos adyacentes; afectación de fascia o plano muscular; áreas de hemorragia o necrosis; vascularización de tipo tumoral o hematoma espontáneo. Ante estos hallazgos debería sospecharse un tumor maligno y completar el estudio con RM.
Conclusiones:
La ecografía es una excelente herramienta para el diagnóstico de los tumores de partes blandas.
Es con frecuencia la primera modalidad de imagen después de la exploración física y aporta una gran información para el diagnóstico. En base a los hallazgos ecográficos se eligen distintas opciones como la TCMD y la RM.
Ver anexo
Bibliografía
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