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Sangrado Uterino Anormal – Artículo de Revisión

Sangrado Uterino Anormal – Artículo de Revisión

Autora principal: Ana Karolina Vega Chacón

Vol. XVII; nº 3; 126

Abnormal Uterine Bleeding – Review Article

Fecha de recepción: 09/01/2022

Fecha de aceptación: 08/02/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 3 – Primera quincena de Febrero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 3; 126

Autores:

Ana Karolina Vega Chacón 1

Cristopher Castro Alvarado 2

Rafael Ángel Garita Vega 3

  • Médico General, Hospital Max Terán Valls. CCSS, Puntarenas, Costa Rica.
  • Médico General, Hospital Max Terán Valls. CCSS, Puntarenas, Costa Rica.
  • Médico General Hospital Dr. Tony Facio Castro, CCSS, Limón, Costa Rica.

Resumen

El sangrado uterino anormal corresponde a una consulta frecuente en el servicio de urgencias y en el primer nivel de atención, por lo cual es de suma importancia realizar un abordaje integral en la paciente. Para poder diferenciar un sangrado uterino anormal, primero se debe tener conocimiento de cuál es el patrón menstrual normal, y así, lograr identificar cual es un estado patológico. Así mismo, es importante poder identificar las diferentes causas del sangrado a través del sistema de clasificación PALM-COEIN y así, una vez identificada la causa poder dirigir un tratamiento óptimo, tomando en cuenta el tiempo de evolución y estado hemodinámico de la paciente, y posterior valorar necesidad de referir a un nivel de atención superior.

Palabras Clave

Sangrado uterino anormal; menstruación; ciclo menstrual; clasificación PALM-COEIN.

Abstract

Abnormal uterine bleeding corresponds to a frequent consultation in the emergency department and in the first level of care, for which it is of the utmost importance to carry out a comprehensive approach to the patient. In order to differentiate an abnormal uterine bleeding, one must first have knowledge of what the normal menstrual pattern is, and thus, be able to identify which is a pathological state. Likewise, it is important to be able to identify the different causes of bleeding through the PALM-COEIN classification system and thus, once the cause has been identified, to be able to direct a treatment, taking into account the evolution time and hemodynamic status of the patient, and later assess the need to refer to a higher level of care.

Keywords

Abnormal uterine bleeding; menstruation; menstrual cycle; PALM-COEIN classification

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

El sangrado uterino anormal, es un término que se refiere al sangrado menstrual en cantidad y duración patológica (6).

La hemorragia uterina anormal incluye tanto el sangrado menstrual anormal y las hemorragias debidas a otras causas como embarazo, enfermedad sistémica o cáncer (2).

Es un problema ginecológico común que ocurre en aproximadamente el 10 al 35 % de las mujeres, y uno de los principales motivos de derivación a la consulta de ginecología. El 5% de las mujeres de entre 30 y 49 años consulta a un médico para la evaluación del sangrado (6).

El diagnóstico y manejo de este trastorno representan uno de los problemas más difíciles en ginecología, al inicio de la evaluación es posible que las pacientes no puedan localizar el origen del sangrado como proveniente de la vagina, uretra o recto. En mujeres en edad reproductiva, siempre debe considerarse la posibilidad de una complicación del embarazo y recordar que es posible la implicación de más de una entidad diagnóstica, como miomas uterinos y cáncer cervical (2).

El sangrado uterino abundante y prolongado crónico puede provocar anemia e interferir con las actividades diarias, causando trastornos físicos, psicológicos y sexuales. La anemia por deficiencia de hierro se desarrolla en el 21 al 67% de los casos (6).

La mayoría de los pacientes con SUA tanto agudo como crónico requieren atención médica, pero pueden seguir un control de forma ambulatoria. Ocasionalmente un SUA agudo, suficientemente grave puede requerir intervención de emergencia, debido a la inestabilidad hemodinámica que se puede producir (6).

La obtención de antecedentes detallados, la exploración física, el examen citológico, la ecografía pélvica y los análisis de sangre son los primeros pasos para la valoración de la hemorragia uterina anormal. La principal finalidad de los análisis de sangre es excluir una enfermedad sistémica, embarazo o enfermedad trofoblástica. En general, estos análisis incluyen biometría hemática completa, análisis de la subunidad β de la gonadotropina coriónica humana (hCG) y hormona estimulante de la tiroides (TSH) (2).

En el presente artículo se realizará la evaluación general del SUA, como su clasificación, causas y el manejo agudo y crónico (6).

Discusión

Previo a iniciar con la descripción de sangrado uterino anormal (SUA), se debe tener una base sólida en la comprensión del ciclo menstrual normal (4).

El ciclo menstrual normal es el resultado de una interacción coordinada dentro del eje ovárico hipotalámico-hipofisiario.  Presenta una duración de 3 a 8 días, con un volumen de sangre de entre 5 a 80 ml por ciclo y una frecuencia menstrual normal con intervalos de sangrado de 21 a 35 días, donde se puede encontrar una variación de ciclo a ciclo durante 12 meses +/- de 2 a 20 días (4,5,7).

La duración del ciclo varía más durante los años inmediatamente después de la menarquia (edad <20 años) y durante la transición perimenopáusica (edad > 40 años), debido a que estos rangos de edad tienen la mayor prevalencia de ciclos anovulatorios (5,7).

Ya definido lo que corresponde un ciclo menstrual normal, se puede iniciar con la descripción y desglose del tema a discutir en esta revisión bibliográfica.

El sangrado uterino anormal se refiere a la alteración en alguna parte del eje del ciclo menstrual normal, lo cual puede surgir por cambios en la regularidad, la frecuencia, la duración del flujo o el volumen de sangrado menstrual (4).

Tiene un prevalecía de 11 a 15% en pacientes en edad reproductiva, no embarazadas. En las adolescentes la prevalencia es de 12.1 a 37%. Tiene un gran impacto en la calidad de vida de las pacientes, teniendo importantes repercusiones físicas, sociales, emocionales y sexuales (3).

Durante muchos años, se ha utilizado terminología como menorragia, hipermenorrea, sangrado uterino disfuncional, entre otros, sin embargo, se ha determinado que genera confusión. Por lo cual, en 2011, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) introdujo un sistema de terminología revisado para SUA en pacientes en edad reproductiva no embarazadas, con el objetivo de evitar términos mal definidos o confusos utilizados anteriormente (3,6).

Se estadificaron las causas del sangrado uterino anormal en 9 categorías, con el acrónimo PALM COEIN, para que fuera didáctico y fácil de recordar, el cual significa: P (pólipo), A (adenomiosis), L (leiomioma) y M (malignidad), donde se incluyen las anomalías estructurales; la C (coagulación), O (trastornos ovulatorios), E (endometrio), I (iatrogenia) y la N (no clasificados en los anteriores grupos), representan las anomalías no estructurales (3).

También se puede clasificar según el tiempo de evolución, como: SUA agudo, en el cual hay un aumento excesivo de sangrado transvaginal, ya sea en volumen duración y / o frecuencia, el cual requiere atención médica inmediata, para determinar la estabilidad hemodinámica de la paciente, y así proceder con la reanimación adecuada, y SUA crónico en el cual se presentan menstruaciones con volumen, duración y / o frecuencia anormales durante al menos 6 meses y se puede evaluar de forma ambulatoria completando todos los análisis requeridos (3,5).

Causas

Las diferentes causas del sangrado uterino anormal se engloban dentro del sistema PALM y COEIN, como antes mencionado. A continuación, se va a abordar cada componente de forma individual (ver tabla 1)

Pólipos (P)

Son neoformaciones intrauterinas blandas y carneas compuestas de glándulas endometriales, estroma fibroso y epitelio superficial. Pueden ser únicos o múltiples, medir milímetros o centímetros y ser sésiles o pediculados. El sangrado se produce por roturas en el epitelio superficial por inflamación crónica y fragilidad vascular, o de necrosis apical del tejido isquémico (1).

Su etiología es de origen multifactorial, donde se pueden incluir como posibles causas: proliferación monoclonal benigna, anomalías en los cromosomas 6 y 12, aumento de metaloproteinasas y citocinas, sobreexpresión de la proteína P63, mutaciones genéticas y por último, desequilibrio entre estrógenos y progestágenos, donde se han detectado niveles más altos de estos receptores en el interior de los pólipos que en el endometrio circundante (1,3).

La edad avanzada, obesidad, hipertensión y el uso de tamoxifeno se consideran factores de riesgo para su desarrollo (3).

La prevalencia en la población general se acerca al 8% y puede llegar incluso a 10-30% en pacientes con sangrado uterino anormal (1). La mayor parte de los pólipos son benignos, sin embargo, presentan un potencial maligno de 0 a 12.9% (3).

Existen diferentes métodos diagnósticos, dentro de los cuales el principal es la ecografía transvaginal que se puede apoyar con Doppler aplicado de color, con una sensibilidad de 91% y especificidad de 90%, valor predictivo positivo de 75-100% y valor predictivo negativo de 87 a 97%. En caso de duda se debe utilizar la histerosonografía que identifica con exactitud los pólipos endometriales, con una sensibilidad de 95%, especificidad de 92%, valor predictivo positivo de 70 a 100%, y valor predictivo negativo de 83- 100% (3). La histeroscopia tiene la ventaja de identificar y eliminar de forma simultánea el pólipo (1). La biopsia a ciegas no debe utilizarse ya que no permite establecer el diagnóstico adecuado y, mucho menos, indicar el tratamiento apropiado (3).

Adenomiosis (A)

Se caracteriza por un agrandamiento del útero causado por restos ectópicos de glándulas endometriales y estroma en el miometrio, en hallazgos histológicos, los cuales pueden estar dispersos en la última capa, lo que se denomina adenomiosis difusa o pueden formar una acumulación nodular localizada, llamada adenomiosis focal (1).

Debe considerarse cuando se presenta sangrado uterino anormal con dolor pélvico asociado. La incidencia de acuerdo con criterios histológicos varia de 20 a 40% (1,3).

La teoría más difundida en cuanto a la génesis es el mecanismo de lesión con posterior reparación tisular que ocasiona invaginación descendente de la capa basal del endometrio y los remanentes mullerianos con procesos de metaplasia (3).

La superficie de contacto entre endometrio y miometrio tiene la característica de no poseer una submucosa intermedia, por lo tanto, incluso en úteros normales, el endometrio suele invadir de manera superficial al miometrio (1).

Los factores de riesgo para su desarrollo incluyen: multiparidad, tratamientos con tamoxifeno, edad en periodo de reproducción (mejora con la menopausia) y la mayor exposición a estrógenos (1,3).

El estudio preferible es la ecografía transvaginal con una sensibilidad de 72% y especificidad de 81%, sin embargo, si el estudio no es concluyente, la resonancia magnética nuclear da una descripción más detallada, con sensibilidad de 77% y especificidad de 89% (3).

Leiomiomas (L)

Los leiomiomas son neoplasias benignas compuestas por células del músculo liso del miometrio uterino. Son los tumores más frecuentes durante la edad fértil, con prevalencia de 20 a 40% (3).

El 60% de las pacientes tienen cariotipos anormales, los más frecuentes son trisomía 12 y translocación entre cromosoma 12 y 14 (3).

Pueden tener diferentes tamaños y se localizan en la submucosa, intramural y subserosa o una combinación de estas (ver tabla 2). Más de 50% de los casos son asintomáticos, pero pueden manifestarse con sangrado uterino anormal, dolor pélvico, infertilidad y parto pretérmino (3).

Los factores de riesgo incluyen; menarquia temprana, nuliparidad, edad tardía del primer parto, obesidad, síndrome de ovario poliquístico, diabetes e hipertensión. Existen factores involucrados en la etiopatogenia de la miomatosis, como: factores genéticos, epigenéticos, componentes de la matriz celular, citocinas, quimiocinas, y factores de crecimiento que actúan en los receptores estrogénicos y en los de progesterona (3,6)

El método diagnóstico inicial utilizado es la ecografía transvaginal, donde se describe la cantidad, tamaño, localización, distancia entre el mioma y la serosa, o el mioma y la cavidad uterina.  La resonancia magnética nuclear puede ser útil, sobre todo, cuando hay más de cuatro miomas (3).

La probabilidad de malignidad es de 0.23%, sin embargo, la transformación de novo es más frecuente en pacientes posmenopáusicas.

Malignidad (M)

Dentro de la clasificación, es la menos prevalente, sin embargo, es la más importante para diagnóstico precoz y tratamiento. Debe sospecharse especialmente en pacientes posmenopáusicas, donde representa 10% de los casos de sangrado uterino anormal, en estas pacientes el grosor endometrial ecográfico es de mayor de 4 mm (3).

El carcinoma endometrial es la principal malignidad para tener en cuenta en torno a un sangrado uterino anormal, otros que se incluyen son: cáncer de cuello uterino, sarcoma uterino, rabdomiosarcoma, tumores malignos de ovario y con menos frecuencia, tumores de vulva y vagina (3).

Los factores de riesgo para carcinoma endometrial son: edad mayor de 45 años, obesidad, menarquia temprana, menopausia tardía, diabetes, nuliparidad, síndrome de ovario poliquístico, terapia con tamoxifeno, antecedente familiar de cáncer, Lynch o síndrome de Cowden (3).

La hiperplasia sin atipia tiene un riesgo de progresión entre 1-3%, mientras que la neoplasia endometrial intraepitelial tiene un riesgo de 14 a 45% (3).

Para el diagnóstico, se necesita una muestra de patología focal la cual lo garantiza la histeroscopia, con mayor especificidad que con el uso de la cureta de pipelle con dilatación y curetaje, además de que esta última tiene mayor riesgo de complicaciones debido a que se realiza a ciegas (3).

Coagulación (C)

El término coagulopatía se utiliza para agrupar enfermedades con trastorno de la hemostasia causantes de sangrado uterino anormal, las cuales se pueden subdividir en trastornos por disfunción de la adhesión plaquetaria o defectos de la estabilización del coagulo plaquetario (1,3).

Debe sospecharse en pacientes con al menos una de las siguientes características (3,6):

  1. Sangrado uterino anormal desde la menarquia.
  2. Uno de los siguientes:

Hemorragia post parto.

Hemorragia post cirugía.

Sangrado asociado con extracción dentaria.

3.Dos o más de los siguientes síntomas

Equimosis 1.2 veces/mes.

Epistaxis 1-2 veces/mes.

Sangrado de encías frecuente.

Historia familiar.

Estos factores pueden detectarse en 90% de las pacientes con algún trastorno de la coagulación como causante de sangrado uterino anormal. El origen más frecuente es la enfermedad de Von Willebrand, con una incidencia de 1% en la población general. Se detecta en 13% de las pacientes con menstruaciones abundantes (3).

Otras afecciones que se pueden considerar son: alteración en la agregación plaquetaria, hemofilia, enfermedad hepática crónica, deficiencia de vitamina K y púrpura trombocitopénica idiopática (3).

Los laboratorios solicitados para su diagnóstico incluyen: hemograma, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, factor VIII, factor Von Willebrand y fibrinógeno (3).

Trastornos ovulatorios (O)

Un porcentaje alto de mujeres con sangrado uterino anormal tiene como causa principal la anovulación (3).

Dentro de las causas se pueden dividir en fisiológicas y patológicas (3):

Fisiológicas

  1. Adolescencia
  2. Perimenopausia
  3. Lactancia
  4. Embarazo

 Patológicas

  1. Síndrome de ovario poliquístico.
  2. Hiperplasia suprarrenal congénita.
  3. Tumores productores de andrógenos.
  4. Disfunción hipotalámica (anorexia nerviosa, obesidad, estrés, perdida de peso, ejercicio extremo).
  5. Hiperprolactinemia.
  6. Enfermedades tiroideas.
  7. Enfermedad hipofisiaria primaria.
  8. Secundaria a radioterapia o quimioterapia.
  9. Medicamentos (efecto sobre el metabolismo de la dopamina, como las fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos).

En caso de no producirse la ovulación, no se genera progesterona y persiste el endometrio proliferativo. Los vasos endometriales muestran dilatación muy marcada y por ellos la hemorragia puede ser abundante (1).

Los episodios hemorrágicos son variables, y a menudo la amenorrea, hemorragia profusa y el sangrado intermenstrual aparecen de manera indistinta. Las mujeres con anovulación pueden pasar meses en amenorrea, y posterior expulsar abundante volumen de sangre de manera irregular y prolongada (1).

Endometrio (E)

Se considera que la causa primaria del sangrado es el endometrio cuando este se presenta en un contexto de menstruaciones predecibles, cíclicas, que sugieren ovulación normal, en ausencia de otras causas (4).

La inflamación endometrial y la infección, las anormalidades en la respuesta inflamatoria local o las aberraciones en la vasculogénesis del endometrio pueden provocar sangrado intermenstrual (4).

Las menstruaciones abundantes hacen pensar en un trastorno primario de los mecanismos reguladores locales de la hemostasia, debido a deficiencia en la producción local de vasoconstrictores como la endotelina 1 y prostaglandina F2α, aumento excesivo en la producción de plasminógeno en la lisis acelerada del coagulo y sustancias que promueven la vasodilatación como prostaglandina E2 y prostaciclina (3,4).

Infecciones subyacentes como especies de Mycoplasma, Neisseria gonorrhoeae y Clamydia trachomatis, promueven reparación molecular la cual induce el sangrado anormal (1,3).

Iatrogenia (I)

Las intervenciones médicas o los dispositivos pueden causar o contribuir al sangrado uterino anormal, ya que impactan directamente en el endometrio, interfieren con los mecanismos de coagulación sanguínea o influyen en el control sistémico de la ovulación. Estas incluyen dispositivos intrauterinos, anticonceptivos orales, progestágenos, moduladores de receptores progestacionales, agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), anticonvulsivantes (el ácido valproico puede incrementar las concentraciones de andrógenos circulantes), antibióticos, antidepresivos tricíclicos y las fenotiazinas, que pueden alterar el metabolismo de la dopamina y los anticoagulantes (3).

No clasificados (N)

Este grupo es poco frecuente y aún no está debidamente definido, incluye: malformaciones arteriovenosas, defectos de la cicatrización uterina, endometritis crónica e hipertrofia del miometrio (3).

Métodos ecográficos diagnósticos (1, 2)

  1. Ecografía transvaginal

Esta técnica es la preferida como primera línea para valorar el sangrado uterino anormal, ya que como ventaja permite valorar endometrio y miometrio.

Mediante esta técnica se han definido límites para el grosor del endometrio, que abarcan: 3.4 ± 1.2mm en postmenopausicas con endometrio atrófico; 9.7 ± 2.5 mm en mujeres con hiperplasia endometrial y 18.2 ± 6.2 mm en mujeres con Cáncer endometrial para el cual una medición de ≤ a 4mm representa un valor predictivo negativo de 99%.

El espesor del endometrio varía mucho en premenopáusicas, desde < 4mm en el día cuatro del ciclo menstrual y menor a 8mm en el octavo día. Los limites propuestos para anormalidad corresponde a ≥ 4mm a > 16 mm.

En caso de alteración o duda se deben completar estudios con ecografía con infusión de solución salina, histeroscopia o biopsia de endometrio.

  1. Ecografía con infusión salina

Es una técnica eficaz, sencilla, con penetración mínima, que permite valorar miometrio, endometrio y cavidad endometrial, teniendo así una visualización de pólipos endometriales, leiomiomas submucosos y coágulos sanguíneos intracavitarios.

Esta técnica permite la obtención de muestras histológicas dirigidas. Es mejor realizarla en la fase proliferativa del ciclo para obtener menores resultados negativos y positivos falsos, debido a que el endometrio secretor grueso puede ocultar lesiones focales.

  1. Histeroscopia

En esta técnica se introduce un endoscopio de 3 a 5 mm de diámetro en la cavidad endometrial, luego se distiende la cavidad uterina con solución salina u otro medio adecuado para su visualización, esto permite una inspección y obtención de muestras para biopsia. Se pueden además extirpar por completo lesiones focales en la misma sesión.

Debido a su elevada precisión diagnóstica e idoneidad para la investigación en entornos ambulatorios, la histeroscopia está reemplazando en gran medida a la D&C (dilatación y curetaje) para la valoración de la hemorragia uterina anormal.

Algunas desventajas que se podrían tomar en cuenta son la estenosis cervicouterina que impide la introducción del endoscopio y la hemorragia profusa que puede obstaculizar y entorpecer una exploración adecuada.

Existe el riesgo de contaminación peritoneal con células cancerosas, debido al flujo retrogrado por las trompas de Falopio, sin embargo, en general el pronóstico del paciente no empeora.

Abordaje inicial

En el abordaje inicial de una paciente con SUA existen 3 puntos indispensables; determinar estabilidad hemodinámica, identificar siempre la causa y valorar la cantidad de perdida sanguínea.

Se debe determinar si el sangrado es agudo o crónico, y así poder dirigir la historia clínica, examen físico, exámenes de laboratorio y gabinete. (ver tabla 3) (5)

Lo más importante es realizar una historia clínica completa y detallada, incluyendo aparición de síntomas y asociación con actividad sexual y salud reproductiva.  También es importante obtener antecedentes familiares de distintas enfermedades que pueden asociarse a SUA, por ejemplo; coagulopatías, trastornos plaquetarios, hipotiroidismo, trastornos suprarrenales, lupus eritematoso sistémico, enfermedades hepáticas o renales (5).

La obesidad es una enfermedad asociada a SUA debido a anovulación crónica y el síndrome de ovario poliquístico. La disfunción ovulatoria se debe a que se muestran niveles elevados de estrógeno, a través de un aumento en la aromatización de andrógenos periféricos, lo cual causa elevación de la circulación libre de estradiol y testosterona, como resultado de una reducción de la unión a globulina transportadora de hormonas sexuales. Los niveles de insulina son elevados como resultado de la resistencia a la insulina, que estimula la producción de andrógenos en el estroma ovárico e interrumpe desarrollo folicular normal (5).

Los procedimientos como ecografía transvaginal, ecografía con infusión de solución salina y biopsia endometrial en la mayoría de los casos se debería reservar para las pacientes con examen pélvico y laboratorios normales, pero que no responde a terapia medica inicial (5).

La ecografía transvaginal es el primer método diagnóstico que se utiliza para causas anatómicas, sin embargo 1 de cada 6 lesiones intracavitarias se pasan por alto en la ecografía, y necesitaran que se realice una histerosalpingografia para detectar lesiones como miomas submucosos o pólipos endometriales (5).

Se recomienda muestreo endometrial en todas las mujeres con SUA mayores de 45 años, así como en mujeres más jóvenes en las que la terapia medica ha fallado o que tienen factores de riesgo para cáncer de endometrio, como lo son: anovulación a largo plazo, exposición a estrógenos sin oposición, nuliparidad, diabetes y cáncer colorrectal hereditario sin poliposis (5).

Es imperativo en la evaluación inicial identificar cuales pacientes pueden continuar manejo ambulatorio o quienes requieren hospitalización, según las siguientes indicaciones:

  1. Inestabilidad hemodinámica.
  2. Hemoglobina menor a 7g/dl o menor 10g/dl con STV activo y severo.
  3. Anemia sintomática.
  4. Necesidad de EC IV.
  5. Necesidad de tratamiento quirúrgico.

Tratamiento

En el manejo de SUA, el objetivo principal es detener el sangrado, para posterior mantener estabilidad hemodinámica, corrección de anemia, restablecer un patrón normal de ciclo menstrual, prevención de recurrencia y prevención de las consecuencias a largo plazo.

El tratamiento definitivo no se debe iniciar hasta que no se identifique la causa primaria y que se descarten lesiones premalignas o malignas.

Tratamiento Hormonal

  1. Anticonceptivos orales combinados

Se ha demostrado que los métodos anticonceptivos combinados en forma de píldora, anillo vaginal y parche transdérmico permiten el control del ciclo ya que reducen la pérdida de sangre menstrual y la incidencia de sangrado irregular (5).

El componente estrogénico previene la secreción de FSH y el desarrollo de un folículo dominante, además proporciona estabilidad y crecimiento endometrial (5).

La progestina evita el aumento de LH y la ovulación, así crea un revestimiento endometrial atrófico, lo que reduce la pérdida general de sangre en el momento de la hemorragia por deprivación (5).

Ante un SUA agudo se puede utilizar ACO con 35 mcg de E2, tomando 2 tabletas por día por 5 días y luego 1 por día por 20 días hasta el cese del sangrado (5).

En adolescentes se puede iniciar con dosis de E2 de 50mcg, tomando 1 tableta cada 4-6 horas por 24 horas, luego 1 tableta c/8 horas por 2 días, 1 tableta cada 12 horas por 2 semanas y 1 tableta cada día hasta que no tenga STV ni anemia (5).

También se puede utilizar dosis oral de estrógenos conjugados de 2.5 mg cada 4-6 h durante 14-21 días. Una vez que haya cesado el sangrado, se deben administrar 5 mg de acetato de medroxiprogesterona, 1 o 2 veces al día, durante 7-10 días (2,5).

Se pueden administrar 10 mg/día de acetato de medroxiprogesterona durante 10 días a las pacientes en las que se detecte endometrio proliferativo en la biopsia. En pacientes que reciben tratamiento cíclico, en general se administran 3-6 cursos mensuales, después de lo cual se discontinúa el tratamiento y se realiza una valoración posterior de ser necesaria (2).

En adolescentes en quienes el sangrado no es intenso, se pueden utilizar anticonceptivos orales como se prescriben normalmente (2).

Existe un riesgo elevado de trombosis arterial o venosa con las dosis elevadas de estrógenos, en las siguientes pacientes (2,5):

  • Edad ≥ 35 años y fumadora ≥ de 15 cigarros por día.
  • Múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular arterial: edad avanzada, tabaquismo, diabetes e hipertensión).
  • Hipertensión.
  • Tromboembolismo venoso.
  • Mutaciones trombogénicas conocidas.
  • Enfermedad isquémica cardiaca conocida.
  • Historia de accidente cerebrovascular.
  • Enfermedad valvular complicada.
  • Lupus eritematoso sistémico.
  • Anticuerpos antifosfolípidos positivos o desconocidos.
  • Migraña con aura.
  1. Estrógenos parenterales

Los estrógenos equinos conjugados (CEE) intravenosos fueron aprobados por la FDA en noviembre de 2009 para el tratamiento de SUA agudo (5).

Estrógenos en dosis altas tratan rápidamente el SUA agudo, provocando un crecimiento del epitelio endometrial y estroma; estimulando el vasoespasmo de las arteriales uterinas y promoviendo la agregación plaquetaria y coagulación capilar, incrementando el fibrinógeno, factor V y factor XI, además de aumentar la producción de receptores de estrógeno y progesterona, y así estabilizan membranas lisosomales (5).

En mujeres hemodinámicamente estables con SUA aguda, se puede administrar una dosis de 25 mg de CEE IV cada 4-6 horas durante hasta 24 horas, seguido de progestágenos solos o una combinación de ACO durante 10-14 días. Los pacientes deben recibir CEE durante no más de 24 horas antes de la transición a los anticonceptivos orales para reducir la duración de la exposición a los estrógenos sin oposición (5).

  1. Estrógenos vía oral

Se pueden utilizar estrógenos equino conjugados (CEE) vía oral, como premarín en dosis de 2.5 mg 4 veces al día hasta que ceda el sangrado o por 21-25 días continuando con AMP 10 mg por día por 10 días (5).

  1. Progestágenos

Son una alternativa ideal para las mujeres que tienen una contraindicación al estrógeno. La progesterona estabiliza la fragilidad del endometrio, inhibe el crecimiento del endometrio desencadenando la apoptosis, inhibe la angiogénesis y estimula la conversión de estradiol en la estrona menos activa. Previene la ovulación y la esteroidogénesis ovárica, interrumpiendo la producción de receptores de estrógenos y la estimulación del endometrio dependiente de estrógenos, dando lugar a un endometrio atrófico (5).

  • Progestinas orales

En mujeres con SUA ovulatoria, el MPA oral (2.5-10 mg diariamente), noretindrona (2.5-5 mg al día), acetato de megestrol (40-320 mg al día) o progesterona micronizada (200-400 mg al día) tomados cíclicamente (comenzando el día 5 menstrual durante 21 días) o continuamente, proporciona control del ciclo y reducción de la pérdida de sangre en la menstruación (5).

En mujeres con sangrado anovulatorio, una progestina cíclica (MPA, noretindrona o noretisterona), administrada durante 12 a 14 días cada mes, conduce a la regulación del ciclo menstrual en el 50% de los casos (5).

En pacientes que presentan SUA aguda, una progestina multidosis como; MPA 20 mg 3 veces al día durante 1 semana, seguida de una dosis diaria durante 3 semanas, puede reducir significativamente la pérdida de sangre menstrual (5).

  • Progesterona inyectable.

El acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA), produce amenorrea en más del 50% de las usuarias después de 1 año. Sin embargo, muchas mujeres informan sangrado no programado durante los primeros meses de uso. En grandes ensayos clínicos que incluyó alrededor de 3900 mujeres, el 57,3% experimentó sangrado anormal a los 12 meses y el 32,1% a los 24 meses, y el 37,7% de las mujeres también experimentó un aumento de peso de más de 10 libras a los 24 meses. La interrupción debido a efectos secundarios ocurrió en al menos el 2% de los pacientes (8,2% sangrado anormal, 2,0% aumento de peso). En general, hay una falta de datos clínicos sobre la utilidad del DMPA para el tratamiento de la SUA aguda o crónica (5).

  • Sistemas de liberación de progestágenos intrauterinos.

El sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (LNG-IUS; Mirena) administra 20 mg de progestina cada 24 horas localmente en el endometrio, reduciendo el grosor del endometrio y la densidad vascular uterina media. Sigue siendo eficaz como anticonceptivo y tratamiento para la SUA hasta por 5 años. Se ha demostrado una reducción en la pérdida de sangre menstrual del 86% después de 3 meses y del 97% a los 12 meses de uso en el tratamiento de SUA. Además, que en pacientes con SUA por disfunción ovulatoria proporciona protección contra la hiperplasia y el cáncer de endometrio (5).

Los niveles de hemoglobina y ferritina sérica mejoran significativamente después de la inserción de un LNG-IUS en mujeres con anemia por deficiencia de hierro (5).

Las tasas de expulsión son mas altas en pacientes que usan el LNG-IUS para el tratamiento de hemorragia uterina, en comparación con aquellas que lo usan solamente para anticoncepción (5).

Existe contraindicación relativa de colocarlo en pacientes que tengan alguna distorsión anatómica congénita o adquirida de la cavidad endometrial (5).

En mujeres con SUA, la calidad de vida mejora notablemente cuando se usa LNG-IUS.

  1. Danazol

El danazol es un esteroide sintético (etisterona) que inhibe la secreción hipofisaria de FSH-LH y tiene una influencia androgénica débil, lo que causa adelgazamiento o atrofia del tejido endometrial. En el tratamiento del SUA, el danazol es superior a las progestinas orales de fase lútea y al ácido mefenámico. En los ensayos clínicos, el danazol redujo la pérdida de sangre menstrual hasta en un 80%. Sin embargo, se asocia con más efectos adversos, que incluyen aumento de peso, acné y efectos androgénicos (5).

Se necesitan estudios para determinar la utilidad de dosis más bajas de danazol en el tratamiento de la SUA.

  1. Agonistas de GnRH

Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) regulan negativamente los receptores de GnRH, inhibiendo así la secreción de gonadotropina y creando un estado hipogonádico que conduce a la atrofia endometrial. En el tratamiento del SUA causado por el desequilibrio hormonal asociado al leiomioma, los agonistas de GnRH han demostrado ser efectivos, pero los efectos secundarios de la menopausia, que incluyen síntomas vasomotores, atrofia o sequedad vaginal, depresión y pérdida ósea trabecular, limitan su uso a largo plazo (5).

La terapia complementaria con dosis bajas de estrógeno y noretindrona ayuda a minimizar los efectos adversos y debe considerarse si se espera que la terapia exceda los 6 meses. Se debe considerar el uso a corto y largo plazo en escenarios clínicos que tienen fuertes contraindicaciones para todas las demás intervenciones médicas o quirúrgicas (5).

El acetato de leuprolida está aprobado por la FDA para uso a corto plazo en el tratamiento preoperatorio de leiomiomas uterinos para retrasar la cirugía y, potencialmente, reducir la pérdida de sangre intraoperatoria. El volumen uterino se puede reducir en un 30-60% y la anemia mejora en mujeres con sangrado menstrual severo y fibromas. El acetato de goserelina subcutáneo también tiene la aprobación de la FDA para la inducción de atrofia endometrial antes de la ablación por SUA. La atrofia y amenorrea generalmente ocurren entre las mujeres premenopáusicas dentro de las 3-4 semanas posteriores a la administración del fármaco (5).

Terapias no hormonales

  1. Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE)

Los AINE suprimen la síntesis de prostaglandinas al inhibir la ciclooxigenasa y también pueden alterar el equilibrio entre tromboxano A2 (que causa vasoconstricción y agregación plaquetaria) y prostaciclina (que causa vasodilatación y previene la agregación plaquetaria). Porque la prostaglandina E2 y la prostaglandina F2 α está altamente concentrada en el endometrio menstrual en mujeres con sangrado menstrual severo, el tratamiento con un AINE aumenta el tromboxano A2, lo que aumenta la agregación plaquetaria y la vasoconstricción y reduce la pérdida de sangre menstrual (5).

Este tratamiento puede reducir la pérdida de sangre hasta en un 40% (5,6).

El ácido mefenámico y el naproxeno son los 2 AINE más estudiados en el tratamiento del HMB y parecen tener una eficacia equivalente (5).

Los AINE están bastante infrautilizados en el tratamiento de la HMB, pero podrían ser beneficiosos en combinación con otras terapias médicas para reducir aún más la pérdida de sangre menstrual mientras se trata la dismenorrea que a menudo acompaña a la HMB. Estos AINE también tienen un perfil de efectos secundarios bajo (5).

  1. Ácido tranexámico

El ácido tranexámico oral está aprobado por la FDA para el tratamiento de la SUA ovulatoria. Este medicamento actúa bloqueando competitivamente los sitios de unión del plasminógeno, previniendo la formación de plasma, la degradación de fibrina y la degradación de coágulos. Las mujeres con hemorragia menstrual parecen tener un mayor número de activadores del plasminógeno endometrial y más actividad fibrinolítica local que las mujeres con menstruaciones normales (5).

En el tratamiento de hemorragia uterina, el ácido tranexámico ha demostrado ser superior al placebo, el ácido mefenámico y las progestinas de fase lútea. La reducción de la pérdida de sangre menstrual era lo suficientemente significativa como para mejorar su calidad de vida en general. El régimen de tratamiento más comúnmente recetado y estudiado es el ácido tranexámico oral de 1 g – 1,3 g cada 6 a 8 horas durante la menstruación (5).

  1. Desmopresina

Corresponde a un análogo sintético de la vasopresina, promueve la liberación del factor Von Willebrand de los sitios de almacenamiento de las células endoteliales. Se utiliza para tratar a pacientes con trastornos hemorrágicos, en particular, la enfermedad de Von Willebrand, durante episodios de SUA aguda. Debe utilizarse sólo cuando hayan fallado todas las demás terapias hormonales y no hormonales. Es indispensable contar con la colaboración de un hematólogo antes del tratamiento de la SUA con desmopresina (5).

Conclusión

El sangrado uterino anormal es una consulta frecuente a la cual nos vamos a enfrentar, con mayor regularidad, en primer nivel de atención y en urgencias. Su estudio puede ser complejo y desafiante, ya que se debe obtener un diagnóstico adecuado, y así, con posterioridad brindar el mejor tratamiento a la paciente. Es importante conocer el sistema de clasificación PALM-COEIN, para poder definir las posibles causas y dirigir el estudio clínico, para poder abordar a la paciente de una manera integral.

Esta revisión proporciona una guía para el tratamiento médico oportuno del SUA y demuestra la importancia de identificar en un primer instante, el estado hemodinámico de la paciente y saber el uso adecuado de la terapia hormonal, guiándose por la fisiopatología del sangrado uterino, y evitar efectos adversos no deseados, con el uso incorrecto de la terapéutica.

El objetivo final en el manejo del SUA es identificar la causa y prevenir la recurrencia, crear un plan clínico a largo plazo y tratar todas las complicaciones asociadas como la anemia, además de disminuir las intervenciones quirúrgicas innecesarias.

Ver anexo

Bibliografía

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  2. Alan H. DeCherney, Neri Laufer, Lauren Nathan, Ashley S. Roman. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstetricos: 11a. edición. México: Mcgraw-Hill Education;2015
  3. Sepúlveda-Agudelo J, Sepúlveda Sanguino AJ. Sangrado uterino anormal y PALM COEIN. Ginecol Obstet Mex. 2020 enero; 88(1):59-67.
  4. Orane Hutchinson AL. Sangrado uterino anormal. Revista Clinica Escuela de Medicina UCR-HSJD. 2016 Nov 11;6(4).
  5. Bradley LD, Gueye N-A. The medical management of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Americam Journal of Obstetrics and Gynecology. 2016 Jan;214 (1): 31-44
  6. Kaunitz AM. Abnormal Uterine Bleeding: Management in premenopausal patients. JAMA. 2021 Jun.
  7. Corrine K Welt. Physiology of the normal menstrual cycle. Facultad de Medicina de la Universidad de Utah, UpToDate. 2019 Feb.