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Papel de enfermería en el proceso quirúrgico de extracción de hueso de un donante fallecido. A propósito de un caso

Papel de enfermería en el proceso quirúrgico de extracción de hueso de un donante fallecido. A propósito de un caso

Autora principal: Nuria Gutiérrez Barragán

Vol. XV; nº 13; 689

Nursing role in the surgical process of removing bone from a deceased donnor. A case report

Fecha de recepción: 30/04/2020

Fecha de aceptación: 24/06/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 13 –  Primera quincena de Julio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 13; 689

AUTORES

Nuria Gutiérrez Barragán. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

María Teresa Gutiérrez Barragán. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

José Luis Jiménez Laínez. Enfermero en Complejo Hospitalario de Jaén, España.

Resumen

La extracción de huesos de un donante fallecido es una de las intervenciones quirúrgicas más desconocidas en nuestro país a pesar de la gran utilidad clínica que posee. Nos disponemos a mostrar el papel que enfermería posee en este proceso a través de un caso real de una paciente candidata a la donación completa de órganos, proveniente de cuidados intensivos. A través del caso, iremos desarrollando los criterios de valoración para donar huesos, el equipo, la secuencia, materiales y técnicas que se siguen, así como el registro. Desarrollaremos dos diagnósticos enfermeros, con lo que enlazaremos todo el proceso quirúrgico llevado a cabo por la enfermera.

Palabras clave: hueso, donación, extracción, enfermería

Abstract

The extraction of bones from a deceased donor is one of the most unknown surgical interventions in our country despite its great clinical utility. We are preparing to show the role that nursing plays in this process through a real case of a patient candidate for complete organ donation, from intensive care. Through the case, we will develop the evaluation criterioa for donating bones, the equipment, the sequence, materials and techniques that are followed, as well as the registration. We will develop two nursing diagnoses, with which we will link the entire surgical process carried out by the nurse.

Keywords: bone, donation, extraction, nursing

Introducción

España es uno de los países líderes en la donación y trasplantes de órganos, gracias a su logística fundamentada en la Organización Nacional de Trasplantes (1), creada en el 1989. A través de su labor, se coordinan los procesos de extracción-implante a nivel nacional e internacional, con protocolos de actuación comunes, independientemente de donde se realice la actividad. Está en contacto directo con el Ministerio de Sanidad, pues forma parte de su cartera de servicios y el Banco de Sangre y tejidos, situados en cada Comunidad Autónoma. Las labores de conservación y distribución de las células y tejidos donados, son llevadas a cabo por el organismo oficial citado anteriormente, cuya comunicación con el personal quirúrgico del hospital es directa cuando se realiza una extracción.

La donación de órganos es aceptada por nuestra sociedad en comparación a otras décadas, debido a las campañas promovidas por los medios como  “Donar, salva vidas” ó “Hazte donante”, gracias a su apoyo hemos conseguido más donantes, avanzar científicamente y mejorar los resultados tras los implantes, dada la investigación realizada en diversos casos clínicos, desde la extracción del tejido hasta la aceptación del mismo en el organismo del receptor. La inmensa mayoría habla de donar órganos y sangre, pero pocos conocen la donación del tejido óseo, huesos, que va más allá de la funcionalidad de la donación de médula ósea.

Reemplazar un hueso en su totalidad posee baja demanda clínica, se da en casos específicos de pacientes oncológicos. Las piezas óseas no pueden estar más de 5 años conservadas, pasado ese período de tiempo, se desechan.

El triturado de huesos (2), es el compuesto más demandado  tras una extracción.  Por ejemplo, de zona inferior de la rodilla, se obtienen de dos a cinco unidades trituradas, y para un recambio de prótesis se requieren tres o cuatro. Su aplicabilidad es múltiple, se usan en cirugía de cambio de prótesis, reemplazo de sustancia ósea tras un traumatismo o estabilización de articulaciones, entre otras. Los tendones, también ofrecen soluciones para tratar lesiones en los ligamentos cruzados. Se deben solicitar formalmente al Banco, unas 24 horas antes.

Tenemos que tener en cuenta que el tejido musculoesquelético necesita de un período de tiempo superior desde que se extrae hasta que se implanta, llevándose a cabo una serie de cuidados estrictos para su procesamiento y almacenaje. Cada pieza, conlleva un análisis y evaluación, cuyo protocolo dependerá de cada Banco de tejidos.

El proceso de extracción de hueso se realiza en la unidad de quirófano, requiere de un espacio limpio y estéril, sin necesidad de ningún aparataje específico. Dicha extracción, es la última a realizar en una intervención de donación de órganos, por tanto, el equipo formado para ello, estará fuera esperando a que sea su momento, cuando hígado, riñones, bazo, por ejemplo, sean extraídas, se podrá empezar.

Este equipo está formado por uno ó  dos facultativos de Traumatología y dos enfermeras, preferiblemente de quirófano, con los conocimientos necesarios para ello. Sería de mayor eficacia, que una enfermera del Banco de Sangre y Tejidos, también estuviera presente, pero no siempre es así, con lo cual, estas actividades las realizará la enfermería de quirófano en sustitución.

La formación consiste, en un curso de capacitación, donde se enseña la anatomía del esqueleto, repaso de la fisiología del organismo, funcionamiento del proceso, normas de conservación, materiales necesarios, documentación específica y labores que desempeña el Banco de Huesos.

El papel de enfermería en este proceso es clave para mantener la buena conservación de los tejidos y su registro rigurosamente, por eso reciben formación específica. Con este caso clínico, pretendemos mostrar y esclarecer nuestra labor en el quirófano.

Objetivos

  • Reflejar los cuidados en la extracción de tejido óseo mediante un caso real en el área quirúrgica.
  • Mostrar las funciones de enfermería durante el proceso de la extracción de hueso.

Valoración

Los órganos poseen más exigencias sobre el control de tiempos de isquemia para su donación, sin embargo, los huesos no, por ellos son potenciales donantes cualquier paciente fallecido en el medio intra o extrahospitalario, siempre que cumpla ciertos criterios (3).

Es muy importante, valorar la calidad de las piezas. Un factor pesado es la edad (considerar <65 años), pero también se valora el tratamiento farmacológico, antecedentes personales y hábitos tóxicos. Se consideran excluyentes las mismas patologías que para el resto de órganos, como sepsis, procesos tumorales, priones, hemodiálisis… (3), (4), (9)

En nuestro caso, presentamos a una mujer de 55 años con muerte encefálica desde hace 5 días en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), en la cual lleva quince días desde que ingresó de forma urgente tras una caída accidental mientras se encontraba esquiando en el Pirineo Aragonés. Fue trasladada por los servicios del 061 hasta Zaragoza con un diagnóstico crítico dado el traumatismo en la caja torácica y hemotórax cerrado. Tras días de recuperación en la UCI, tras ser intervenida posee una hemorragia cerebral, siendo definitoria de su mal pronóstico.

Sanitarios hablan con sus familiares y les plantean que es una buena candidata para la donación de órganos, quienes acceden, y se inicia el proceso legal y administrativo de dicha donación. Una vez cumplimentada  la documentación, sube a quirófano para dicha extracción, donde el personal de enfermería encargado de extraer el hueso inicia su labor.

Aclaramos, que la valoración del estado de salud de la paciente será considerado óptimo para la donación por la enfermera de UCI, pues ella se cerciorará de qué aspectos cumple o no para continuar con el proceso de extracción. Descartará signos clínicos de posibles infecciones nosocomiales que la paciente haya podido desarrollar en UCI, pues dada la temporalidad de ingreso, suelen existir altas probabilidades de ellas dados los procedimientos invasivos que se realizan.

Cuando la paciente llegó, nos reunimos todo el equipo de enfermería que iba a estar presente en la intervención y revisamos la documentación reglada y la valoración del estado de salud de la donante seguida en UCI. Después, se acomodó a la paciente en la camilla de quirófano, y se inició la extracción de órganos abdominales, por tanto nosotros nos retiramos hasta que nos tocó entrar para extraer los huesos, mientras tanto, recogimos datos de valoración que nos determinarían los diagnósticos enfermeros que guían nuestra función.

Nuestra valoración la hemos seguido según los Patrones Funcionales de Marjory Gordon y hemos encontrado alterados o con riesgo de alteración, los siguientes patrones:

Patrón 1: Percepción y manejo de la salud: se valoró que el ambiente es un factor de riesgo sobre el cual hay que controlar nuestra práctica para evitar infecciones en las piezas extraídas, así como la rigurosidad en el procedimiento de extracción para evitar prácticas que la aumenten.

Patrón 6: Cognitivo-Perceptual: este patrón lo consideramos alterado dado el cambio físico, que se produce en el paciente tras extraer los huesos. Es fundamental la reconstrucción posterior para que en el velatorio y despedida, se mantenga la dignidad de la paciente e intentar conservar la máxima estabilidad. Consideramos que ya es duro, perder a un ser querido y debemos agradecer el gesto de donar sus órganos y como mínimo los sanitarios debemos devolverles ese gesto, tratando a la paciente con más respeto aún si cabe.

Diagnósticos-Planificación

A continuación, describimos los diagnósticos de enfermería en los que se orienta nuestro plan de cuidados de enfermería, basados en la terminología NANDA-NIC-NOC, referenciada en Bibliografía (5), (6), (7).

DE: (0004) Riesgo de infección r/c aumento de la exposición ambiental a los agentes patógenos y manipulación del tejido óseo

Objetivo (NOC)

1807 Conocimiento: Control de infección

Indicadores:

180702 Descripción de los factores que contribuyen a la transmisión                         1  2  3  4  5

180703 Descripción de prácticas que reducen la transmisión                                      1  2  3  4  5

Intervenciones (NIC)

6540 Control de las infecciones

Actividades:

-Mantener un ambiente aséptico en todo momento.

-Realizar un lavado de manos quirúrgico riguroso.

-Usar guantes y batas estériles.

-Desinfectar correctamente el campo quirúrgico y montarlo con extrema cuidado.

-Garantizar una manipulación aséptica de las muestras.

DE: (00121) Trastorno de la identidad corporal r/c factores mecánicos de corte y extracción durante la donación m/p alteración de la superficie de la piel en cuanto a grosor y estabilidad del esqueleto

Objetivo (NOC)

1200 Imagen corporal

Indicadores:

120002 Congruencia entre realidad corporal, ideal corporal e imagen corporal         1  2  3  4  5

120007 Adaptación a cambios en el aspecto físico                                                     1  2  3  4  5

Intervenciones (NIC)

3660 Cuidados de las heridas

Actividades:

-Reparar la anatomía de la cavidad ósea con análogos al hueso.

-Cerrar la herida quirúrgica lo más limpio posible y manteniendo la forma cutánea que poseía anteriormente.

Ejecución-Evaluación

Respecto al DE: Riesgo de infección r/c aumento de la exposición ambiental a los agentes patógenos y manipulación del tejido óseo, nuestros indicadores estaban en valor 3 y para conseguir subirlos a 5, además de las actividades que hemos descrito anteriormente, se realizó con rigurosidad, ya que no es conveniente alterar su secuencia (8), para evitar el mal uso y sus posibles consecuencias en el receptor.

En primer lugar, se extrajeron muestras sanguíneas para bioquímica, hemocultivo y serologías. Tras ello, el equipo realizó el lavado de manos quirúrgico y vestimenta necesaria.

La enfermera instrumentista, preparó en una  mesa grande, el material requerido para el tratado de las piezas óseas y su almacenamiento y en otra mesa, tipo mayo, para recibirlas del campo quirúrgico. Una vez montado, se inició la extracción.

  1. El médico valoró el estado de las piezas, una a una tras su extracción, para considerarlas válidas y dárselas a la enfermera.
  2. La enfermera, tomó un fragmento de las cápsulas articulares y de tejido óseo de cada pieza recibida. Previamente, fueron lavadas con suero fisiológico y secadas a toques, sin frotar.
  3. Extrajo un fragmento a modo de testigo, también de cada hueso.
  4. Se mandó al Laboratorio de Anatomía Patológica, otro fragmento de cada pieza en botes con formol.
  5. Cada pieza se introdujo, en un frasco de cristal, según indicaciones del Banco de cada Comunidad Autónoma.
  6. El etiquetado de las muestras, se hizo de forma sistemática, cada muestra con su correspondiente documento, anotándose en el libro de registro (lugar y hora de extracción, nombres de los profesionales, datos del donante)
  7. Las muestras de huesos y articulaciones se enviaron a Microbiología.
  8. Las piezas se colocaron en orden, en las neveras de frío para su transporte, posteriormente se conservarán en arcones a 75-80 grados bajo cero.

La secuencia se llevó a cabo sin complicación alguna, se extrajeron las piezas óseas fácilmente,  se descartaron algunas de las previstas por los médicos. En este caso fueron válidas ambos fémur, tibia derecha, ambos peronés, cubital derecho, ambos humerales y radios. También se extrajeron ambas clavículas y algunos metatarsos.

Los tiempos de control también se cumplieron y las muestras llegaron correctamente al Banco donde se revisa de forma exhaustiva el proceso que se ha seguido para su obtención y los fragmentos de testigo recogidos, fueron a Microbiología para descartar enfermedades y confirmaron su validez para ser implantadas. Por tanto los indicadores de nuestro diagnóstico enfermero subieron al valor 5, cuando nos confirmaron dicha validez.

En nuestro segundo DE: Trastorno de la identidad corporal r/c factores mecánicos de corte y extracción durante la donación m/p alteración de la superficie de la piel en cuanto a grosor y estabilidad del esqueleto, se encuentran los indicadores en valor 1 pues, la imagen de la paciente es totalmente diferente a la inicial, dado que al extraer las piezas óseas, la estabilidad que un cuerpo tiene, desaparece pues una de las funciones del sistema músculoesquelético es mantener la postura y equilibrio.

Así es, cuando finalizó la extracción, se retiró el campo quirúrgico inicial, y se preparó uno limpio para  reparar las heridas y devolverle a la paciente una imagen similar a la que poseía para que en el velatorio y enterramiento  sus familiares no queden impactados con ese brutal cambio de imagen. Para dar ese soporte estructural se usan unos elementos cilíndricos, disponibles en diversos diámetros, de material similar al plástico PVC. Dependiendo de cada hueso a sustituir, la enfermera escoge el diámetro más similar al diámetro del hueso original y también, se puede recortar en longitud. Se anclan al tejido muscular restante y las cavidades se suelen rellenar con siliconas.

Tras estas técnicas, nuestros indicadores subieron al valor 3, dando por terminada nuestra labor. Es difícil, devolverle la imagen inicial pues no es igual los implantes a la estructura ósea, pero la finalidad de satisfacer dicho patrón de salud, se consiguió.

Conclusiones

Tras la realización de este trabajo, podemos obtener las siguientes conclusiones:

  • La donación de huesos es fundamental para el avance científico en la reconstrucción ósea y tratamiento de patologías basadas en los implantes de preparados óseos.
  • Es fundamental controlar los factores de riesgo que puedan contaminar el proceso de extracción, el cual es peculiar y complejo y requiere de profesionales expertos en dicha área para maximizar los resultados.
  • La alteración de la imagen es indudable en este proceso, por eso se realiza una reconstrucción similar, devolviéndole íntegramente al cuerpo del donante una imagen similar a la anterior, y tratándola con la misma dignidad que cualquier persona.
  • Es necesario que el medio hospitalario facilite nuestra labor, encargándose de la dotación de material necesario, limpieza del lugar de trabajo y facilite la comunicación con el Banco de Sangre y tejidos.
  • El Banco de Sangre y Tejidos, facilita el protocolo de actuación para el tratamiento de las piezas post extracción y conservación de las mismas.
  • La enfermería engloba diversas áreas de trabajo diferentes que requieren de una formación específica, en concreto quirúrgica. Por ello, cada vez más los sanitarios reclamamos una especialidad para profesionalizar nuestra función.

Bibliografía

(1) Organización Nacional de Trasplantes. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. [Citado el 19 de abril de 2020]. http://www.ont.es/. Copyright © 2010

(2) San Julián M y Valentí A. Bone Transplant. Anales Sis San Navarra 2006; 29 (2):125-36. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16998521

(3) Caballero F y Matesanz R. Manual de Donación y Trasplante de Órganos humanos. Cap 3. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. [En línea] 2015. [Citado el 20 de abril de 2020]. http://www.coordinaciontrasplantes.org/index.php/homepage. Copyright ©2020

(4) Escudero D, Matesanz R, Soratti CA, Flores JI. Consideraciones generales sobre la muerte encefálica y recomendaciones sobre las decisiones clínicas tras su diagnóstico. Med Intensiva 2009; 33:450-4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19922827

(5) T. Heather Herdman. Diagnósticos Enfermeros: Nanda International. Barcelona: Elsevier 2012- 2014.

(6) Sue Moorhead, Marion Johnson, Meridean Maas, Elizabeth Swanson. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). Madrid: Elsevier 5ª edición.

(7) Joanne MaCloskey Dochteman y Gloria M.Bulechek. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Madrid: Elsevier 4ª edición.

(8) J. Gil, R. Garrido, R. Gil, et al. Materials for bone healing and substitution. Growth factors and gene therapy in Orthopaedic Surgery and Traumatology. Mapfre Medicina 2003; 14 (1):51-65. https://sid.usal.es/idocs/F8/ART8661/materiales.pdf

(9) Juan Pablo Beca I, Mila Razmilic T y Montserrat Rius A. Barbara, a potential organ donnor. Rev. Chilena de Cirugía 2011; 63 (4): 426-429. http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262011000400017