Patología renal infecciosa en la gestación
Debido a las variaciones anatómicas y fisiológicas del aparato genitourinario, las infecciones del tracto urinario (ITU), constituyen el segundo grupo de infecciones más comunes en las mujeres.
Su incidencia es mucho mayor en las mujeres que en los hombres, debido a que la uretra femenina es más corta, midiendo aproximadamente de 4 a 6 cm, frente a los 14 a 16 cm. que mide en el hombre. Esto hace que exista una mayor exposición a patógenos provenientes de la flora vaginal y rectal.
AUTORES:
- Daniel López García (matrón)
- María José Ruiz Sanz (matrona)
- Pablo Cabello Alcalá (matrón)
- Mercedes Mena García (matrona)
Las infecciones del tracto urinario se encuentran con mayor frecuencia en las embarazadas si se comparan con la población no gestante. Esto sugiere que deben existir determinados factores presentes en el embarazo que inducen a las bacterias a replicarse con mayor facilidad.
Es una de las complicaciones médicas más frecuentes que se va a dar durante el embarazo, con una incidencia que varía entre 5-10% según la literatura que revisemos. Por este motivo, se recomienda el cribado sistemático de todas las embarazadas, como se verá más tarde. Es importante por las repercusiones tanto en la madre como en el desarrollo del embarazo.
Como se ha visto en páginas anteriores, es fundamental entender la anatomía y fisiología renal y los cambios que se producen en el embarazo. Al aumentar el metabolismo materno-fetal, va a dar lugar a un aumento de los productos de desecho y a una adaptación del sistema renal para hacerles frente.
Factores de riesgo:
- Anomalías del tracto urinario
- Antecedentes de infecciones del tracto urinario recurrentes: En la bacteriuria asintomática, la tasa de recidiva aun habiendo recibido tratamiento es de un 30% y en la pielonefritis, de un 18%.
- Anomalías funcionales del tracto urinario
- Retención urinaria neurogénica
- Lesiones medulares
- Trasplante renal
- Multiparidad
- Actividad sexual
- Diabetes mellitus
- Condiciones socioeconómicas bajas: Un nivel socioeconómico bajo multiplica por 5 el riesgo de una infección urinaria. Esto fue estudiado en la década de los sesenta por diversos autores entre ellos Truck (1962) y Whalley (1967) y parecer ser que está relacionado con la higiene.
Presentación clínica
Las infecciones de orina pueden ser asintomáticas, como en el caso de la bacteriuria asintomática, con una incidencia q varía entre el 2 y el 10%.
También pueden producirse de manera sintomática y dentro de ellas tenemos la cistitis y la pielonefritis ambas con una incidencia entre el 1 y 2% de los embarazos.
Etiología:
El germen más común o que se aísla más frecuentemente en las infecciones del tracto urinario, es el Escherichia Coli, apareciendo hasta en un 85% de las mismas.
Existen otros patógenos causantes de las infecciones, como la klebsiella, proteus mirsbillis, enterobacter, serratia y pseudomonas, pero son más frecuentes en ambientes hospitalarios.
1.- BACTERIURIA ASINTOMÁTICA (BA)
Se define bacteriuria asintomática como la presencia de bacterias en orina, en multiplicación activa, dentro de las vías urinarias, en ausencia de síntomas específicos de infección de vías urinarias.
La incidencia durante la gestación es del 2 al 11%, mientras que la prevalencia en mujeres no embarazadas es de 5 a 6 %.
La importancia de la bacteriuria radica en que un 20- 40% de estas evolucionan a pielonefritis, o lo que es lo mismo, una erradicación de la BA reduce hasta un 80% la aparición de pielonefritis.
Diagnostico
El diagnóstico de la BA se realiza por medio del urocultivo positivo, es decir, la detección de más de 100.000 UFC/ml, de un solo tipo de germen uropatógeno. El urocultivo debe realizarse de una muestra de la parte media de la primera micción de la mañana. No debe haber signos de ITU, síndrome miccional, disuria o polaquiuria urgencia. No debe existir leucocituria.
Cuando se realizan urocultivos con contajes entre 10.000 y 100.000 UFC/ml o existe la presencia de varios agentes uropatogénicos se recomiendan que se repita la toma extremando el cuidado en la toma y manipulación de la muestra. La presencia de diferentes tipos de bacterias o de bacterias que no causan BA suele indicar contaminación de la muestra.
Así mismo es importante detectar la presencia de EGB (estreptococo del grupo B) por la importancia de la profilaxis antibiótica intraparto para evitar infección neonatal.
Actualmente solamente se necesita una muestra (+) para detectar un 80% de las BA reales. Cuando se realizan dos urocultivos consecutivos, aumenta al 95%. Antiguamente para aceptar el diagnóstico como positivo estas condiciones se tenían que dar en dos ocasiones consecutivas.
La OMS reconoce el urocultivo cuantitativo como el “gold estándar” o valor de referencia frente a otras pruebas tales como las tiras reactivas o los estudios microscópicos ya que la BA cursa sin leucocituria.
Las BA son detectables desde las primeras semanas de gestación. Debido a su incidencia y relevancia la sociedad española de ginecología y obstetricia (SEGO) recomienda realizar un urocultivo sistemático entre la semana 12-16 de gestación.
Tratamiento de la BA y actuación de la matrona
La primera línea de tratamiento para la BA son los antibióticos, que deben ser elegidos según las pruebas de sensibilidad a los microorganismos o antibiogramas.
Los antibiogramas se realizan a partir de la muestras de orina para urocultivo, por lo que es de gran importancia una adecuada metodología a la hora de recoger la muestra de orina.
Para la recolección de la muestra de orina de forma correcta se debe:
- En primer lugar deben lavarse las manos y los genitales externos con agua y jabón.
- Es preferible que se realice con la primera micción de la mañana, desechando la primera parte de la micción y recogiendo el resto de la misma en un recipiente estéril.
- Para evitar la contaminación se le debe decir a la embarazada que separe los labios mayores intentando que la orina caiga directamente en el recipiente estéril sin tocar los genitales externos.
- La muestra tiene que mandarse cuanto antes a laboratorio y si esto no es posible podrá conservarse a 4ºC un periodo máximo de 24 horas.
Hay una gran variedad de antibióticos efectivos y seguros para el tratamiento de las infecciones de orina durante el embarazo y se suele realizar de manera ambulatoria.
Vázquez y Villar han realizado una revisión sistemática para intentar determinar que antibióticos son más efectivos para el tratamiento de las infecciones urinarias. En esta revisión incluyeron 8 estudios y 905 mujeres embarazadas y comparan diferentes tipos de antibióticos sin diferencias significativas en cuanto a la curación y recurrencia.
El régimen terapéutico recomendado por la SEGO es el que se propone en la siguiente tabla:
Varias revisiones han intentado determinar la duración adecuada para el tratamiento:
- Una revisión sistemática de Cochrane (Villar et al, 2000) de 10 estudios con 568 mujeres, concluye que no hay pruebas suficientes para evaluar si una u otra son equivalentes.
- La OMS ha seguido investigando interesada en reducción de costos para tratamientos con dosis únicas, pero no se han obtenido resultados concluyentes. Así mismo, lo deja a elección del profesional.
- La SEGO se adhiere a la terapia de larga duración pero reconoce que en el caso de la fosfomicina es igualmente efectiva.
Como la paciente va tomar el tratamiento de forma ambulatoria es muy importante educar y asegurarse que la paciente entiende la posología, duración y posibles reacciones adversas.
Algunas infecciones van a mejorar antes de la finalización del tratamiento, por lo que hay que evitar el abandono de los antibióticos ya que puede dar lugar a recidivas y aparición de resistencias a los antibióticos.
Otra parte del tratamiento son las medidas higiénico dietéticas, como: la abundante ingesta de agua, el aumento de la frecuencia de micción (cada 3 horas), micciones después de relaciones sexuales y realizar higiene íntima de delante hacia atrás.
Por último, se han estudiado los efectos beneficiosos de acidificar la orina con vitamina C y el zumo de arándanos sobre todo en las infecciones urinarias recurrentes.
Complicaciones
La evidencia científica demuestra que entre el 20% y 40% de las BA no tratadas durante el embarazo, evolucionan hacia pielonefritis, así como que el tratamiento correcto de la BA es capaz de prevenir la misma.
Existe la posibilidad de recidiva, que se estima en un 30%, a pesar del tratamiento. En este punto, se hace necesario buscar otros factores de riesgo a parte del embarazo.
Se han realizado múltiples estudios para intentar relacionar la incidencia de la BA y los partos prematuros, ya que se trata de un punto controvertido. De estos estudios se desprende que no suele existir asociación si la BA no evoluciona a pielonefritis, o lo que es lo mismo, se reducen significativamente los partos prematuros o los recién nacidos con bajo peso cuando las BA han sido tratadas correctamente.