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Patología renal infecciosa en la gestación

2.- CISTITIS

La cistitis se define como la inflamación e infección de la mucosa de la pared de la vejiga urinaria. La cistitis es considerada como una ITU primaria, ya que no se desarrolla a partir de una BA que ocurra previamente. Tiene una incidencia del 1-2% de las gestantes.

Etiología

La causa principal de la cistitis es la colonización por E. coli que normalmente coloniza la zona perianal y el introito vaginal. Además, se puede producir por colonización por Herpes virus, Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae.

En buenas condiciones son grandes oportunistas ya que poseen factores de virulencia específicos que aumentan la invasión urinaria. Sirva como ejemplo, las fimbrias P de ciertas cepas de E. coli que tienen una gran capacidad de adherirse a las células del sistema urinario.

Clínica

  • Síndrome miccional (disuria, polaquiuria y urgencia), que suele presentarse en el 75% de los casos.
  • En un 20% de los casos, se acompaña de dolor suprapúbico, orina turbia y maloliente y en algunas ocasiones se observa hematuria
  • Existe sensibilidad a la presión vesical cuando se realiza un tacto bimanual.
  • Febrícula

Diagnóstico (pruebas complementarias)

  • Sedimento urinario, en el que hematuria y leucocituria. También aparece nitritos (+) y el ph neutro o alcalino.
  • Urocultivo, al igual que pasa con la bacteriuria asintomática, debe ser positivo con contajes superiores a 100.000 UFC/ml.
  • Cuando existe la clínica, pero el urocultivo es negativo, estaremos ante el caso de un síndrome uretral agudo, que suele estar asociado a la infección por chlamydias.

Tratamiento y seguimiento

El tratamiento de la cistitis es idéntico al que se usa para tratar la bacteriuria asintomática. En la tabla número 1 se puede observar las pautas terapéuticas de ambos.

Es importante realizar un seguimiento una vez que ha finalizado el tratamiento con un urocultivo de control, ya que se producen un 25% de recidivas y resistencias durante el embarazo.

3.- PIELONEFRITIS

La pielonefritis (PN) se define como una infección en el riñón y/o vías urinarias altas. Se trata de una de las complicaciones más frecuentes durante la gestación. Tiene una incidencia del 1-2% de los embarazos y una tasa de recurrencia en el mismo embarazo del 20%. La aparición de la pielonefritis es mayoritaria en el tercer trimestre, y el cribado sistemático de la BA en el primer trimestre ha conseguido reducir la tasa de PN en dos tercios.

El principal factor predisponente es la bacteriuria asintomática, de hecho, entre un 20-40% de las BA no tratadas, evolucionan a pielonefritis. Otros factores predisponentes son la patología obstructiva del tracto urinario y la infección concomitante por vía hematógena.

Fisiopatología

La infección produce una inflamación de los túbulos renales produciéndose una afectación de las funciones propias de los mismos. Si las células tubulares o la vasculatura de alrededor están lesionadas, se afectan las principales funciones de los túbulos:

  • Afecta a la reabsorción y excreción
  • Los túbulos constituyen la principal bomba de Na+, con lo que esta función se ve muy disminuida.
  • Se excreta menos Na+ y agua, provocando una disminución de la diuresis, edema y sobrecarga
  • Afectan al funcionamiento de los tampones fisiológicos y a la formación de K+ y amoniaco, produciendo la acumulación de H+ y academia

Si existe daño glomerular, la tasa de filtración no puede aumentar y los desechos nitrogenados no se pueden eliminar del torrente sanguíneo, lo que ocasiona el aumento de la urea, ácido úrico y creatinina en suero. Así mismo, se produce una pérdida de proteínas plasmáticas, que pasan a la orina. Con esto hay un cambio de presión osmótica y se produce más edema.

Clínica

  • Malestar general
  • Síntomas de cistitis: Disuria, polaquiuria, urgencia miccional, tenesmo.
  • Fiebre alta mayor de 39ºC de aparición muy brusca, con espicas y que suele desaparecer tras dos días de tratamiento.
  • Dolor lumbar unilateral o bilateral irradiado al trayecto de la uretra.
  • Puño percusión positiva.
  • Anorexia, náuseas y vómitos que originan deshidratación.
  • Existen varios signos que se consideran de mal pronóstico: hipotensión arterial, taquipnea, taquicardia y fiebre extrema persistente.

Tratamiento:

  • Se recomienda en todos los casos de pielonefritis el ingreso hospitalario.
  • Se debe realizar un balance hídrico estricto y valoración de edemas.
  • Aumento de la ingesta para conseguir una diuresis mayor de 30 ml/h, comenzando con una hidratación parenteral de 3000 ml/24h.
  • Control de las constantes vitales por turnos.
  • Prevenir complicaciones del reposo en cama con el uso de medias de compresión, ejercicios de movilización de miembros inferiores y uso de heparina de bajo peso molecular.
  • Habrá que realizar un control del bienestar fetal, con perfiles biofísicos y con RCTG cada 12h. por riesgo elevado de una amenaza de parto prematuro.
  • Uso de analgésicos y antitérmicos, como medidas para reducir la fiebre y fomentar el bienestar.
  • Acidificación de la orina con vitamina C.
  • Antibioterapia durante 14 días: Se comenzará de manera parenteral, hasta que esté afebril, pasando entonces a tratamiento oral hasta completar los 14 días. Se comienza el tratamiento de forma empírica y se realizarán las modificaciones dependiendo del resultado del urocultivo/hemocultivo. Ver tablas 2 y 3

Se puede intentar plantear una retirada del tratamiento intravenoso y alta domiciliaria a las 48h si la paciente está asintomática y comprende y tolera el tratamiento oral. Así mismo, debe existir un seguimiento domiciliario puesto que el 20% de las gestantes tienen recidivas durante el embarazo. Se realizarán urocultivos a las semana del tratamiento, mensualmente y en el postparto.

Complicaciones maternas

  • Septicemia en un 10%
  • Shock séptico: 3%
  • Distrés respiratorio en 1-2%, que se asocia al uso de ritrodine en las amenazas de parto prematuro.
  • Absceso renal o pielonefrítico, que requerirá de tratamiento quirúrgico si es mayor de 3cm (drenaje).
  • Pielonefritis enfisematosa, que se produce por enterobacterias que son productoras de gas. Se necesita practicar una nefrectomía, por lo que tiene una mortalidad elevada.

Complicaciones fetales:

  • Existe un riesgo elevado de aborto y amenaza de parto prematuro, que se debe fundamentalmente por la liberación de sustancias citotóxicas que activan las prostaglandinas.
  • Crecimiento intrauterino retardado debido a una mala perfusión placentaria.
  • Hipoxia fetal crónica y muerte intrauterina.
  • Si la pielonefritis se produce o está activa en el momento del parto, existe el riesgo de infección por transmisión vertical.

Anexos

Anexos – Patología renal infecciosa en la gestación

Anexos – Patología renal infecciosa en la gestación

 BIBLIOGRAFÍA Y REFERENCIAS

  • Asrat T y Nageotte P (2000) Renal disease In: James, D et. al (eds) High risk pregnancy management options. 2ª ed. London: WB Saunders.
  • Bewley C (2004). Medical Disorders of Pregnancy. In Henderson C, Macdonald S (eds) Mayes’ Midwifery. A text for midwives (13th edition).(pp 793-814). London: Baillière Tindall.
  • Davinson J and Lindheimer M (1999) Renal disorders In: Creasy R and Resnik R (eds) Maternal Fetal Medicine. 4ª ed.Philadelphia: WB Saunders.
  • Jepson RG, Craig JC. Arándanos para la prevención de infecciones urinarias (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
  • Lloyd C (2003) Common medical disorders associated with pregnancy In: Fraser M and Cooper A (ed) Myles Textbook for Midwives. 14th Edinburgh: Churchill Livingstone.
  • Meis PJ, Michielutte R, Peters TJ, Wells HB, Sands RE, Coles EC, et al. Factors associated with preterm birth in Cardiff, Wales. I. Univariable and multivariable analysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1995;173(2):590-6.
  • Meis PJ, Michielutte R, Peters TJ, Wells HB, Sands RE, Coles EC, et al. Factors associated with preterm birth in Cardiff, Wales. II. Indicated and spontaneous preterm birth. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1995;173(2):597-602.
  • Otero G y col. Infecciones urinarias en el embarazo. Tratado de urología. Fernández Cruz J.F, Rioja L. A..Barcelona. España: JR Prous SA;1993. Tomo I; 31: 509-14.
  • Robson MC (1999) Hipertension and renal disease in pregnancy . In: Edmonds, D.K. (ed) Dewhurts´s Textbook of obstetrics and Gynaecology for postgraduates.Oxford: Blackwell Science
  • Romero R, Oyarzun E, Mazor M, Sirtori M, Hobbins JC (1989) Meta-analyisi of the relationship betwwen asymptomatic bacteriuria and preter delivery/ low birth weight. Obstetrics & Gynecology 1989; 73: 577- 82.
  • Romero R, Mazor M (1988). Infection and preterm labour [Infeccion y trabajo de parto pretermino]. Clinical Obstetrics and Gynecology 1988;2:537-65.
  • Smaill F, Vazquez JC. Antibióticos para la bacteriuria asintomática en el embarazo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
  • Tolosa JE. Antibióticos para la bacteriuria asintomática en el embarazo: Comentario de la BSR (última revisión: 14 de enero de 2008). Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud. Disponible en: http://www.apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/complications/infection/jtcom/es/
  • Turk M, Goff BS, Petersdof RG (1962) Bacteriuria in pregnancy; relationship to socioeconomic factors. New England Journal of Medicine; 266: 857- 860
  • Villar J, Widmer M, Lydon-Rochelle MT, Gülmezoglu AM, Roganti A. Duración del tratamiento para la bacteriuria asintomática durante el embarazo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
  • Whalley P. Bacteriuria of pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1967;97:723-38