Peritonitis aguda
La peritonitis es una inflamación de la cavidad peritoneal debida a una infección, traumatismos o irritantes químicos como la bilis, el jugo pancreático o los jugos intestinales. Generalmente se presenta de forma aguda y puede ser localizada o difusa. Las peritonitis infecciosas, dependiendo de su origen, suelen clasificarse como primarias, secundarias y terciarias.
Autores:
María José Álvarez Padilla, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
Isabel Ortiz Ramírez, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
Eva María Castro Rizos, DUE Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.
RESUMEN
La peritonitis primaria o espontánea no está relacionada con ningún foco intraabdominal o perforación del tubo digestivo. La secundaria suele aparecer tras una complicación intraabdominal como una perforación gástrica o de víscera hueca, ruptura del apéndice o de un absceso o contaminación quirúrgica o traumática. La peritonitis terciaria aparece en pacientes postoperados con una peritonitis secundaria que no responde al tratamiento y que presenta fallo multiorgánico o sepsis.
PALABRAS CLAVE
Peritoneo, peritonitis aguda, perforación intestinal, abdomen agudo.
ETIOLOGIA Y TIPOS
La peritonitis suele ser un proceso agudo, es decir, ocurre de forma rápida, y puede afectar a una zona del peritoneo (peritonitis localizada), o a la totalidad de éste (peritonitis generalizada). Se clasifica en tres grandes grupos:
1.- Peritonitis primaria: Es poco frecuente (1-2%), ocurre generalmente en pacientes con ascitis (presencia de gran cantidad de líquido en la cavidad peritoneal, debido en la mayoría de los casos a una enfermedad crónica del hígado como la cirrosis), el 70% por lo general están producidas por enterobacterias particularmente E. coli. Otras causas menos frecuentes son K. pneumoniae, S. pneumoniae y los enterococos. Menos del 5% se deben a anaerobios.
La peritonitis primaria de la infancia ha disminuido en los últimos años, probablemente en relación con el uso generalizado de antibióticos y suele estar causada por S. pneumoniae, estreptococos del grupo A y más raramente por enterobacterias y estafilococos. Algunas infecciones gonocócicas o por Chlamydias de forma excepcional cursan con peritonitis localizadas (pelviperitonitis o perihepatitis) y la tuberculosis puede presentarse con un cuadro peritoneal. Las peritonitis de los pacientes con diálisis peritoneal ambulatoria están causadas por los microorganismos de la piel, S. epidermidis, corinebacterias, S. aureus y raramente debido a enterobacterias, P. aeruginosa u hongos.
2.- Peritonitis secundaria a diferentes causas: Aparece por perforación de una víscera hueca abdominal (estómago, intestino…) o del tracto génito-urinario, contaminación por gérmenes durante una cirugía, por rotura de una colección de pus (absceso), pueden ser también postoperatorias por dehiscencia de una sutura o postraumáticas (tras un traumatismo abdominal penetrante o cerrado). Las causas más frecuentes de la peritonitis son la apendicitis y las perforaciones secundarias a una diverticulitis, ulcus péptico o vesícula biliar gangrenosa. Otras causas son las neoplasias, la isquemia mesentérica con necrosis intestinal, las hernias estranguladas o incarceradas, los vólvulos, las invaginaciones que cursan con necrosis y la enfermedad inflamatoria intestinal.
A nivel microbiológico la peritonitis secundaria suele estar causada por una flora polimicrobiana mixta aerobia y anaerobia con predominio de enterobacterias, Bacteroides fragilis y estreptococos anaerobios. Las infecciones exógenas por S. aureus o P. aeruginosa son poco frecuentes. Las infecciones secundarias a la interrupción en la continuidad del tracto intestinal están causadas por la flora endógena habitual del tubo digestivo. La composición de la flora varía y va aumentando, particularmente la flora anaerobia, a medida que se progresa distalmente.
A nivel gástrico predomina una flora similar a la flora bucal en la que predominan bacterias grampositivas (estreptococos del grupo viridans, lactobacilos y Candida sp) y con una proporción de aerobios/anaerobios 1/1· Existe una correlación entre el pH gástrico y el número de microorganismos. Si el pH es bajo, el contenido del estómago es prácticamente estéril. En cambio, los pacientes con aclorhidria o con tratamientos que disminuyen la acidez tienen una proporción más elevada de bacterias.
El íleon contiene enterobacterias, particularmente E. coli, enterococos y en proporción similar bacterias anaerobias. La mayor concentración de microorganismos se localiza en el colon, donde predominan los anaerobios (Bacteroides fragilis, otros bacteroides, Clostridium sp) sobre las enterobacterias en una proporción 1.000/1. Los cambios de la flora a nivel del tracto intestinal son los responsables de las diferencias etiológicas en las distintas complicaciones sépticas y en general existe relación entre la localización de la perforación y las bacterias aisladas.
3.- Peritonitis terciaria: La peritonitis terciaria cursa con poco exudado fibrinoso y no evoluciona hacia la formación de abscesos. Aparece en pacientes postoperados con una peritonitis secundaria que se ha tratado y que no remite, con clínica de peritonitis y/o sepsis con fallo multiorgánico. Ocurre en pacientes con muy mal estado general (fallo multiorgánico) después de una cirugía abdominal, debida probablemente al paso de gérmenes a la cavidad peritoneal desde el interior de la luz intestinal. En las peritonitis terciarias los cultivos a menudo son negativos o se aíslan patógenos con poca capacidad invasiva u hongos.
SINTOMATOLOGÍA
Los síntomas típicos de peritonitis corresponden con los de un abdomen agudo, es decir, los de un cuadro de máximo dolor abdominal de comienzo brusco. Se acompaña de náuseas, vómitos, fiebre alta, distensión abdominal (vientre hinchado), defensa muscular abdominal conocida también como “vientre en tabla”, hipo, diarrea o estreñimiento, anorexia, sed excesiva, cansancio e importante malestar general.
Los pacientes con cuadros peritoneales en el examen general pueden presentar: