Pie plano infantil: revisión bibliográfica
Autora principal: María Embarba Gascón
Vol. XIX; nº 3; 84
Children´s flat foot: a review
Fecha de recepción: 28/12/2023
Fecha de aceptación: 05/02/2024
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XIX. Número 3 Primera quincena de Febrero de 2024 – Página inicial: Vol. XIX; nº 3; 84
Autores:
María Embarba Gascón MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España
Alvaro Chueca Marco MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España
Marta Plaza Cardenete MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España
Juan Falcón Goicoechea MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España
Carolina Perales Calzado MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España
Elena García Cristóbal MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España
Irene Cemborain Goñi MIR COT HCU Lozano Blesa, Zaragoza, España
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS). El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN: El pie plano es una de las razones más frecuentes de consulta en la Ortopedia Infantil. Según su época de inicio podemos encontrar patologías congénitas, infantiles o de la adolescencia. La más frecuente es el pie plano valgo flexible, con una incidencia del 7-22%. El tratamiento generalmente es conservador, mediante observación o plantillas. El tratamiento quirúrgico puede estar constituido por tenotomías del tendón de Aquiles, artrorrisis, osteotomías o artrodesis.
Palabras clave: Pie plano, infancia, coalición tarsiana.
ABSTRACT: Flat feet are one of the most frequent reasons for consultation in Children’s Orthopedics. Depending on the time of onset, we can find congenital, childhood or adolescent pathologies. The most common is flexible flatfoot valgus, with an incidence of 7-22%. Treatment is generally conservative, using observation or insoles. Surgical treatment may consist of Achilles tendon tenotomies, arthrorisis, osteotomies or arthrodesis.
Keywords: Flat foot, childhood, tarsal coalition.
INTRODUCCIÓN: BIOMECÁNICA Y CINEMÁTICA
Para poder definir de forma correcta qué es un pie plano debemos conocer la biomecánica y la cinemática del pie. En el pie se encuentran tres diferentes regiones:
- El antepié, constituido por los metatarsos y las falanges.
- El mediopié, formado por las tres cuñas, el cuboides y el escafoides
- El retropié, que consta de cuboides, astrágalo y calcáneo
Además, tres arcos forman el pie, dos longitudinales y un transversal. El arco longitudinal externo está formado por el calcáneo, cuboides además de cuarto y quinto metatarsianos. Éste es un arco más corto y más bajo.
El arco longitudinal interno lo componen calcáneo, astrágalo, escafoides, las tres cuñas y los tres primeros metatarsianos. Respecto a su forma, es más alto y más largo que el arco longitudinal externo. Remarcar que ambos arcos longitudinales dependen de estructuras ligamentosas y no musculares para mantener su forma.
Por último, el arco transversal está formado por las tres cuñas, el cuboides y las bases de los metatarsianos. De esta manera, entre los tres se forma un triángulo invertido que tiene su vértice en la parte más posterior del pie.
En cuanto a la cinemática del pie, se hayan diferentes articulaciones con funciones muy diversas. Por una parte tenemos la articulación subastragalina, formada por astrágalo y calcáneo, la cual genera movimiento produciendo una inversión con ligera flexión plantar y aducción.
La articulación de Chopart está a su vez formada por dos: La astrágalo-escafoidea, que es de tipo enartrosis, y la calcáneo-cuboidea, de tipo silla de montar.
Siguiendo más a distal, se encuentra la articulación de Lisfranc, con las articulaciones tarsometatarsianas. Produce el movimiento de pronación y supinación del pie. El ligamento más importante y fuerte es el ligamento de Lisfranc, que posee dos vientres, uno dorsal y otro plantar. Respecto a esta articulación y sus posibles lesiones es importante recalcar que no hay conexión ligamentosa entre el primer y el segundo metatarso, siendo una zona de debilidad.
GENERALIDADES DEL PIE INFANTIL
En la consulta de ortopedia infantil, es una de las causas más frecuentes de consulta, siendo subsidiario de observación en la mayoría de los casos. Se debe conocer el desarrollo normal del pie, que en un recién nacido va a tener cierta actitud de talo valgo, mientras que entre el primer y segundo año el niño presentará un patrón de marcha en rotación externa y pronación del pie. Es a partir de los tres años cuando se inicia la conformación de la bóveda plantar.
A menudo, una alteración en los pies de un niño nos hace sospechar más malformaciones neuromusculares asociadas a otros niveles corporales. Siempre deben descartarse, por si el diagnóstico genético fuera de utilidad. Además, lógicamente, cuanto antes se detecte la patología, más facilidad para la reducción habrá.
La asociación de deformidades debe ser reconocida también, siendo un claro ejemplo el pie equino-varo congénito.
Para la corrección, siempre se realizará de forma progresiva, con manipulaciones e inmovilización con yesos o férulas, seguido de liberación quirúrgica de contracturas, dejando como última opción las remodelaciones óseas.
La clave en consulta es realizar una detallada anamnesis, con una exploración física exhaustiva. En el podoscopio exploraremos la huella plantar en reposo y en puntillas, además de ver el tobillo en reposo.
No se realizan de forma sistemática pruebas radiológicas, pero debemos conocer los valores normales, siendo el compás astrágalo-calcáneo de 40º tanto en la proyección anteroposterior como en la lateral.
En la proyección lateral, mediremos numerosos ángulos:
- Ángulo astrágalo-primer metatarso
- Ángulo astrágalo-calcáneo
- Ángulo metatarsal
- Ángulo calcáneo-plantar
Tras esto, se define el pie plano infantil como una disminución de la altura del arco longitudinal medial, presentándose radiográficamente con un compás astrágalo-calcáneo de mas de 40º
Se divide según edad de aparición:
- Congénito:
- Pie calcáneo-valgo congénito
- Astrágalo vertical congénito o pie en balancín
- Infantil: Pie plano valgo flexible
- Adolescencia: Pie plano contracto por coalición tarsiana
PIE CALCÁNEO VALGO CONGÉNITO
Es la deformidad más frecuente del pie en el neonato, causado por mala posición fetal, por lo que comúnmente se le llama, el síndrome del “niño moldeado”. Clínicamente se observa dorsiflexión y eversión el pie, por lo que el pie puede llegar a tocar la tibia y no puede realizar más de 90º de flexión plantar.
Se asocia frecuentemente con displasia del desarrollo de la cadera, por lo que es obligatorio realizar una exploración para descartar dicha patología.
Respecto al tratamiento, dependiendo de la gravedad, va desde observación hasta manipulaciones varias veces al día en los casos más intensos. Tiene muy buen pronóstico.
ASTRÁGALO VERTICAL CONGÉNITO
Consiste en una luxación primaria en sentido dorsal y externo del escafoides tarsiano en el primer trimestre de gestación. Esto produce una luxación teratológica de la articulación astragaloescafoidea. La etiología es desconocida y es muy poco frecuente, siendo el 50% asociado a enfermedades neuromusculares como el mielomeningocele.
Su fisiopatología es compleja:
- Por un lado se produce un acortamiento del ligamento tibioescafoideo que conlleva un bloqueo de la reducción y además un acortamiento del ligamento bifurcado en Y, generando una abducción del antepié.
- Se observa una contractura del tibial anterior, del extensor del primer dedo y del tendón de Aquiles, en contraposición a una elongación del tibial posterior y del peroneo lateral largo.
Esto genera una deformidad rígida del pie sin dolor: Un retropié en equino, con el antepié el dorsiflexión y la planta del pie convexa.
El diagnóstico, además de la exploración clínica, fundamental, se basa en la radiología. En la radiografía simple se observará un astrágalo vertical y una luxación del escafoides que persiste en flexión plantar. Es necesario realizar una proyección lateral pura para valorar la Línea de Schade.
La osificación del escafoides se produce más tarde de los 6 meses, por lo que si hay dudas diagnósticas, se aconseja realizar ecografía para confirmar.
El tratamiento difiere según la edad y la deformidad:
- Si el niño es menor de tres meses y tiene una deformidad moderada se utiliza el método de Dobbs o Ponseti invertido, que consiste en un estiramiento manual, con una corrección gradual que debe realizarse con suavidad. Se da progresivamente flexión plantar e inversión mientras la contrapresión se aplica a la cara medial del astrágalo. La secuencia de corrección es primero el tríceps sural, después los dorsiflexores y eversores y por último los ligamentos tibioescafoideo y astragaloescafoideo. Los yesos deben cambiarse semanalmente, y se colocan una media de 5-6 yesos. Tras ello, se realiza reducción de la articulación, fijándola con agujas, además de realizar una tenotomía del tendón de Aquiles. Se inmoviliza con yeso durante 2 meses y posteriormente se colocan férulas de posición neutra y barra de Dennis Brown 3 meses todo el día y luego solo nocturnas hasta los 3 años.
- Si el niño es mayor de tres meses o fracasa la reducción cerrada, se realiza una reducción abierta, retirándose la fijación en 6 semanas y el yeso en 12 semanas.
- Si el niño tiene más de 6 años, se recomienda esperar a la edad de 12 años y realizar una triple artrodesis, para evitar una posible necrosis del astrágalo.
PIE PLANO VALGO FLEXIBLE
Tiene una incidencia de entre el 7 y el 22%. Se produce un aplanamiento en el apoyo del pie de una o más de las siguientes: Subastragalina, astrágalo-escafoidea o astrágalo-cuneana.
El compás astrágalo-calcáneo es mayor de 40º por una laxitud del ligamento calcaneo-escafoideo inferior, que hace que no descienda la cabeza del astrágalo y también por una laxitud del ligamento astrágalo-calcáneo, el cual se opone al valgo del talón. Así, el centro de gravedad se desplaza a medial, del segundo o tercer metatarsiano al primer metatarsiano, lo cual el pie compensa mediante una aducción activa del antepié.
Clínicamente no presenta dolor de forma general. En niños pequeños se puede observar un mayor desgaste del calzado. En niños muy obesos sí que pueden presentar dolor a la bipedestación. Además, el contorno del asco es normal cuando no apoya y se reduce de puntillas o mediante el Test de Rose, que consiste en elevar el primer dedo.
La clasificación de Tachdijan los divide en tres tipos:
- Leve: Huella plantar un poco más ancha
- Moderado: Huella plantar rectangular
- Grave: Huella plantar invertida
Es importante hacer un diagnóstico diferencial con el pie plano adquirido por una hiperlaxitud ligamentosa, ya sea de causa familia o por síndrome de Down, síndrome de Marfan…
Si hay dolor se debe descartar que haya una posible contractura sural o que estemos ante una coalición tarsiana o un proceso inflamatorio.
En cuanto a las pruebas complementarias, no se debe hacer una radiografía de forma sistemática, sino si sospechamos que es un pie plano relajado o para valorar el posible valgo de tobillo.. Si las realizamos, en la proyección lateral deberemos tener una línea desde el arstrágalo hasta el primer metatarso recta. y un ángulo de inclinación del calcáneo de unos 15-20º.
Respecto al tratamiento, debemos esperar a los 6 años, antes no es valorable, y sólo lo realizaremos si hay dolor o deformidad progresiva. Las plantillas tienen una gran controversia respecto a su efectividad:
- A corto plano se ha visto que reducen la eversión del calcáneo en bipedestación y la pronación excesiva durante la dinámica
- A largo plazo, la efectividad aumenta si el niño tiene más de 7 años y si el tratamiento se utiliza más de 24 meses.
El tratamiento quirúrgico no se aconseja realizarlo antes de los 8-10 años y comprende diferentes técnicas:
- Tratamiento sobre las partes blandas: Se suele asociar a otras técnicas. La tenotomía del tendón de Aquiles con efecto varizante se realiza con unas incisiones en la región medial. Primero la más distal, realizando un corte en la región lateral del 50% del espesor del tendón. Después la media, con un corte de la región medial del 50% y por último la más proximal, con un corte en la región lateral del 50%.
- Artrorrisis: Consiste en la colocación de un implante temporal a nivel del seno del tarso para restablecer el arco plantar. Bloquea el movimiento de la articulación subastragalina, restringe la eversión y mantiene la inversión. En el 15-30% de los casos, los pacientes refieren dolor o reacción a cuerpo extraño, por lo que se retira generalmente en 2-3 años.
- Osteotomías:
- De deslizamiento medial, si la deformidad principal es el valgo del talón
- Evans: Si hay gran abducción, se alarga la columna lateral y se corrige la deformidad sin sacrificar el movimiento de la articulación subastragalina
- Mubarak
- Artrodesis: Proporcionan una excelente corrección de la deformidad pero sacrifican la movilidad, por lo que las indicaciones son el pie plano neurológico y técnica de rescate.
COALICIÓN TARSIANA
Se trata de una sinostosis congénita entre dos o más huesos del tarso. Se presenta en menos del 1% de la población, es más frecuente en varones y en la mitad de los casos es bilateral.
Las dos más frecuentes son:
- Barra calcáneo-escafoidea
- Barra astrágalo-calcánea medial
Clínicamente, aparece cuando se osifica la barra cartilaginosa, que es a los 8-12 años en el caso de la calcáneo-escafoidea y la adolescencia en la astrágalo-calcánea medial. Se limita la movilidad, que sobrecarga el tobillo y se generan esguinces de repetición. Además se produce un desplazamiento dorsal progresivo del escafoides y un valgo del retropié, por lo que se genera un pie plano.
Se realizan radiografías en proyecciones concretas para una mejor visualización de las barras:
- Calcáneo-escafoidea: Proyección oblicua
- Astrágalo-calcánea: Proyección de Harris Beath
Respecto a otras técnicas de imagen, el TAC es la más específica, y la RMN está indicada si son barras cartilaginosas o fibrosas.
El tratamiento es controvertido:
- Si produce leves molestias en el crecimiento, se recomienda una cuña supinadora, con un tacón de Thomas y un soporte del arco longitudinal
- Si clínicamente hay espasmo y dolor agudo se pauta un yeso corto de carga 3-4 semanas
- Si es un dolor crónico incapacitante se recomienda tratamiento quirúrgico.
En la coalición astrágalo-calcánea si es menor del 50% de la superficie articular se realiza una resección y una interposición de injerto graso autólogo.
Se utiliza la misma técnica en la calcáneo-escafoidea, siendo anteriormente utilizado como tejido de interposición el músculo pedio, pero se ha visto que no cubre totalmente la zona.
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