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Placenta de adherencia mórbida

Placenta de adherencia mórbida

Autora principal: Dra. Natalia Romero Morales

Vol. XVIII; nº 11; 517

Placenta Accreta Spectrum

Fecha de recepción: 17/05/2023

Fecha de aceptación: 08/06/2023

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVIII. Número 11 Primera quincena de Junio de 2023 – Página inicial: Vol. XVIII; nº 11; 517

Autores

Dra. Natalia Romero Morales. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0008-5221-7566

Dra. María Laura Carvajal Solórzano. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0002-6159-7838

Dra. Sophia Delgado Villalobos. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0003-2863-6054

Dra. Mariel Jiménez Segura. Investigadora Independiente. San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0004-3118-8154

Dr. Emmanuel Ramírez Pérez. Investigador independiente. San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0007-9952-8153

Dra. Valeria Rojas Chacón. Investigadora Independiente. Alajuela, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0007-5237-9832

Dr. Carlos Valerio Rodríguez. Investigador Independiente. San José, Costa Rica. ORCID ID: https://orcid.org/0009-0004-0261-4839

Centro de trabajo actual: investigación independiente, San José, Costa Rica.

Resumen

La placenta de adherencia mórbida o también denominada placenta accreta, acretismo o espectro de placenta acreta, hace alusión a una placenta anormalmente implantada, invasiva o adherida por motivo de un defecto en la decidua basal estrechamente relacionado a una cicatriz uterina anterior; lo que permite, en este espacio cicatricial, invasión de materia trofoblástica que ocasiona hemorragias severas con alta morbimortalidad materna y fetal. Con diversos factores de riesgo, los dos más relacionados corresponden a cicatriz uterina anterior y placenta previa. Ante la presencia de hemorragia y descartadas tanto placenta previa como desprendimiento de placenta, se debe documentar una serie de hallazgos por imágenes para orientar el diagnóstico.

El estudio de elección es el ultrasonido; de no poder esclarecer el diagnóstico por motivo de difícil visualización, se utiliza la resonancia magnética como segunda opción y posterior al parto vaginal o cesárea se confirma el diagnóstico mediante el hallazgo anatomopatológico de muestra de tejido. Con respecto al manejo, debe abordarse de manera multidisciplinaria para evitar el desarrollo de shock hipovolémico; es por ello que la prevención, acceso a especialistas y equipo, son elementos esenciales. El tratamiento definitivo corresponde a histerectomía, pero con el pasar de los años y mayor experiencia en el tema, se han desarrollado otros métodos que preservan la fertilidad de la paciente y evita distintas complicaciones.

Palabras clave: invasión trofoblástica, hemorragias severas, puerperio, cicatriz uterina, ultrasonido.

Abstract:

Morbid adherence placenta or also called placenta accreta or placenta accreta spectrum, refers to an abnormally implanted, invasive or adherent placenta due to a defect in the decidua basalis closely related to a previous uterine scar, which allows for trophoblastic matter to invade this scar space, this can lead to severe hemorrhages with high maternal and fetal morbimortality. With many risk factors, the two most related correspond to uterine scar and placenta previa. In the presence of hemorrhage and both placenta previa and placental abruption ruled out, a series of imaging findings must be documented to guide the diagnosis.

Ultrasound is the tool of choice; if it is not possible to clarify the diagnosis due to difficult visualization, magnetic resonance is used and after delivery or cesarean section, the diagnosis is confirmed by pathological finding. Regarding management, it must be approached in a multidisciplinary manner and always avoiding the development of hypovolemic shock; that is why prevention, access to specialists and equipment, as well as timely management based on knowledge, correspond to an essential element. The definitive treatment corresponds to hysterectomy, but with the passing of the years and greater experience in the subject, other methods have been developed that will preserve the fertility of the patient and avoid different complications.

Keywords: trophoblastic invasion, severe bleeding, puerperium, uterine scar, ultrasound.

Declaración de buenas prácticas

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.

La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El manuscrito es original y no contiene plagio.

El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.

Han preservado las identidades de los pacientes.

Introducción

El espectro de placenta acreta corresponde a uno de los problemas por considerar en obstetricia debido a su creciente frecuencia y estrecha relación con mortalidad tanto materna como fetal a causa de las hemorragias. Se ha asociado hasta en un 10% a mortalidad y en un 75% a morbilidad por ruptura uterina, hemorragia masiva, falla multiorgánica o necesidad de histerectomía. [1] El término placenta de adherencia mórbida o también conocida como espectro de placenta acreta, hace alusión a una placenta anormalmente implantada, invasiva o adherida. [2] En la siguiente revisión se analizará la patogenia, factores de riesgo, presentación clínica, diagnóstico y manejo del acretismo placentario con el objetivo de proveer una guía de abordaje basada en la evidencia más actualizada.

Método

Se realizó una búsqueda bibliográfica que abarcó desde el año 2019 hasta el 2023 en las bases de datos de PubMed, SciELO y Google Scholar. Fueron utilizados los siguientes descriptores: invasión trofoblástica, hemorragias severas, puerperio, cicatriz uterina, ultrasonido.

Con el uso de los anteriores descriptores se obtuvieron entre 35 y 40 datos. Se realizó la búsqueda de artículos en los idiomas español e inglés. Se limitaron por año de publicación en un periodo comprendido entre el 2019 y 2023. El principal criterio de exclusión fueron los artículos que tenían más de 5 años de publicación.

Patogenia

El término acretismo placentario, inserción o adherencia anormal de la placenta al miometrio, ocurre de manera secundaria a un antecedente quirúrgico en el útero que trae consigo un defecto de la decidua en el área cicatricial permitiendo así la profundización anormal del trofoblasto. [3] Dicho defecto en la decidua basal, ya sea por ausencia total o parcial de esta o del desarrollo incompleto de la capa de Nitabuch, se considera una complicación trofoblástica o invasión excesiva de vellosidades. [4]

Factores de riesgo

La placenta previa y cicatriz uterina a causa de cesárea anterior o traumatismo quirúrgico previo representan los dos factores de riesgo con mayor frecuencia de presentación. De igual manera, se relacionan otros factores de riesgo como defectos en endometrio, placenta acreta en embarazos anteriores, edad materna mayor de 35 años, anormalidades müllerianas, exposición a la radiación, embolización de arterias uterinas, especialmente las submucosas, antecedente de extracción manual de la placenta, retención placentaria, resección cornual posterior a un embarazo ectópico, ablación endometrial, endometritis, periodo intergenésico corto en paciente con antecedente de cesárea, tabaquismo, multiparidad, fertilización in vitro, útero bicorne, adenomiosis, leiomiomas submucosos, distrofia miotónica y aborto espontáneo o inducido a acretismo placentario. [2,4,5]

Clasificación

Según el grado de invasión o profundidad se encuentran: [4]

  • Accreta: vellosidades coriales adheridas al miometrio pero sin penetrarlo, corresponde a la presentación más frecuente.
  • Increta: las vellosidades penetran al miometrio sin alcanzar la serosa.
  • Percreta: invasión del trofoblasto a la serosa uterina e incluso a las estructuras vecinas, es la forma menos frecuente pero la más grave.

No obstante, dichos términos son cada vez menos utilizados por especialistas y se consideran adecuados solamente los términos acretismo placentario o espectro de placenta acreta. [6]

De acuerdo con su extensión: [4]

  • Focal: solamente involucra áreas pequeñas de la placenta (un solo cotiledón).
  • Parcial: involucra más de un cotiledón.
  • Total: involucra la superficie completa de la placenta adherida.

La FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia) realiza clasificación según el grado de invasividad para el diagnóstico clínico. Esta clasificación se muestra en la Tabla 1: Clasificación general del espectro de placenta acreta según la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (ver anexos). [7]

Presentación clínica

Ante la presencia de un sangrado en el primer y segundo trimestre del embarazo, se debe evaluar y descartar la existencia de desprendimiento de placenta o placenta previa. Mediante el uso de ultrasonido se logra identificar y diferenciar una placenta de implantación baja en la cual el borde se encuentra a 0,5-2 cm del orificio interno del cuello uterino, o previa cuando se localiza a una distancia menor de 0,5 cm del orificio interno o cubriéndolo por completo. [8]

No obstante, ante la ausencia de estas patologías y cuadros hemorrágicos puerperales severos con pérdidas sanguíneas que alcanzan los 2000 mL, se debe considerar la presencia de placenta anormalmente adherida al útero que no logra separarse espontáneamente posterior al nacimiento fetal, es decir, acretismo. [9] El espectro de placenta acreta corresponde a la segunda causa de hemorragia obstétrica. [10]

Aún a muy temprana edad gestacional es fundamental considerar dicho diagnóstico, ya que la mayoría de espectros de placenta acreta son descubiertos hasta el parto, en la tercera etapa, cuando se encuentra una placenta adherida. Lo anterior se debe a que las modalidades de imagen no logran identificar a poca edad gestacional estos tipos de placentas. [2] Antes de la semana 23 de gestación, por inmadurez placentaria, los resultados no suelen ser satisfactorios. Las semanas 24 y 30 de gestación corresponden al momento idóneo para evaluar la placenta mediante el uso de resonancia magnética gracias a que la placenta normal muestra una intensidad de señal intermedia homogénea y suele diferenciarse claramente del miometrio, el cual se denota más hiperintenso y heterogéneo. Posterior a la semana 30, la placenta presenta intensidad de señal más heterogénea debido a su madurez y adelgazamiento de la pared uterina lo cual disminuye la especificidad del estudio. [11]

Con respecto a hallazgos de acretismo durante la cirugía se encontrarán: distorsión, deformación o levantamiento del segmento uterino inferior similar a una medusa, tejido placentario invadiendo la serosa vesical y uterina, e hipervascularización masiva del segmento inferior. [3]

Diagnóstico

Mediante el uso de imágenes es posible el diagnóstico prenatal y la reducción de morbilidad hasta en un 50% [1]. Utilizado como predictor de histerectomía periparto, durante el primer trimestre se hace uso del ultrasonido transabdominal; se mide el grosor miometrial, el cual, con datos del espesor inferior a los 2 mm se confirma una pérdida o adelgazamiento de la zona hipoecoica miometrial. [4] Otros hallazgos evidenciados mediante el uso de ecografía tridimensional, corresponden a identificación de la interfase entre el útero y vejiga en plano sagital, adelgazamiento o interrupción de la interfase serosa-hipoecogénica entre el útero y la vejiga con una medición menor de 1 mm, masa focal exofítica y por último, grandes lagunas intraplacentarias. [4, 12]

Las lagunas placentarias fueron calificadas mediante la puntuación de Finberg y Williams en: [13]

  • Grado 0: sin lagunas
  • Grado 1+: 1–3 lagunas
  • Grado 2+: con presencia de 4–6 lagunas
  • Grado 3+: con más de  6 lagunas

Cabe mencionar que dichos hallazgos ultrasonográficos se correlacionan con la posibilidad de ejecutar histerectomía y con la complejidad de la cirugía en el parto. En pacientes con placenta previa o de implantación baja, se debe realizar ultrasonido transvaginal además de transabdominal. [12]

Con una sensibilidad del 87% y una especificidad del 98%, el ultrasonido es el estudio de imagen de elección. [14] No obstante, si se requiere visualizar determinadas áreas difíciles, ya sea por invasión posterior y lateral o que no fueron concluyentes mediante el ultrasonido o si se desea evaluar con mayor precisión la extensión de la invasión, se hace uso de la resonancia magnética. Se toma como predictor de acretismo la presencia de los siguientes tres hallazgos por resonancia magnética: bandas intraplacentarias oscuras, protuberancia placentaria y heterogeneidad placentaria. [11]

Para estandarizar la evaluación de trastornos placentarios, la Sociedad de Radiología Abdominal (SAR) y la Sociedad Europea de Radiología Urogenital (ESUR) llegaron a un consenso y mediante una publicación de imágenes adquiridas, interpretadas y notificadas brindaron orientación acerca del tema, esta se detalla en Cuadro 1: Revisión pictórica de las principales características de la resonancia magnética recomendadas para el diagnóstico de placenta accreta (ver anexos). [15]

La resonancia magnética proporciona mejor resolución y permite caracterizar de manera más específica el tejido, por ende evalúa no solo la invasión extrauterina sino que delinea la vasculatura pélvica. [12]  Aunado a esto, es de gran utilidad para la planificación quirúrgica debido a la precisión con respecto a ubicación placentaria que proporciona en relación con las estructuras adyacentes como el cuello uterino, la vejiga y las paredes laterales de la pelvis. [11]

Según la Sociedad Internacional para la Placenta Anormalmente Invasiva (SIPAI), si posterior al parto vaginal y durante la exploración manual se perciben restos placentarios adheridos, se diagnostica adherencia placentaria focal o parcial; de no lograr identificar el plano de separación entre útero-borde placentario se diagnostica de tipo total. [16]

El diagnóstico definitivo se establece mediante el uso microscópico anatomo-patológico, en donde se reporta ausencia de la decidua basal. Este análisis se ejecuta posterior a histerectomía y obtención de la muestra de tejido. [9]

Manejo

Ante la presencia de factores de riesgo, específicamente la combinación de cesárea anterior, placenta previa y alta sospecha, se debe plantear la posibilidad de un acretismo y realizar la evaluación preoperatoria pertinente con adecuado equipo de anestesia, cuidados intensivos, banco de sangre, cirujano obstétrico u oncólogo ginecológico, radiólogo, urólogo y médico internista. [17, 2]

Algunos especialistas realizan cateterización para la disección o identificación y reparación de lesiones, para ello se utilizan catéteres intraarteriales con punta de globo, los cuáles cumplirán la función de mitigar la pérdida de sangre y mejorar así la visibilidad quirúrgica. Preoperatoriamente los catéteres se colocan en el trayecto de las arterias iliacas internas y luego, durante el postparto, se inflan para ocluir el flujo sanguíneo pélvico. De igual manera, los catéteres pueden utilizarse para embolizar sitios de sangrado arterial. A pesar de su beneficio, también pueden presentar complicaciones como trombosis de las arterias iliacas comunes e izquierdas tanto externa como interna. [2]  Se ha evidenciado que tanto la exposición uterina como el uso de las correderas parietocólicas permiten la oclusión de las arterias iliacas internas de manera más sencilla al igual que la extracción fetal, evitando con esto contacto con el lecho placentario. [18]

Como se mencionó anteriormente,  la invasión puede no ser evidente antes del parto , es por ello que se realiza una disección temprana, minimizando la pérdida de sangre durante una disección potencialmente complicada posterior a la histerotomía. Se crea un colgajo de vejiga ancho previo a la histerotomía. Los ligamentos redondos se dividen y los bordes laterales de la reflexión peritoneal se diseccionan hacia abajo. Si es posible, estas incisiones se extienden para abarcar todo el sitio de implantación placentaria que ocupa visiblemente el espacio prevesical y la pared posterior de la vejiga. Después de esto, se realiza una histerotomía clásica o una incisión de fondo transversal. [2]

Posterior al parto, se evalúa el grado de invasión placentaria sin realizar extracción placentaria manual para evitar pérdida de mayor volemia. [2] Ante hemorragias postparto que no cesan se recomienda que radiólogos intervencionistas realicen una embolización arterial por medio de guía fluoroscópica. [19]

Tratamiento

 El manejo implica cuatro técnicas diferentes: el método expectante, el de extirpación, cirugía conservadora de un solo paso y el procedimiento denominado triple P. [20]

  1. Manejo expectante: idóneo para aquellas pacientes con deseo genésico, sin sospecha de placentación anormal y con hemostasia mediante el cierre uterino, ya que no se realiza histerectomía; solamente se extrae el feto, la placenta se deja parcial o totalmente adherida al miometrio, es decir in situ y se repara la incisión de histerotomía. [2] El suministro de sangre al útero disminuirá de manera progresiva posterior al parto, se producirá necrosis y por ende desprendimiento de la placenta posterior, para dar paso a una reabsorción y expulsión placentaria. [20] En algunas ocasiones la placenta se reabsorbe espontáneamente en un plazo de 1 y 12 meses con una media de 6 meses. [2] Sin embargo, este método se asocia con una tasa de morbilidad considerable y a complicaciones como hemorragia posparto, sepsis, coagulación intravascular diseminada, histerectomía tardía, fístula arteriovenosa uterina, coriocarcinoma. [20] En algunas de estas mujeres, una histerectomía posterior, ya sea planeada o provocada por un sangrado o una infección, se realiza días o semanas después del parto cuando la pérdida de sangre puede disminuir. Por ende algunos no recomiendan dejar la placenta in situ. [2]
  2. Quirúrgico: se realiza extracción manual forzada de la placenta mediante histerectomía radical modificada, aunque en algunas ocasiones se requiere una histerectomía radical tradicional para extirpar toda la placenta implantada de manera anormal. [2] No obstante, este método se asocia con un alto riesgo de hemorragia posparto pero con disminución del riesgo de infección posparto. [20]
  3. Cirugía conservadora de un solo paso o cirugía resectiva constructiva: se basa en resección placentaria junto con el miometrio invadido y consiste en hemostasia mediante ligadura de vasos sanguíneos recién formados entre el útero y las estructuras circundantes; posteriormente una histerotomía, extracción de la placenta en la zona afectada hasta llegar a tejido sano y reconstrucción uterina en dos planos. [20]
  4. Procedimiento triple P: su objetivo es la conservación uterina, amerita un radiólogo y consta de tres pasos; I: localización perioperatoria del borde superior de la placenta, II: desvascularización pélvica mediante un catéter con balón arterial en la división anterior de la arteria ilíaca interna después del parto y III: resección en bloque de los tejidos placentario y miometrial involucrados. Seguidamente, se realiza la reconstrucción del defecto miometrial. Con la implementación de este procedimiento se logra una disminución en hemorragia posparto e histerectomía y por consiguiente, se reduce el tiempo de hospitalización postoperatoria. Desafortunadamente, no es posible realizarla en los casos en que la placenta invade cuello uterino y ligamento ancho o cuando una placenta lateral infiltra los uréteres. A pesar de su intento por preservar fertilidad existe riesgo de ruptura uterina en un embarazo posterior. [20]

Conclusión

El espectro de placenta acreta puede tener un desenlace fatal materno fetal si no se está preparado con anterioridad para su abordaje.

Es necesario un adecuado seguimiento del control prenatal, conocer los factores de riesgo asociados y siempre contemplarlo como posible diagnóstico ante una mujer gestante con sangrados severos o puerperales.

El diagnóstico definitivo se realiza por medio del reporte histopatológico de una muestra tomada posterior al nacimiento fetal, apoyado mediante hallazgos en estudios por imágenes como ultrasonido en primera instancia y con apoyo posterior de resonancia magnética de ser necesario.

Se puede evidenciar a partir de la semana 24 de edad gestacional la presencia de una placenta con implantación anormal.

Aunque la profundidad de la invasión placentaria no se correlaciona con el resultado perinatal, si no se previene con la disponibilidad de los recursos tanto humanos como de tipo instrumental adecuados y de manera multidisciplinaria, la madre puede llegar a presentar shock hipovolémico y terminar en muerte materna.

Existen diversas opciones de tratamiento como histerectomía o manejo conservador para preservar  el deseo genésico de la paciente que evidenciaron una considerable disminución en morbimortalidad.

Conflictos de interés

No existe algún conflicto de interés por declarar.

Financiamiento

Los autores no recibieron financiamiento alguno por o para realizar este artículo.

Ver anexo

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