Plan de cuidados de Enfermería en paciente con hipertension pulmonar primaria

La hipertensión arterial pulmonar primaria se describe como un aumento de la presión de la arteria pulmonar por encima de los valores normales sin causa conocida o que lo justifique.

La incidencia es de 1 o 2 casos por cada millón de habitantes, más frecuente en mujeres jóvenes que en hombres. Es una enfermedad de las denominadas raras que se presenta de forma insidiosa y con síntomas inespecíficos afectando gravemente su salud, produciendo un estado de malestar físico, mental y social considerable y un desequilibrio tanto fisiológico como emocional.

Autores:

Inmaculada Herrera Torres, D.U.E., Urgencias del HURS de Córdoba
Tránsito Pilar Torres Roldán, D.U.E. Quirófano de CCV del HURS de Córdoba
María del Carmen León Bravo. DUE. Quirófano del Urgencias del HURS de Córdoba

Autor Responsable: Tránsito Pilar Torres Roldán

Resumen

Esta enfermedad es un síndrome complejo que requiere cuidados enfermeros encaminados a resolver, en la medida de lo posible, las necesidades alteradas que presenta la paciente.

Siguiendo el modelo de Virginia Henderson, realizaremos un plan de cuidados que nos guíe para detectar los problemas y establecer unos diagnósticos enfermeros, que por medio de la realización una serie de Intervenciones NIC nos lleve a la consecución de los resultados NOC.

Palabras clave

Hipertensión arterial pulmonar
Diagnósticos de Enfermería
Plan de cuidados

INTRODUCCIÓN

La Hipertensión arterial pulmonar (HAP) es una enfermedad poco común, en la cual las arterias que llevan la sangre del corazón a los pulmones se vuelven más estrechas de lo normal aumentando la resistencia vascular debido a la vasoconstricción, remodelaje de la pared vascular y trombosis in situ. Como resultado, la presión sanguínea de la arteria pulmonar se eleva a niveles más altos de los niveles normales, siendo esta elevación de la arteria pulmonar uno de los criterios diagnósticos de esta enfermedad más de 25 mm Hg en reposo o más de 30 mm hg en ejercicio.

Esta elevación de la presión, hace que el ventrículo derecho aumente de tamaño y que pierda la habilidad de bombear sangre, esto puede llevar a desarrollar una insuficiencia cardiaca del lado derecho.

La incidencia de la Hipertensión Pulmonar Primaria (HAPI) es de 1 ò 2 casos por cada millón de habitantes, más frecuente en adultos jóvenes y aproximadamente el doble de mujeres que de hombres.

Los síntomas y signos en estadios iniciales son muy inespecíficos, lo que lleva a un diagnóstico tardío que se llega a los 2 ò 3 años incluso más.

Los síntomas son: falta de aliento durante el esfuerzo físico, fatiga debilidad, pre síncopes y sincopes, edema en tobillos, abdomen o piernas, piel y labios de color azul y dolor en el pecho.

En estadios más avanzados de la enfermedad puede incluir otros síntomas como: ritmo cardiaco irregular, palpitaciones, sensación punzante fuerte, pulso acelerado, mareo o desmayos (progresiva pérdida de aliento durante el ejercicio y dificultad de respirar en reposo).

Por ello es necesaria una planificación de los cuidados que nos lleve a resolver las necesidades no satisfechas por la paciente.

Caso Clínico

Motivo de ingreso

Mujer de 42 años que ingresa en el servicio de neumología en la unidad de trasplante pulmonar para la evaluación diagnóstica y terapéutica por sospecha de HAP.

Antecedentes Familiares

No antecedentes asmáticos. Padre nefrectomizado. Madre con enfermedad inflamatoria intestinal. Hermanos e hijos sanos.

Antecedentes personales

Probable asma bronquial en la infancia, asintomática desde la adolescencia, no antecedentes quirúrgicos, no toma medicación de forma habitual, no antecedentes de parasitosis ni viajes recientes al extranjero, posible hepatitis b subclínica con antígeno de superficie (HBsAG) negativo, no hipertensa ni diabética, no alergias medicamentosas conocidas, no antecedentes de enfermedades renales, cardiacas o digestivas conocidas, trabaja en un hospital.

Historia de la enfermedad

La paciente presenta episodios de disnea aguda relacionadas con el ejercicio que se acompaña de palpitaciones, dolor anginoso en cuello y mandíbula y en ocasiones de pre síncopes y sincopes. Las crisis han aumentado en frecuencia y aparecen cada vez con esfuerzos menores. Dice tener sensación de ahogo incluso en reposo.

Exploración física

Eupneica en reposo, no cianosis, no ingurgitación yugular, no edemas periféricos, corazón rítmico a 90 pulsaciones por minuto, sin soplos, refuerzo del 2º tono cardiaco, abdomen blando no doloroso, no visceromegalia, miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda ni de insuficiencia vascular crónica.

Pruebas complementarias
Analítica: sin alteraciones
Radiología: RX de tórax con prominencia del arco de la arteria pulmonar en el borde cardiaco izquierdo, prominencia de arcos pulmonares centrales sin oligohemia periférica, no cardiomegalia.

9- Cardiología: electrocardiograma (EKG) ritmo sinusal a 75 pulsaciones por minuto, signos de sobrecarga ventricular derecha.

Ecocardiografía Doppler: ventrículo izquierdo de tamaño y función normal ventrículo derecho de tamaño y función normal, tronco pulmonar de tamaño normal., no insuficiencia tricuspídea basal, con contraste se estima Presión Sistólica de la Arteria Pulmonar de 35-40 mmHg

Ventriculografía isotópica: dilatación e hipocinesia global moderada del ventrículo derecho, con fracción de eyección (FE) levemente deprimida 35%. Ventrículo izquierdo (VI) dentro de la normalidad.

Cateterismo cardiaco derecho: gasto cardiaco (GC) basal 4.69 l/min, índice cardiaco (IC) basal 2.77 l/min/m2. Informe hipertensión pulmonar basal moderada que incrementa tras ejercicio isométrico. Prueba de vaso reactividad aguda con adenosina positiva con mantenimiento del gasto cardiaco.

Exploración funcional respiratoria

Espirometría: capacidad vital forzada (FVC) 3.71 (100x 100), volumen inspiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) 3.03 (105%), relación FEV1/FVC% 81%, flujo espiratorio forzado entre (FEF 25-75%) 2.78 (76%). Capacidad de difusión pulmonar (DLCO): 20.05 (82%)

Gasometría arterial basal: pH 7.41; presión parcial de oxígeno (pO2) 90.9; presión parcial de dióxido de carbono (pCO2)38.6
Gammagrafía pulmonar de perfusión cuantitativa: pulmón derecho: 53%. Pulmón izquierdo 47%, distribución normal de la perfusión pulmonar.

OTRAS VALORACIONES

Prueba de los 6 minutos marcha distancia recorrida 459 metros, sin paradas, saturación parcial de oxigeno (SAT O2) basal 97%, frecuencia cardiaca (FC) basal 85 latidos minuto (l.p.m.).tensión arterial (TA) tras esfuerzo 114/77 milímetros de mercurio

Test de calidad de vida Perfil de salud de Nottinghan (PSN) interferencia con la actividad doméstica, social, laboral, familiar y días de fiesta.

EVOLUCIÓN

Durante la evaluación hospitalaria presentó varios episodios sincopales en relación con pequeños esfuerzos. Una vez realizado el cateterismo cardiaco comenzó con dosis progresivas de calcio antagonistas, estando al alta con 20 mg de amlodipino. Inicia anticoagulación cumarínica

JUICIO DIAGNOSTICO:

Hipertensión pulmonar idiopática moderada que empeora con ejercicios isométricos y con prueba aguda de vaso reactividad positiva. La negatividad de los estudios diagnósticos encaminados a la etiología no detecta causas de la hipertensión.

TRATAMIENTO

El indicado al alta con las modificaciones que se realizaran en base al seguimiento clínico. En particular se desaconseja realizar actividades físicas de esfuerzo que supongan un riesgo de accidentes.

VALORACIÓN SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRAR: la paciente presenta dificultad respiratoria. Dice que sus respiraciones son cortas y superficiales. No puede hacer inspiraciones profundas y dice tener siempre necesidad de aire.

Presenta un estadio lll (tabla 2) en la clasificación funcional de la hipertensión arterial pulmonar de la organización mundial de la salud.

NECESIDAD DE BEBER Y COMER: dice llevar una dieta más o menos equilibrada, aunque a veces abusa de alimentos hipercalóricos y que no bebe lo que debería
NECESIDAD DE ELIMINAR: padece de estreñimiento ocasional
NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UN BUENA POSTURA: refiere estar muy cansada durante todo el día. Dice que hace las tareas domésticas aunque tiene que parar y sentarse en varias ocasiones para descansar.
No puede realizar movimientos isométricos, ni tampoco movimientos bruscos porque le dan taquicardias y palpitaciones incluso en algunas ocasiones mareos y desmayos

Refiere que los sincopes le están dando con mayor frecuencia y con menor esfuerzo físico.

NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR: no duerme bien le cuesta conciliar el sueño por el ahogo que dice que tiene y porque que se despierta varias veces durante la noche debido a que sufre periodos de apnea. El sueño no es reparador lo que hace es que durante el día se encuentre aún más cansada.
NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE: sin alteración observada-
NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES: sin alteración observada.
NECESIDAD DE ESTAR LIMPIOS ASEADOS Y PROTEGER LOS TEGUMENTOS : sin alteración observada.
NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS: no tiene hábitos tóxicos- riesgo de caída y de lesión debido a los sincopes que sufre.
NECESIDAD DE COMUNICAR; sin alteración observada.
NECESIDAD DE ACTUAR SEGÙN SUS CREENCIAS Y SUS VALORES : refiere ser católica , dice que solo tiene que tener la energía suficiente para seguir adelante: para ella lo importante es que se haya dado con el diagnóstico y que a partir de ahí y con el tratamiento adecuado pueda seguir con su vida.
NECESIDAD DE OCUPARSE PARA REALIZARSE : la paciente nos dice que realiza las tareas domésticas y que trabaja pero que todo lo que hace le cuesta mucho esfuerzo porque no se siente con las capacidades físicas necesarias para realizarlo y esto le provoca angustia y desesperanza;. Dice que su familia participa y le ayuda pero considera que deberían implicarse más; ya que ella sigue llevando la mayor parte de la carga familiar.
NECESIDAD DE RECREARSE: ha disminuido las salidas tanto en familia como con amigos porque dice que tiene que dosificar su energía y solo hace las que considera que son estrictamente necesarias.
NECESIDAD DE APRENDER: la paciente nos dice que sabe de su enfermedad por los síntomas que ha experimentado ella misma: pero que nunca había oído hablar de esta enfermedad y bromeando dice a juzgar por el tiempo que han tardado en ser diagnosticada tampoco hay muchos profesionales que la conozcan. Dice que se quiere informar para afrontar esta situación y hacer todo lo necesario para poder superarla.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

(00030) Deterioro del intercambio gaseoso r/c desequilibrio ventilación-perfusión manifestado por disnea, frecuencia respiratoria, ritmo y profundidad respiratoria anormales.

(00032) Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga m/p disnea.

(00092) intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aporte y demanda de oxigeno m/p malestar, disnea de esfuerzo e informes verbales de fatiga.

(00093) Fatiga r/c estados de enfermedad m/p incapacidad para mantener las actividades habituales.

(00026) Conocimientos deficientes r/c falta de exposición m/p petición de información.

RESULTADOS (NOC)

(00402) Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

Indicadores:

– Facilidad de la respiración.

– Ausencia de disnea en reposo.

– Ausencia de disnea de esfuerzo.

– Equilibrio ventilación-perfusión.

(00403) Estado respiratorio: ventilación.

Indicadores:

– Frecuencia respiratoria en el rango esperado.

– Ritmo respiratorio.

– Profundidad de la respiración.

(00001) Resistencia.

Indicadores:

– Realización de la rutina habitual.

– Actividad.

– Aspecto descansado.

– Recuperación de la energía con el descanso.

– Ausencia de agotamiento.

(00002) Conservación de la energía.

Indicadores:

– Equilibrio entre actividad y descanso.

– Reconoce la limitación de energía.

– Adapta el estilo de vida al nivel de energía.

– Nivel de resistencia adecuado para la actividad.

(00005) Tolerancia a la actividad.

Indicadores:

– Saturación de oxígeno en el rango esperado (ERE) en respuesta a la actividad.

– Frecuencia respiratoria ERE en respuesta a la actividad.

– Presión arterial sistólica ERE en respuesta a la actividad.

– Presión arterial diastólica ERE en respuesta a la actividad.

– Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad.

– Paso al caminar.

– Distancia de caminata.

– Tolerancia a subir escaleras.

– Realización de las actividades de la vida diaria.

(1808) Conocimiento: Medicación.

Indicadores:

– Descripción de las acciones de la medicación.

– Descripción de los efectos indeseables de la medicación.

– Descripción de las precauciones de la medicación.

– Descripción del proceso de la enfermedad.

– Descripción de las posibles interacciones con otros fármacos.

(1813) Conocimiento del régimen terapéutico.

Indicadores:

-Descripción del proceso de la enfermedad.

– Descripción de la medicación prescrita.

– Descripción de la actividad prescrita.

– Descripción del ejercicio prescrito.

INTERVENCIONES

(7310) Cuidado de Enfermería al ingreso:

Actividades:

– Presentarse a sí mismo

– Abrir historia.

– Establecer los diagnósticos de cuidados de Enfermería.

– Realizar valoración inicial por necesidades.

(5612) Enseñanza: actividad / ejercicio prescrito.

Actividades:

– Enseñar al paciente como controlar la tolerancia a la actividad/ejercicio.

– Informar al paciente a cerca de las actividades apropiadas en función de su estado físico.

– Instruir al paciente para avanzar de forma segura en la actividad/ejercicio.

– Advertir al paciente a cerca de los peligros de sobrestimar sus posibilidades.

– Advertir al paciente para avanzar de forma segura en la actividad/ejercicio.

(5602) Enseñanza: proceso/actividad.

Actividades:

– Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.

– Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir/minimizar los efectos secundarios a la enfermedad.

– Enseñar al paciente medidas para controlar síntomas.

(5616) Enseñanza: Medicamentos prescritos.

Actividades:

– Informar al paciente a cerca del propósito y acción de cada medicamento,

– Informar al paciente lo que debe hacer si se pasa por alto una dosis.

– Instruir al paciente a cerca de los posibles efectos secundarios adversos de cada medicamento.

– Informar al paciente sobre las posibles interacciones de fármacos/comidas.

(3350) Monitorización respiratoria.

Actividades:

– Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo en las respiraciones.

– Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran.

(0180) Manejo de la energía.

Actividades:

– Determinar las limitaciones físicas del paciente.

– Observar al paciente por si aparecen indicios de fatiga física y emocional.

– Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras dirimías, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria).

– Observar/registrar el esquema y número de horas del sueño del paciente.

– Establecer actividades físicas que reduzcan la competencia de aporte de oxígeno a las funciones corporales vitales (evitar actividad inmediatamente después de las comidas).

(4040) Cuidados cardíacos.

Actividades:

– Instruir al paciente y la familia sobre la limitación y progresión de las actividades.

– Observar la tolerancia del paciente a la actividad.

– Observar si ha disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea.

EJECUCIÓN Y EVALUACIÓN

La paciente ingresa en la planta de trasplante de pulmón en el servicio de neumología para el estudio por sospecha de hipertensión arterial pulmonar (HAP), tras un estudio exhaustivo con un cateterismo cardíaco y un test de vaso reactividad positiva se diagnostica hipertensión arterial pulmonar idiopática (HAPI). Se pone en tratamiento con calcioantagonistas y acenocumarol.

Partiendo de la confirmación del diagnóstico médico y el inicio del tratamiento farmacológico, la paciente refiere cierta mejoría. La sensación de disnea ha disminuido y refiere una mayor tolerancia a la actividad, lo que supone un buen punto de partida para que la paciente siga con la actividad física propuesta en el plan de cuidados. Se encuentra más animada porque puede respirar mejor y se agota menos.

Se le explica a la paciente y a la familia en que radica su enfermedad y la importancia de la colaboración de todos sus miembros.

Se informa de la importancia de una alimentación equilibrada, se le aconseja una dieta mediterránea y que evite los alimentos hipercalóricos procurando mantener un normo peso, por lo que se le aconseja perder unos 5 kilos y que se mantenga en ese peso.

Explicamos la importancia de que se mantenga activa con los ejercicios propuestos para ir aumentando su resistencia, también que debe evitar aquellos ejercicios que le produzcan una exacerbación de sus síntomas.

Esta indicado el ejercicio físico aeróbico como caminar y bicicleta, con intensidad leve y según tolerancia. La frecuencia cardíaca no debe superar las 130 pulsaciones/minuto y la saturación de oxígeno no debe bajar del 85%.

El plan de cuidados se enfoca en mejorar su resistencia a la actividad física y en manejar su energía y aumentar su ventilación y disminuir su disnea.

El objetivo que nos hemos propuesto ha sido mejorar su calidad de vida, resolviendo en la medida de lo posible las necesidades alteradas de la paciente, mediante las actividades recogidas en el plan de cuidados y alcanzar los objetivos

Al ser una enfermedad crónica la paciente será tratada por un equipo multidisciplinar y tendrá una enfermera de referencia que siga aplicando los cuidados necesarios según su evolución clínica

Conclusión

Una vez confirmado el diagnóstico se hizo una evaluación de la paciente y su entorno. Se tomaron medidas terapéuticas tanto farmacológicas como no farmacológicas; un tratamiento que podrá modificarse en función de su respuesta.

Es importante que la paciente esté informada de su enfermedad, que participe junto con el equipo en la toma de decisiones y que se mantenga optimista y activa.

El tratamiento farmacológico consta de medicamentos de apoyo como el acenocumarol y específicos como los antagonistas del calcio para dilatar las venas y arterias pulmonares.

Entre las medidas no farmacológicas es necesario que la paciente modifique su estilo de vida y sus hábitos.

Es conveniente que lleve una dieta mediterránea para mantener su peso ideal y evitar la obesidad, prevenir el estreñimiento y protegerse contra las infecciones que puedan exacerbar su enfermedad con las medidas higiénicas adecuadas.

El ejercicio físico ha de incluirse en su tratamiento teniendo en cuenta dos aspectos muy importantes la motivación y la adaptación; la motivación va ligada al ejercicio que le gustaría realizar y la adaptación que ha de ser progresiva; empezando lentamente, aumentando la frecuencia e intensidad según tolerancia y bajo supervisión de profesionales especializados.

Enfermería considera muy importante el apoyo emocional tanto de la familia como de los profesionales sanitarios

Al ser una enfermedad grave y crónica la paciente llevara un seguimiento durante toda su vida por un equipo multidisciplinar y con un profesional de referencia como nexo de unión entre el hospital y la atención primaria. Compartir la información es clave para el éxito tratamiento de esta grave enfermedad.

Bibliografía

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