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Plan de acción médico-enfermero para pacientes crónicos complejos. Caso clínico

Plan de acción médico-enfermero para pacientes crónicos complejos. Caso clínico

Autora principal: Dolores Infante García

Vol. XVI; nº 9; 488

Medical-nurse action plan for complex chronic patients. Clinical case

Fecha de recepción: 30/03/2021

Fecha de aceptación: 05/05/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 9 –  Primera quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 9; 488

AUTORES: Dolores Infante García, Raquel García Pérez, Antonio López Fuentes.

Hospital Universitario de Reina Sofía, Córdoba, España.

RESUMEN

El Plan de Acción Personalizado (PAP) es un proceso de colaboración entre pacientes o personas cuidadoras y profesionales sanitarios utilizado en la gestión de condiciones crónicas de salud. En el PAP se identifican y debaten los problemas derivados del estado de salud de la persona, desarrollando un plan para hacer frente a sus necesidades. En esencia, se trata de un dialogo, o una serie de diálogos, en los que se acuerdan conjuntamente los objetivos y acciones para el manejo de los problemas del  paciente.

El desarrollo del PAP no puede centrarse solo en el listado de enfermedades propuesto por profesionales, sino que debe animar a el paciente a seleccionar objetivos y a trabajar con el equipo clínico para determinar sus necesidades específicas de tratamiento y apoyo.

En este plan participa el paciente con su enfermero y médico de atención primaria. Una vez redactado el plan, éste será revisa por un médico especialista normalmente un médico de medicina interna.

PALABRAS CLAVE: Plan de acción personalizado, necesidades complejas, paciente pluripatológico.

ABSTRACT

The Personalized Action Plan (PAP) is a process of collaboration between patients or caregivers and healthcare professionals used in the management of chronic health conditions. The PAP identifies and discusses problems arising from a person’s health status, developing a plan to address their needs. In essence, it is a dialogue, or a series of dialogues, in which the objectives and actions for the management of patient problems are agreed together. The development of PAP cannot focus only on the list of diseases proposed by professionals, but should encourage the patient to select goals and work with the clinical team to determine their specific treatment and support needs. This plan engages the patient w This plan engages the patient with their primary care nurse and doctor.

KEYWORDS: Personalized action plan, complex needs, multipathological  patient.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCION

Paciente varón de 79 años, incluido en el ‘Plan de Seguimiento a Pacientes Crónicos’ para el que consensuamos plan de acción personalizado.

El objetivo de ‘Mi plan de acción personalizado’  consiste en:

Mejorar o mantener mi estado de salud. Esto requiere mi implicación en el proceso de mi enfermedad. Es de vital importancia mi colaboración y/o la de mi familia y la coordinación entre los diferentes profesionales implicados en mi proceso.

Los PRINCIPALES PROBLEMAS detectados y RIESGOS PARA LA SALUD derivados de ellos son:

HTA. No DM ni Dislipemia conocida.

Cardiopatía isquémica, tipo Ángor inestable. Insuficiencia cardiaca. Miocardiopatía dilatada. FA crónica anticoagulada con sintrom. En seguimiento por Cardiología. Ultimo Ecocardiograma en 2013, FEVI 45%. PSAP 35 + PVC.

Criterios clínicos de bronquitis crónica. Exfumador de 20-30 cigarrillos/día desde hace unos 20 años. Bebedor ocasional de vino.

No antecedentes de ulcus péptico. Sd. Hemorroidal.

Intervenciones quirúrgicas: Apendicectomía. Cataratas de ambos ojos. HBP. Cistectomía radical

-Carcinoma vesical infiltrante intervenido en Mayo 2015 tras QT neoadyuvante con progresión ganglionar en Febrero 2016, actualmente en seguimiento por Oncología (última sesión de quimioterapia hace 15 días). Portador de catéter de urostomía.

Anemia microcítica, detectada en 2014. Controlada en 2015, con empeoramiento en Mayo/16.

Artrosis.

Funciones cognitivas conservadas. Muy buen soporte familiar.

En Junio 2016 ingresó en Medicina Interna por:

  • Infección respiratoria no neumónica en paciente que ha recibido ciclo de QT hace 15 días por Ca. Vejiga infiltrante intervenido (Mayo/05) con progresión ganglionar (Febrero/16).
  • Insuficiencia respiratoria parcial.
  • Insuficiencia cardiaca descompensada por cese de tratamiento diurético FAC.
  • Insuficiencia renal aguda con componente prerrenal. Portador de urostomía.
  • Anemia microcítica.
  • Desnutrición Proteica.

MIS METAS Y OBJETIVOS son:

 METAS Y OBJETIVOS:

1.- Debo evitar situaciones que me hagan coger un catarro, sobre todo en otoño-invierno, como los cambios bruscos de temperatura, salir en días de frío y lluvia, así como ponerme la vacuna antigripal todos los años, ya que esto empeoraría mi corazón y mi riñón.

2.- Debo pesarme diariamente para controlar la retención de líquidos. Haré una dieta baja en sal y moderaré la ingesta de líquidos a no más de litro y medio – 2 litros al día.

3.- Debo caminar diariamente un mínimo de 15 ó 20 minutos. De no poder todos los días intentaré al menos realizarlo tres o cuatro veces por semana.

4.- Controlaré mis cifras de tensión arterial (TA) quincenalmente y siempre que no me encuentre bien (dolor de cabeza, mareo, ahogo, etc.) Será normal siempre y cuando la TA esté por debajo de 150/90. Si alguna vez la TA está por encima de estas cifras, me la mediré diariamente e informaré a mi enfermero o a mi médico si están elevadas. Controlaré mis pulsaciones por si están por encima de 100 por minuto. Si es así avisaré a mi médico o a mi enfermera.

5.- Evitaré tomar antiinflamatorios (demandados por poliartralgias y  poliartrosis) porque empeorarían de forma peligrosa en mi riñón .

6.- Seguiré tomando la medicación como hasta ahora, siguiendo las indicaciones de mi médico y de mi enfermera.

7.-Realizar dieta adecuada a la insuficiencia renal que padezco, así como evitaré la toma de medicamentos que puedan perjudicar a mi riñón.

8.- Debo evitar situaciones que favorezcan coger una infección respiratoria, sobre todo en otoño-invierno, como los cambios bruscos de temperatura, salir en días de frío y lluvia, así como ponerme la vacuna antigripal todos los años.

9.- Extremaré el cuidado de mis piernas para evitar la aparición de nuevas úlceras. Controlaré mis cifras de tensión arterial (no más de 130/80), evitaré la exposición al frío y tendré precaución para no producirme heridas y, en caso de que se produzcan, acudiré con premura al centro de salud para valoración de mi enfermera/médico. Debo usar medias elásticas para mejorar la circulación de mis piernas.

10.- Procederé a vacunarme de la gripe de forma anual, así como a comunicar a mi médico las infecciones respiratorias que padezca.

11.- Evitaré completamente la ingesta de alcohol.

12.- Debo controlar mis pulsaciones por la arritmia que tengo. Si pasan de 100 pulsaciones por minuto, debo avisar a mi médico y/o enfermera.

Los SIGNOS DE ALARMA  e indicaciones para  contactar con los profesionales de referencia son:

Tengo que caminar por mi domicilio y alrededores como mínimo 20 minutos. (Fuera de casa siempre acompañado).

La TA debo de tenerla por debajo de 140/85.

Me tomaré los medicamentos de forma correcta y aprenderé cuáles son las más importantes. Mensualmente repasaré el cumplimiento con mi hijo.

Si tengo fiebre, mocos verdes y aumenta el ahogo avisaré a mi médico o enfermera.

Si tengo las TA por debajo de 90/50 consultaré o si presento dolor de cabeza fuerte que no se pasa con la medicación habitual.

Disminución importante de la cantidad de orina en un día.

Aumento del cansancio/fatiga habitual al hacer las tareas normales.

Mareos o pérdida de conciencia.

Si se me hinchan las piernas, noto que orino menos me da ahogo y me fatigo incluso estando en reposo consultare.

Si tengo sangrado por la nariz, las encías…consultaré.

Otros CRITERIOS DE RESULTADOS EN SALUD a conseguir son:

Para mi proceso, es fundamental seguir una dieta controlada.Debo tener claro qué puedo comer y qué no y sobre todo, en qué cantidad.

Recomendaciones para mejorar mi INSUFICIENCIA RESPIRATORIA (EPOC).

  • Debo evitar la exposición a factores de riesgo como el humo del tabaco y ambientes contaminados. Si fumo voy a intentar dejar de fumar y buscar ayuda para ello.
  • Debo tomarme la medicación inhalada todos los días tal y como me han indicado los profesionales que me atienden.
  • Debo caminar un mínimo de 30 minutos al día 5 días por semana, adaptando dicho ejercicio a mi nivel de disnea.
  • Debo mantener un peso corporal adecuado. Tanto el sobrepeso como la desnutrición van a influir desfavorablemente en mi enfermedad.
  • Debo de ponerme todos los años la vacuna antigripal.

Recomendaciones para mis problemas de corazón:

  • No añadiré sal a las comidas, alimentos precocinados o enlatados tienen mucha sal y me viene mal para el corazón. La sal me hará retener más líquido.
  • Debo pesarme diariamente y anotarlo para comprobar si retengo líquidos.
  • Debo tomar la medicación aconsejada diariamente y no abandonarla sin consultar con mi equipo.

Recomendaciones para Diabetes:

  • Debo mantener un peso adecuado. El sobrepeso va a influir desfavorablemente en mi enfermedad.
  • Debo caminar un mínimo de 30 minutos al día 5 días por semana.

CONCLUSIONES

El PAP tiene un lenguaje claro, preciso y entendible para el paciente o personas que cuidan, se elaborará en un periodo no superior a 6 semanas y se ajustará al siguiente esquema:

  • Identificar los problemas detectados y de los riegos que pudieran derivarse de los mismos.
  • Definir metas y los objetivos de los diferentes problemas detectados adaptados a la realidad concreta de cada paciente.
  • Establecer intervenciones y acciones concretas que constituyen el plan de acción y que se seleccionarán de entre las que se proponen en el apartado 4 del PAI y que han de ser acordadas con el paciente y las personas que cuidan.
  • Coordinación, soporte y revisiones del PAP donde se incorporarán:

Las actividades programadas, incluyendo el calendario y la vía de comunicación.

  1. Consultas programadas con diferentes profesionales con fechas o periodicidad de las mismas.
  2. Las pruebas complementarias pendientes y su periodicidad.
  3. Las actividades de formación así como otros paquetes de soporte.
  4. Las acciones programadas con activos comunitarios.

El PAP será realizado por el equipo de profesionales responsables de la atención interdisciplinar teniendo en cuenta las siguientes consideraciones:

  • En todos los casos el médico de familia y enfermera son quienes pongan en marcha la elaboración del PAP.
  • La enfermera gestora de casos y/o trabajadora social interviene cuando uno de los miembros del equipo profesional interdisciplinar lo solicite.
  • El internista de referencia interviene en todos los casos con ingreso hospitalario por descompensación de alguna de sus enfermedades crónicas, en los casos en seguimiento por medicina interna, cuando el paciente esté acudiendo a dos o más especialidades médicas o cuando uno de los miembros del equipo profesional interdisciplinar lo solicite.

Este Plan de actuaciones están permitiendo mejorar la asistencia a un número cada vez mayor de personas con enfermedades crónicas y con necesidades de asistencia cada vez más complejas.

Se ha constatado que estos pacientes tiene numerosas necesidades sociales y sanitarias, y genera el 30% del consumo de los recursos sanitarios de nuestro sistema de salud. Si el plan aplicado funcionase disminuirá el consumo de estos recursos.

El abordaje de estos pacientes no puede basarse en la aplicación de las recomendaciones de las guías clínicas de cada una de sus enfermedades, sino que requiere la realización de una valoración multidimensional, que permita centrar la atención sanitaria y social en la persona y no en la enfermedad.

BIBLIOGRAFIA

  1. Moreno-Ortega JA, Gil-Bernabé AI, Moreno-Ortega J. Intervención educativa en pacientes crónicos: beneficios del ejercicio físico y alimentación equilibrada. Rev Paraninfo Digital. 2015; 22.
  2. Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales. Junta de Andalucía. IV Plan Andaluz de Salud. Sevilla: Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales. Junta de Andalucía; 2013.
  3. Observatorio de Prácticas Innovadoras en el Manejo de Enfermedades Crónicas Complejas. Enfermedades crónicas [Internet]. Sevilla: Consejería de Salud. Junta Andalucía; 2007 [citado 2015 Dic 14]. Disponible en: http://www.opimec.org/glosario/chronic-diseases/.
  1. Servicio Andaluz de Salud. Junta de Andalucía. Cartera de Servicios de Atención Primaria. 2.2.7. Paciente pluripatológico. Plan de Acción Personalizado (PAP). 12 Marzo 2020.