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Plan de cuidados de enfermería en paciente pediátrico con fractura de cúbito y radio. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería en paciente pediátrico con fractura de cúbito y radio. Caso clínico

Autora principal: Cristina Martínez Baquero

Vol. XVI; nº 9; 487

Nursing care plan for paediatric patients with ulna and radius fracture. Clinical case

Fecha de recepción: 27/03/2021

Fecha de aceptación: 05/05/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 9 –  Primera quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 9; 487

Autores:

  • Cristina Martínez Baquero. Graduada en enfermería. Experto Universitario en cuidados pediátricos para enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  • José Ignacio Urdániz Sancho. Graduado en enfermería. Experto Universitario en cuidados de anestesia. Experto Universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  • Cristian García Suerio. Diplomado en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España
  • Inmaculada Marta Prat Navarro. Diplomada en enfermería. 061 Aragón. España.
  • Fernando Sola Palaín. Diplomado en enfermería. Experto Universitario en accidentes de tráfico: emergencia, reanimación y transporte sanitario. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
  • Tania Martínez Mur. Diplomada en enfermería. Máster en gerontología Social. Experto Universitario en cuidados de anestesia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España
  • Ana Royo Arilla. Graduada en enfermería. Experto Universitario en cuidados de anestesia. Experto Universitario en asistencia sanitaria a los accidentados de tráfico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

Resumen:

Paciente de 7 años que acude al servicio de urgencias tras una caída accidental en bicicleta. Presenta dolor, inflamación y deformidad en el antebrazo izquierdo. Impotencia funcional. Se le realiza una radiografía de antebrazo donde se confirma una fractura diafisaria del tercio medio del radio y cúbito izquierdos. Los traumatólogos de guardia proceden, en el servicio de urgencias, a la reducción cerrada de la fractura y posterior inmovilización del brazo con férula de yeso.

El paciente acaba siendo intervenido quirúrgicamente de urgencia bajo anestesia general. El procedimiento es una reducción quirúrgica y enclavado intramedular percutáneo con dos agujas de Kirschner. Se inmoviliza con yeso braquio-antebraquial.

Tras la intervención, el paciente es ingresado en la planta de cirugía pediátrica donde permanecerá 48 horas y se le realizará el plan de cuidados de enfermería.

Palabras clave: Fractura, cúbito, radio, pediatría, NANDA, NIC, NOC.

Abstract:

A 7-year-old patient attended the emergency department after an accidental fall on a bicycle. He presented with pain, swelling and deformity in the left forearm. Functional impotence. A forearm X-ray was taken, confirming a diaphyseal fracture of the middle third of the left radius and ulna. The traumatologists on duty in the emergency department proceeded to a closed reduction of the fracture and subsequent immobilisation of the arm with a plaster splint.

The patient underwent emergency surgery under general anaesthesia. The procedure is a surgical reduction and percutaneous intramedullary nailing with two K-wires. The patient is immobilised in a brachio-antebrachial cast.

After the operation, the patient is admitted to the paediatric surgery ward where he will remain for 48 hours and the nursing care plan will be carried out.

Keywords: Fracture, ulna, radius, paediatric, NANDA, NIC, NOC.

Los autores de este manuscrito declaran que:

Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/

El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.

INTRODUCCIÓN

Las fracturas de radio y cúbito diafisarias son la tercera fractura más frecuente en la población infantil y representan el 13-40% del todas las fracturas1.

Aproximadamente 50% de estas fracturas ocurren en niños menores de ocho años. El mecanismo de lesión más frecuente es una caída por accidente en el hogar, por realizar actividades deportivas o por un mecanismo indirecto sobre la palma de la mano o el dorso2.

El tratamiento depende de la edad y el tipo de desplazamiento y son válidos el manejo conservador y quirúrgico con fijación de clavos intramedulares entre otros1.

Más de 90% de todas las fracturas estables de antebrazo ocurridas en pacientes pediátricos pueden ser tratadas mediante reducción cerrada e inmovilización con aparato de yeso braquipalmar.

En la actualidad se prefiere la reducción cerrada y la fijación intramedular, ya que el tiempo quirúrgico es mínimo, los resultados cosméticos son excelentes, la disección de tejidos blandos es mínima, el retiro de los clavillos es fácil, el tiempo de hospitalización es breve, la movilidad es temprana después del retiro y la extracción del implante es sencilla2.

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 7 años que acude al servicio de urgencias en ambulancia tras caída accidental en bicicleta. Presenta dolor y deformidad en antebrazo izquierdo.

ANTECEDENTES  PERSONALES:

  • Datos clínicos: Ingresado en 2013 en el servicio de pediatría por síndrome febril. Intervención quirúrgica en 2017 de adenoidectomía, amigdalotomía y drenajes quirúrgicos bilaterales. Controlado en consultas de ORL. Bien vacunado (Prevenar completo). Intervención quirúrgica de fractura de fémur en 2019.
  • Medicación actual: No toma medicación.
  • Alergias: sin alergias conocidas hasta la fecha.

EXPLORACION GENERAL:

  • Normocoloreado y normohidratado, bien perfundido.
  • Auscultación cardiaca: tonos rítmicos.
  • Auscultación pulmonar: normoventilación bilateral.
  • Abdomen: blando, depresible y no doloroso a la palpación. No se palpan masas ni visceromegalia. Peristaltismo conservado.
  • Orofaringe sin alteraciones.
  • Otoscopia bilateral sin alteraciones.
  • Inflamación, deformidad y dolor en el tercio medio del antebrazo izquierdo, se aprecian dos lesiones puntiformes en la zona. Impotencia funcional. Sistema neurovascular sin alteraciones.
  • Constantes: Peso 21Kg, tensión arterial: 93/45 mmHg, frecuencia cardiaca: 92 p.m., temperatura 37 °C, saturación de oxígeno 100%.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Radiografía de antebrazo: fractura desplazada diafisaria del tercio medio del radio y cúbito izquierdos.

DIAGNÓSTICO

Tras el resultado de la radiografía se confirma una fractura desplazada diafisaria de radio y cúbito izquierdos.

EVOLUCIÓN

Se canaliza una vía periférica para la administración de analgesia. El paciente permanece en dieta absoluta, por lo que se comienza también con fluidoterapia.

Se avisa a los traumatólogos de guardia. Proceden a la reducción cerrada de la fractura bajo el efecto de óxido nitroso y oxígeno (Kalinox), y de fentanilo intranasal 20 microgramos. Se inmoviliza el brazo con férula de yeso. La exploración neurovascular postreducción no muestra alteraciones.

Finalmente, el equipo médico decide intervención quirúrgica de urgencia bajo anestesia general. Se procede a la reducción quirúrgica y enclavado intramedular percutáneo con dos agujas de Kirschner. Se inmoviliza con yeso braquio-antebraquial.

El paciente es ingresado en la planta de cirugía pediátrica donde se realizará el plan de cuidados por parte de enfermería.

NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

  1. Necesidad de oxigenación.

Independiente para satisfacer esta necesidad. Buena saturación basal.

  1. Necesidad de nutrición e hidratación.

Normohidratado y bien perfundido. Permanece en dieta absoluta desde su llegada a urgencias, por lo que precisa fluidoterapia.

  1. Necesidad de eliminación.

Paciente continente. No precisa ayuda para la eliminación. Micción espontánea a las 3 horas de su llegada de quirófano.

  1. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

El paciente precisa de ayuda para realizar los movimientos en los que utiliza el brazo intervenido. Para el resto de actividades es autónomo.

  1. Necesidad de descanso y sueño.

Independiente para satisfacer esta necesidad. Sin dificultad para conciliar el sueño. Duerme toda la noche con sueño reparador.

  1. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Precisa ayuda para vestirse.

  1. Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Afebril durante todo el ingreso.

  1. Necesidad de higiene y protección de la piel.

Precisa ayuda para el aseo. La madre es muy colaboradora y se ofrece para realizar este cuidado. Piel íntegra e hidratada. Se extrema la vigilancia y almohadillado de la piel que está en contacto con los extremos del yeso para evitar la aparición de heridas o úlceras.

  1. Necesidad de evitar los peligros del entorno.

Portador de vía periférica que se retira cuando el dolor está controlado.

Brazo izquierdo inmovilizado con yeso braquio-antebraquial

Herida quirúrgica bajo el yeso.

  1. Necesidad de comunicarse.

Comunicación y expresión acordes a su edad.

  1. Necesidad de vivir según sus valores y creencias.

No se conocen ideologías religiosas.

  1. Necesidad de trabajar y sentirse realizado.

Estudiante de educación primaria.

  1. Necesidad de participar en actividades recreativas.

Realiza actividades propias de alguien de su edad. Se entretiene jugando con juegos de la planta y con libros de colorear.

  1. Necesidad de aprendizaje.

Disposición por parte de los padres de colaborar con todos los cuidados. Se muestran interesados en el tratamiento a seguir.

PLAN DE CUIDADOS.  NANDA, NIC, NOC

(00040) Riesgo de síndrome de desuso manifestado por inmovilización mecánica.

Riesgo de deterioro de los sistemas corporales a consecuencia de la inactividad músculo-esquelética prescrita o inevitable.

NOC:

  • (00204) Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas. Grado de compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.
  • (01902) Control del riesgo. Acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables.
  • (02102) Nivel del dolor. Intensidad del dolor referido o manifestado.

NIC y actividades:

  • (224) Terapia de ejercicios: movilidad articular. Realizar movimientos corporales activos o pasivos para mantener o restablecer la flexibilidad articular
    • Determinar las limitaciones del movimiento articular y actuar sobre la función.
    • Explicar al paciente / familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones.
    • Poner en marcha las medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio de las articulaciones.
    • Proporcionar al alta, instrucciones escritas sobre los ejercicios.
  • (3540) Prevención de las úlceras por presión. Prevención de la formación de úlceras por presión en un paciente con alto riesgo de desarrollarlas.
    • Vigilar las fuentes de presión y de fricción.
    • Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
    • Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
    • Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar de posición al menos una vez al día.
    • Enseñar a los miembros de la familia / cuidador a vigilar si hay signos de ruptura de la piel, si procede.

(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea manifestado por factores mecánicos (presión, sujeciones); inmovilidad física.

Riesgo de que la piel se vea negativamente afectada.

NOC:

  • (00204) Consecuencias de inmovilidad fisiológicas. Grado de compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.
  • (01101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Indemnidad y función fisiológica normal de la piel y de las membranas mucosas.
  • (01908) Detección del riesgo. Acciones para identificar las amenazas para la salud personal.

NIC y actividades:

  • (3500) Manejo de presiones.
    • Cortar y abrir la escayola para aliviar la presión.
    • Almohadillar los bordes de yesos ásperos y las conexiones de tracción, si procede.
    • Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada.
    • Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad en la piel.
    • Comprobar la movilidad y actividad del paciente.
    • Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecido para vigilar factores de riesgo del paciente (escala de Norton).
  • (3540) Prevención de las úlceras por presión. Prevención de la formación de úlceras por presión en un paciente con alto riesgo de desarrollarlas.
    • Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del paciente (escala Braden).
    • Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
    • Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
    • Aplicar barreras de protección como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, si procede.
    • Vigilar las fuentes de presión y de fricción.
    • Enseñar a los miembros de la familia / cuidador a vigilar si hay signos de ruptura de la piel, si procede.
  • (3590) Vigilancia de la piel. Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.
  • Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades.
  • Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
  • Observar si hay fuentes de presión y fricción.
  • Observar si hay zona de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas mucosas.
  • Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
  • Vigilar el color de la piel.
  • Comprobar la temperatura de la piel.
  • Instruir al miembro de la familia cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, si procede.

(00085) Deterioro de la movilidad física relaciona con pérdida de la integridad de las estructuras óseas manifestada por limitación de la amplitud de movimientos y de las habilidades motoras.

Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.

NOC:

  • (206) Movimiento articular activo. Rango de movilidad de las articulaciones con un movimiento autoiniciado.
  • (208) Nivel de movilidad. Capacidad para moverse con resolución.

NIC y actividades:

  • (200) Fomento del ejercicio. Facilitar regularmente, la realización de ejercicios físicos con el fin de mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud
  • Incluir a la familia / cuidadores del paciente en la planificación y mantenimiento del programa de ejercicios.
  • Instruir al paciente / cuidadores acerca de la frecuencia, duración e intensidad deseadas de los ejercicios del programa.
  • (224) Terapia de ejercicios: movilidad articular.
  • (5612) Enseñanza: actividad/ejercicio prescrito.
  • Explicar al paciente / familia el objeto y el plan de ejercicios de las articulaciones.
  • Realizar ejercicios pasivos o asistidos, si está indicado.
  • Enseñar al paciente / familia a realizar de forma sistemática los ejercicios de arco de movimiento pasivos o activos.
  • (4310) Terapia de actividad.
  • Enseñar al paciente y/o a la familia, a realizar la actividad prescrita.
  • Ayudar al paciente y/o a la familia, a adaptar el entorno para acomodarlo a las actividades deseadas.

(00132) Dolor agudo relacionado con agentes lesivos físicos manifestado por informe verbal de dolor.

Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos, inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6 meses.

NOC:

  • (01605) Control del dolor: acciones personales para controlar el dolor.
  • (02101) Dolor: efectos nocivos: efectos nocivos del dolor observados o referidos sobre las emociones y la conducta.
  • (02102) Nivel del dolor: intensidad del dolor referido o manifestado.

NIC:

  • (1400) Manejo del dolor. Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
    • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
    • Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, humor, relaciones, trabajo).
    • Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales.
    • Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica, no farmacológica e interpersonal) que facilite el alivio del dolor.
  • (2210) Administración de analgésicos. Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.
    • Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
    • Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos, o antiinflamatorios no esteroideos).
    •  Controlar signos vitales antes y después de administrar los analgésicos narcóticos, según protocolo de la institución.
    • Mantener un ambiente cómodo y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
    • Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.

(00109) Déficit de autocuidado, vestido / acicalamiento relacionado con deterioro musculoesquelético manifestado por incapacidad para ponerse la ropa en la parte superior del cuerpo.

Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades de vestido y arreglo personal.

NOC:

  • (302) Cuidados personales: vestir.

NIC y actividades:

  • (1802) Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal.
    • Disponer las prendas del paciente en una zona accesible (al pie de la cama).
    • Proporcionar las prendas personales, si resulta oportuno.
    • Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario.

EVALUACIÓN

El paciente llega de quirófano a planta consciente. Comienza tolerancia oral a las 6 horas de la intervención. Realiza micción espontánea. El dolor es controlado con analgesia por vía intravenosa, y por vía oral cuando ésta es retirada. Se realizan ejercicios de movilización activa y pasiva de dedos de la mano. La piel en contacto con el yeso permanece durante todo el ingreso intacta gracias a la estrecha vigilancia, hidratación y almohadillado.

La evolución postoperatoria y la radiografía de control son satisfactorias por lo es dado de alta a los 2 días del ingreso.

Las recomendaciones son las siguientes:

  • Control en consultas externas a las 4 semanas.
  • Mantener brazo en cabestrillo, movilizando frecuentemente los dedos de la mano.
  • Si presenta dolor puede tomar ibuprofeno vía oral 200mg c/8h.
  • Mantener el yeso seco y limpio.
  • Ante cualquier complicación acudir a urgencias.

Antes de marcharse, se explica a los padres el manejo del cabestrillo y se insiste en la importancia de los ejercicios de movilización que debe hacer con los dedos de la mano.

BIBLIOGRAFIA:

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  1. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M.L. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6a Edición. Barcelona: Elsevier; 2018.
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