Plan de Cuidado Nutricio en un Paciente con ventilación mecánica

DIAGNOSTICO NUTRICIO:

• Obesidad grado I por índice de masa corporal (NOM-174 SSA-1998)
• Paciente con trastorno en el metabolismo de Hidratos de carbono y Lípidos.
• Obesidad a expensas de panículo adiposo y desnutrición proteica evidenciado por albumina por debajo de parámetros normales.
• Se desconocen

Se aplicaron los siguientes tamizajes: Valoración Global Subjetiva, Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Mini Nutritional Assessment (MNA) y Nutritional Risk Screening (NRS), encontrando los siguientes datos:

–VSG: Desnutrición moderada o sospecha de estar desnutrido basado en la historia clínica, la exploración física, cambios en la ingesta dietética (actualmente con dieta líquida), su capacidad funcional comprometida

DIAGNOSTICO NUTRICIO:  Paciente con Alto Riesgo nutricional secundario a trastorno en el metabolismo de Hidratos de Carbono y Lípidos causado por hemorragia cerebral, hipertensión arterial y Diabetes Mellitus  descontrolada, así como mal estilo de vida, evidenciado por obesidad grado I y valores de laboratorio relacionados con la nutrición alterados.

INTERVENCION NUTRICIA:  Una vez valorado al paciente y haber encontrado riesgo nutricional con déficit proteico se determinó que debido a la situación neurológica del paciente era candidato a alimentación a través de la vía enteral por sonda nasogástrica con una fórmula polimérica especial para paciente diabético mediante infusión intermitente en 4 bolos al día.

REQUERIMIENTOS ENERGETICOS: Se utilizó la fórmula MIfflin.St Jeor y Penn State, con un requerimiento de GET de 2000 Kcal.

 

CUADRO DE DISTRIBUCION DE MACRONUTRIMENTOS

Nutrimento	%	Kcal	Gr	Gr/kg/día
H.C.	43	864	216	2.4
Proteína	22.4	448	112	1.1
Lípidos	32.4	648	72	0.8

ESTRATEGIAS DE INTERVENCION: Elección de la fórmula: Fórmula polimérica restringida en Hidratos de Carbono para adultos con Diabetes. (Ver Tabla 2 y 3)

Vía de Administración: Enteral por sonda nasogástrica.

Flujo de alimentación: Intermitente en bolo

Capacidad gástrica del paciente: 490 ml, se decide 4 bolos al día, iniciando con un tercio de la dieta calculada total.

Volumen Total Calculado: 2.096 ml para 24 horas = 8 módulos:

Primer día, 175 ml por bolo

Segundo día, 378 ml por bolo

Tercer día, 698 ml por bolo

MONITOREO Y EVALUACION: No se llevó a cabo debido a circunstancias ajenas a los investigadores.

DISCUSION:

En relación al caso presentado encontramos que la intervención nutricional se realizó de manera temprana lo que la literatura recomienda, la relación entre la desnutrición energética y la aparición de insuficiencia respiratoria no es algo nuevo, es un hecho que el paciente con IR que llega al requerimiento de ventilación mecánica ya puede estar cursando con cierto riesgo de desnutrición, ya que una vez implementado este resulta difícil la ingesta alimentaria por vía oral, por lo que sería necesario el soporte nutricional, utilizando preferentemente formulas especializadas.

Con el fin de evitar la sobrecarga ventilatoria, el SN debe ser normo calórico o discretamente hipocalórico y contener una proporción de grasa cercana al 50% del aporte calórico.

El debate de la nutrición parenteral vs enteral ha concluido: Una es complementaria de la otra, hoy se reconoce que la Nutrición Enteral exclusiva en el paciente en estado crítico es un factor iatrogénico de desnutrición importante en las unidades de cuidados intensivos; el beneficio real para el paciente radica en el manejo integral en su manejo metabólico y nutricional, y no solo la elección de una vía de soporte nutricional, en muchas ocasiones una mezcla de las NET ó NPT se logran mejores resultado clínicos, limitación de costos, disminución del tiempo de hospitalización, reducción de la tasa de infección y el periodo de soporte respiratorio, menor uso de antibióticos y menores tasas de morbimortalidad,

Hemos encontrado que es de vital importancia para la recuperación y la disminución de los riesgos nutricionales que al paciente se le inicie dieta por vía enteral en las primeras 24 horas, un estudio8 mostró que iniciar la alimentación de manera temprana y con una ingesta de energía más modesta (20% al 30%) se redujo de manera significativa la mortalidad (60%) de los pacientes incubados en la UCI, esto debido a que varios estudios recientes muestran la relación entre la función pulmonar y el estado inmunológico del paciente. Así mismo se observó la importancia de un monitoreo constante de la terapia nutricional, un estudio reciente2 demostró que los pacientes que se encuentran dentro de áreas críticas y que dependen de la alimentación por el personal de enfermería reciben entre el 50 y el 60% de la dieta indicada por sondas para alimentación enteral, y aunque otros estudios7 muestran que el 60% se considera dieta completa, hay que estar atentos a los medicamentos que se administran a los pacientes, ya que existen estudios6 que nos muestran que es de vital importancia tomar en cuenta las sedaciones y los medicamentos anticoagulantes que se administran al paciente, ya que interfieren directamente con la absorción de nutrientes y por ende en él estado general del paciente.

Gisela P. et al. encontraron que el empleo de nutrición enteral temprana (antes de 72 hrs) en el paciente con TCE, disminuye la incidencia de infecciones nosocomiales, días de ventilación mecánica y de estancia hospitalaria en la UCI.

Lasierra J. et al. comentan en su estudio que la NE precoz en pacientes con ventilación mecánica presenta de forma significativa una menor mortalidad y estancia en la UCI que cuando se da NE tardía.

La nutrición artificial se considera la herramienta y terapéutica en el cuidado de estos pacientes

 

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:

El paciente crítico es ya un paciente que se encuentra en riesgo nutricio y debe recibir un adecuado soporte nutricional. Alcanzar los objetivos de requerimientos proteicos y de energía se asocia con una disminución de la mortalidad, mejor adaptación al destete de la ventilación mecánica y menor estancia hospitalaria.

Es importante cuidar de los pacientes graves con ventilación mecánica que no van a poder nutrirse en un periodo de 5 a 7 días, deberán recibir soporte nutricional especializado.

Se ha encontrado que NPT administrada de manera indiscriminada podría incrementar su morbimortalidad.

Cuando hay ausencia de soporte nutricional la nutrición enteral se asocia con una reducción de las complicaciones infecciosas y la estancia hospitalaria en especial cuando existe desnutrición previa y más cuando la NET es administrada de forma precoz, no modifica la mortalidad de los pacientes.

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7. Lasierra, J. F., Pérez-Vela, J. L., & González, J. M. (2015). Nutrición enteral en el paciente crítico con inestabilidad hemodinámica. Medicina Intensiva, 39(1), 40-4
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