Plan de cuidados a paciente con carcinoma urotelial estadio 3 tras cistectomía radical. Caso clínico
Autora principal: Ana Isabel Oliveros Garín
Vol. XVI; nº 22; 1023
Care plan for patients with stage 3 uroterial carcinoma after radical cystectomy. Clinical case
Fecha de recepción: 11/10/2021
Fecha de aceptación: 24/11/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 22 – Segunda quincena de Noviembre de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 22; 1023
AUTORES:
Ana Isabel Oliveros Garín Graduada en Enfermería. Hospital Comarcal de Alcañiz, Teruel, España.
Ana Lozano Martín. Graduada en Enfermería. Hospital Comarcal de Alcañiz, Teruel, España.
Almudena Palomino Jiménez. Diplomada en Enfermería. Hospital Comarcal de Alcañiz, Teruel, España.
Marcos Crespo Soriano. Graduado en Enfermería. Hospital Comarcal de Alcañiz, Teruel, España.
Rocío Pérez Escorihuela. Graduada en Enfermería. Hospital Comarcal de Alcañiz, Teruel, España.
María del Carmen Prieto Jiménez. Graduada en Enfermería. Hospital Comarcal de Alcañiz, Teruel, España.
Centro de Trabajo: Hospital Comarcal de Alcañiz, Teruel, España
RESUMEN:
Paciente varón de 80 años ingresa programado para intervención quirúrgica por diagnóstico de carcinoma uroterial estadio 3, infiltrando a tejido muscular.
Unos meses previos a la intervención presenta cuadro de hematuria franca realizándosele un estudio completo mediante citología, citoscopia y posterior RTV confirmándose el diagnóstico de dicho tumor.
Se le cita al mes de la RTV para realizar cistectomía radical ya que el estudio anatomopatológico confirma el tumor y estadio anteriormente citado, decidiendo el equipo multidisaciplinar por las características y edad del paciente realizar una neovejiga pero con urostomía definitiva, ya que la posibilidad de conectarla interiormente a uretra no la consideraron factible.
PALABRAS CLAVE:
Urología, carcinoma urotelial, urostomía.
SUMMARY:
An 80-year-old male patient was admitted for surgery due to a diagnosis of stage 3 uroterial carcinoma, infiltrating muscle tissue.
A few months prior to the intervention, she presented with frank hematuria, a complete study was carried out by cytology, cystoscopy and subsequent RTV, confirming the diagnosis of said tumor.
He is cited a month after the RTV to perform radical cystectomy since the pathological study confirms the tumor and stage mentioned above, deciding the multidisciplinary team by the characteristics and age of the patient to perform a neobladder but with a definitive urostomy, since the possibility of connecting it internally to the urethra they did not consider it feasible.
KEYWORDS:
Carcinoma, radical cystectomy, urostomy
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en la elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaborados por el consejo de organizaciones internacionales de las ciencias médicas (CIOMS) en colaboración con la OMS. https://cioms.ch/publications/product/pautas-éticas-internacionales-para-la-investigación-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/.
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado la identidad de los pacientes.
INTRODUCCIÓN:
El carcinoma uroterial es el principal tipo histológico de tumor vesical, derivado de las células de la mucosa que recubren el interior de la vejiga.
Los tumores vesicales ocupan la 4 posición en el número de cánceres diagnosticados a escala mundial.
Son 3 veces más comunes en hombres que en mujeres y aumente la incidencia a partir de los 60 años.
Los principales síntomas que nos hacen sospechar es la hematuria, como fue el caso que presentamos.
El factor de riesgo más importante para desarrollar este tipo de tumores es el tabaco, nuestro paciente había sido fumador y lo había dejado aproximadamente hace 5 años.
El TTO inicial estándar es la RTV, el análisis anatomopatológico determinará el grado de afectación, extensión y profundidad completando el diagnóstico.
Según la asociación europea de urología el siguiente paso quirúrgico será la cistectomía radical por laparoscopia, que consiste en pequeñas incisiones en la pared abdominal para permitir extraer las piezas quirúrgicas, creando una neovejiga con intestino, que se sutura a la uretra de nuevo. En los casos en que la neovejiga no puede ser realizada por motivos técnicos, oncológicos, el tracto urinario se reconstruye por medio de un conducto ileal creando una estoma en la pared abdominal. (Como es el caso que nos ocupa) tras la cirugía la mitad de los pacientes mostrarán complicaciones por lo que tendrán que llevar un seguimiento de por vida.
Este control se centrará en la detección de recidivas, por ello y como el caso de nuestro varón de 80 años tendremos que informarle que es muy importante el control periódico y si fuera el caso un TTO adyuvante. (Quimioterapia, inmunoterapia…).
OBJETIVO GENERAL:
Elaborar un plan de cuidados de acuerdo al modelo de Virginia Henderson y la terminología NANDA-NIC-NOC, con la finalidad de mejorar la atención y ofrecer unos cuidados integrales e integrados. Ya que una urostomía implica una readaptación y adquisición de nuevos hábitos de vida.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
- Identificación de las necesidades no cubiertas y en las que el paciente es dependiente o puede llegar a serlo.
- Fomentar el autocuidado.
- Determinación de actividades e intervenciones a cada diagnóstico planteado.
METODOLOGIA DEL PLAN DE CUIDADOS:
Este plan de cuidados estandarizado se llevará a cabo desde todos los ámbitos de la persona abordando aspectos bio-psico-sociales.
Se busca un modelo y un lenguaje que por el momento es el más usado por nosotros.
Modelo de las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson y Taxonomía NANDA-NIC-NOC
CASO CLÍNICO:
Varón de 80 años ingresa de forma programada para realización de cistectomía radical por laparoscopia.
En el momento de la valoración inicial, se trata de un varón consciente y orientado en las tres esferas (tiempo, espacio y persona).
Refiere ser autónomo para las AVD.
Sin alergias medicamentosas conocidas.
ANTECEDENTES CLÍNICOS:
Epoc (controlado con inhaladores, sin cuadros de exharcervación)
Dislipemia: en TTO con sinvastatina40mg.
Episodio de hematuria en enero 2021 con posterior RTV
Exfumador hace 5 años aproximadamente.
Norton al ingreso 17, riesgo bajo (ANEXO 1).
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:
RTV de tumor vesical en enero de 2021.
Constantes al ingreso normales.
Consentimiento firmado de urología, anestesia y de pruebas cruzadas.
Pruebas complementarias completas.
Al día siguiente a su ingreso es intervenido bajo anestesia general, sube a planta procedente de reanimación portador de dos vías periféricas permeables, urostomía con buena coloración y con emisión de orina por ambos catéteres, incisiones abdominales por laparoscopia con apósitos limpios, drenaje Jackson Pratt poco productivo y medias de compresión.
Presenta dolor con valoración en escala EVA (3) ANEXO2.
Constantes vitales: 120/65 FC80x,
Sat: 95% con oxígeno a 1l
Tª 36ºC
ELABORACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS:
La valoración la llevaremos a cabo siguiendo las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson en el momento del postoperatorio:
1.- Necesidad de Respirar:
Eupneíco.
Sin signos de disnea.
Saturación de 95 a 96& de 1 litros x minuto.
Como antecedente patológico presenta EPOC, actualmente controlada, con medicación vía inhalatoria. (salbutamol y bromuro de ipatropio).
La IQ ha mantenido al paciente en reposo los días posteriores ha provocado ligera disnea de esfuerzo en el momento de la movilización. Se le facilita inspirómetro incentivo para promover y prevenir atelectasias.
2.- Necesidad de comer y beber:
Al ingreso peso 79KG. IMC: 26.4 indica sobrepeso. (ANEXO3)
Actualmente con dieta según tolerancia, iniciando líquidos y progresiva. Sin presencia de náuseas y vómitos y con ruidos peristálticos que indican un buen tránsito intestinal.
3.- Necesidad de Eliminación:
El paciente antes de la intervención presentaba urgencia miccional que se trató con vesicare obteniendo buena respuesta.
En el momento de la valoración el paciente es portador de una derivación tipo Briker. del estoma salen dos catéteres uno por cada uréter permeables, con ligera hematuria que ha ido remitiendo en el trascurso del postoperatorio.
Ritmo deposicional no mantenido ha precisado laxantes.
- Necesidad de Movilidad:
En domicilio autónomo.
En el momento de la valoración requiere suplencia y ayuda para sedestar y deambular. Que ha ido poco a poco tolerando y consiguiendo buena autonomía progresivamente.
- Necesidad de Dormir y Descansar:
Refiere mantener un buen descanso, sin necesidad de ayuda.
En el proceso de hospitalización ha estado más nervioso, inquieto, con dolor en determinados momentos que han alterado esta necesidad.
- Necesidad de Vestirse y Desvestirse:
Actualmente no valorable.
- Necesidad de Termorregulación:
Durante el postoperatorio, normotermia.
- Necesidad de Mantener la Higiene Corporal y la Integridad de la piel:
En domicilio se duchaba 1 o 2 veces por semana.
Estado de piel y mucosas adecuado.
Presenta tres heridas por el proceso quirúrgico y una del drenaje, que son curadas con betadine cada 24h.
Estoma abdominal normocolerado y sin signos de infección ni tejido necrótico.
Portador de 2 vías periféricas en antebrazo Derecho y izquierdo, con apósitos limpios que se han ido cambiando según protocolo de la unidad.
- Necesidad de evitar peligros:
Se mantiene consciente y orientado.
NAMC.
Reflejos mantenidos
Refiere mantener revisiones periódicas en su dentro de salud para control de su EPOC y dislipemia.
Escala de dolor sobre 3 que puntualmente en el postoperatorio inmediato subió a 6, se pudieron controlar con medidas analgésicas del primer y segundo escalón de la OMS.
- Necesidad de Comunicación:
Tranquilo y colaborador.
Refiere tener una buena dinámica familiar.
Acompañado de su esposa estos días, por las restricciones COVID.
- Necesidad de Creencias y Valores:
No mantiene ningún hábito religioso.
Por lo que refiere a su estado actual lo acepta “ya que, sabe que está en buenas manos y que todo saldrá bien”.
- Necesidad de Realización:
Paciente jubilado. Vive con su mujer tiene 2 hijos y varios nietos a los que cuidan habitualmente.
- Necesidad de Participar en Actividades Recreativas:
Tiene un huerto, al que le encanta ir, espera volver a seguir haciéndolo.
- Necesidad de Aprender:
Muestra interés por aprender de su enfermedad. Sobre todo, el manejo de la urostomía es lo que más le preocupa “cuidados y manejo”.
Una vez valoradas las 14 NB de Henderson, detectamos los siguientes diagnósticos que pasaremos a abordar, siguiendo la taxonomía NANDA-NOC-NIC:
DIAGNÓSTICO REAL 1:
- (00146) Ansiedad r/c procedimiento quirúrgico, estado de salud y alteración de la integridad física m/p inquietud y preocupación durante el proceso de hospitalización.
NOC:
- (1803) CTO: reducción de la amenaza del cáncer.
- (1204) Equilibrio emocional.
- (1402) Disminuir los sentimientos de incertidumbre y inquietudes mejorando su estado emocional.
NIC:
- (5270) Atención emocional.
- (5330) Control del estado de ánimo.
- (0470) Disminución de la ansiedad.
Actividades:
- Mostrar tranquilidad y seguridad.
- Dialogar con el paciente.
- Adoptar una posición empática.
- Resolver dudas o inquietudes.
- Proporcionar información sobre el proceso quirúrgico si procede.
- Proporcionar información sobre la patología si procede.
- Proporcionar ambiente, cómodo, seguro y tranquilo.
EVALUACION:
En el momento de la valoración el paciente se mostró tranquilo y colaborador. Refiere haber padecido inquietud durante la estancia hospitalaria por el hecho der una intervención complicada y por todo lo que conlleva el cáncer, sabiendo que tendrá que someterse a TTO adyuvantes pero que está tranquilo porque la operación salió satisfactoriamente y se está recuperando bien.
DIAGNÓSTICO REAL 2:
- (00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos m/p conducta expresiva, observación de evidencia de dolor, informe verbal de dolor.
NOC:
- (1605) Control del dolor: acciones presenciales para controlar el dolor.
- (2102) Nivel de dolor: intensidad del dolor referido o manifestado.
NIC:
- (1410) Manejo del dolor agudo.
Actividades:
- Monitorización del dolor durante el turno.
- Administración de medicación analgésica.
- Solapar el efecto de los analgésicos para evitar picos de dolor.
- Favorecer un entorno de tranquilidad.
EVALUACION:
Durante el proceso el paciente ha referido dolor valorándolo con la escala visual analógica en varios momentos sobre 6, de tipo punzante que se acentuaba cuando inició la movilización fue remitiendo a 3, consiguiendo una remisión completa y estabilización.
Se administró analgesia pautada con analgésicos del primer y segundo escalon que fueron efectivos.
DIAGNÓSTICO REAL 3:
- (00011) Estreñimiento r/c inmovilización m/p frecuencia inferior al patrón habitual y sensación de plenitud.
NOC:
- (0501) Eliminación intestinal.
NIC:
- (0440) Entrenamiento intestinal.
Actividades:
- Procurar un buen aporte de líquidos.
- Favorecer la intimidad.
- Administrar enema si precisara.
- Procurar movilización precoz.
EVALUACION:
El paciente en los días de hospitalización al iniciar dieta progresiva, ha manifestado sensación de plenitud y imposibilidad de defecar, aunque expulsa gases, se le administra enema que es efectivo, y cuando ya es capaz de deambular al WC consigue hacer deposición.
DIAGNÓSTICO REAL 4:
- (00118) Trastorno de la imagen corporal r/c la presencia de urostomía y m/p preocupación por el cambio que este ocasiona.
NOC:
- (1300) Aceptación: estado de salud.
- (1803) Conocimiento: proceso enfermedad.
- (1829) Conocimiento: cuidados del estoma.
NIC:
- (5510) Educación para la salud.
- (5602) Enseñanza proceso enfermedad.
Actividades:
- Valorar si el paciente está preparado para ver el estoma mientras se le cura.
- Favorecer la expresión de sentimientos, percepciones al respecto.
- Estimular al paciente a que comience a curarse el estoma y a convivir con él.
EVALUACION:
En el momento de la valoración el paciente se muestra con miedo y refiere que si no puede lo hará su mujer, por lo que lo reforzamos positivamente. Aun así, en el momento del alta no ha sido capaz completamente de cambiarse bolsa de urostomía, por lo que se tendrá que reforzar ese aspecto en AP.
Asume su nueva condición, pero verbaliza que le costará realizarse los cuidados de forma autónoma.
DIAGNÓSTICO REAL 5:
- (00198) Trastorno del patrón del sueño r/c estimulación ambiental sostenida y dolor m/p ansiedad, cansancio.
NOC:
- (0004) Sueño.
NIC:
- (1850) Mejorar el sueño.
- (6480) Manejo ambiental.
Actividades:
- Ajustar el ambiente y ayudar a eliminar situaciones estresantes.
- Control del dolor
- Comentar con paciente y familia técnicas de relajación.
EVALUACION:
En el trascurso del proceso hospitalario, el paciente ha tenido períodos de más interferencias en el descanso nocturno, resolviendo el control del dolor, pero ha estado más nervios por la intervención y que la rutina de trabajo ha influido en su descanso, ha precisado
Un tranquilizante-ansiolítico para favorecer su reposo, y refiere que ha conseguido períodos de sueño saludables.
DIAGNÓSTICO DE RIESGO O POTENCIALES 1:
- (00004) Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo. (drenaje, heridas incisión quirúrgica, estoma)
NOC:
- (1102) Curación de la herida por primera intención
- (1902) Control del riesgo
NIC:
- (0480) Cuidados ostomía.
- (3440) Cuidados sitios de incisión.
- (6550) Control infecciones.
- (1876) Mantener la permeabilidad de los catéteres urinarios.
Actividades:
En relación a la herida quirúrgica:
- Control de signos locales de infección.
- Cuidado de la herida Q. según protocolo.
En relación a VP:
- Control signos flebitis.
- Control punto inserción.
- Control permeabilidad.
- Manipulación de las vías con asepsia.
En relación a drenaje:
- Mantener punto de inserción y manipulación con asepsia.
- Cura punto de inserción según protocolo unidad.
En relación al estoma y catéteres urinarios:
- Control del estoma: coloración, piel perilesional
- Control de manipulación de los catéteres ureterales: función renal, exceso de mucosidad procurando por turno lavado de ambos con 5 o 10 cc de suero fisiológico, recuperándolo por goteo para evitar obstrucción.
- Registro de características de orina
- Control de signos de infección: fiebre
EVALUACION:
En el momento de la valoración el paciente no presenta ningún signo de infección y se encuentra afebril. Los apósitos de la herida quirúrgica están limpios e íntegros, punto de inserción VP normocoloreado.
Respecto a la urostomía presenta buen aspecto, piel perilesional se encuentra ligeramente enrojecida por la retirada y colocación de la placa, por lo que tendremos que plantearnos nuevos objetivos y reevaluar zona.
Orina y catéteres ureterales permeables.
DIAGNÓSTICO DE RIESGO O POTENCIALES 2:
- (00047) riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad física, herida Q y estoma.
NOC:
- (1101) Integridad tisular: piel y mucosas.
NIC:
- (3540) Prevención de úlceras por presión
- (3590) Vigilancia de la piel
- (1100) manejo de la nutrición
- (3500) manejo de presiones.
Actividades:
- Aplicar protección en zonas de presión.
- Asegurar nutrición e hidratación adecuada.
- Eliminar la humedad excesiva.
- Evitar dar masajes en puntos de presión.
- Aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados en prominencias, y crema en cuerpo.
- Promover cambios posturales y movilización precoz.
- Monitorización de la aparición de zonas enrojecidas.
EVALUACION:
En el proceso hospitalario hemos conseguido que el paciente mantenga una buena integridad cutánea, aplicando las medidas de prevención antes comentadas.
PROBLEMA DE COLABORACIÓN:
Alteración de la eliminación urinaria r/c derivación urinaria
Objetivo: prevención y detección precoz de signos y síntomas
Actividades:
- Controlar la permeabilidad de los catéteres urinarios.
- Control y registro de la orina: cantidad, aspecto y color.
- Valoración de las secreciones mucosas por los catéteres.
Ver anexo
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