Plan de cuidados de disfagia neurológica en paciente con glioblastoma

Plan de cuidados de disfagia neurológica en paciente con glioblastoma

Autor principal: Sandra Espes Malo

Vol. XV; nº 11; 506

Plan of care for neurological dysphagia in a patient with glioblastoma

Fecha de recepción: 01/05/2020

Fecha de aceptación: 29/05/2020

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 11 –  Primera quincena de Junio de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 11; 506

Autores:

Sandra Espes Malo. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Juan Ignacio Díez Velasco. Médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria en Centro de Salud Rebolería, Zaragoza, España.

Lorena Marchal Sansaloni. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Julia Gimeno Zarazaga. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Resumen

El glioblastoma multiforme (GM) es un tipo de tumor maligno que afecta predominantemente al encéfalo y en menor medida a la médula espinal. Es el tumor cerebral con mayor prevalencia y letalidad en la edad adulta. La sintomatología inicial es inespecífica y depende en gran de su localización, por lo que un correcto diagnóstico diferencial resulta imprescindible para iniciar un tratamiento adecuado y evitar su progresión y complicaciones. Los síntomas que se presentan con mayor frecuencia son cefalea, somnolencia, alteraciones motoras y sensitivas, deterioro cognitivo, convulsiones y disfagia. Esta última constituye una de las consultas médicas más frecuentes, siendo la principal causa de complicación respiratoria (broncoaspiración y neumonía entre otras) en estos pacientes. El tratamiento del glioblastoma incluye cirugía, quimioterapia y/o radioterapia y en fase terminal, aquellos cuidados paliativos que permitan en la medida de lo posible mejorar su calidad de vida^1-4.

A propósito de un caso se desarrolla un plan de cuidados de disfagia neurológica en una paciente con glioblastoma. Para ello, se utiliza la taxonomía NANDA-NIC-NOC con el objetivo de garantizar unos cuidados integrales que mejoren la calidad de vida.

Palabras clave: Glioblastoma, disfagia, broncoaspiración, neumonía, plan de cuidados, NANDA, NIC, NOC.

Abstract

Glioblastoma multiforme (GM) is a type of malignant tumor that predominantly affects the brain and to a lesser extent the spinal cord. It is the most prevalent and lethal brain tumor in adulthood. The initial symptomatology is non-specific and depends largely on its location, so a correct differential diagnosis is essential to initiate appropriate treatment and prevent progression and complications. The most frequent symptoms are headache, drowsiness, motor and sensory alterations, cognitive impairment, convulsions and dysphagia. The latter constitutes one of the most frequent medical consultations, being the main cause of respiratory complications (bronchial aspiration and pneumonia among others) in these patients. The treatment of glioblastoma includes surgery, chemotherapy and/or radiotherapy, and in the terminal phase, palliative care that allows, as far as possible, an improvement in the quality of life.

A care plan in neurological dysphagia is developed for a patient with glioblastoma. For this purpose, the NANDA-NIC-NOC taxonomy is used with the aim of guaranteeing comprehensive care that improves quality of life.

Keywords: Glioblastoma, dysphagia, bronchial aspiration, pneumonia, care plan, Nursing, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN:

Paciente de 54 años que acude a Servicio de Urgencias por disfagia a líquidos de 12 horas de evolución, disnea intensa y fiebre termometrada de más de 38ºC. Acude acompañada de su marido que refiere que hace 6 meses inició cuadro de cefalea rebelde a tratamiento, vértigo y pérdida de memoria. Tras varios días con misma sintomatología, acude a su centro de salud y remiten a Urgencias para completar estudio. Tras estudio completo y realización de TAC, se le diagnosticó gioblastoma de alto grado en zona talámica izquierda. Ante el estado general de la paciente y siendo necesaria la colaboración de la misma para realizar el tratamiento de radioterapia, se desestima tratamiento. Se comentó la situación con marido que entendió y aceptó la situación. Comenzó el tratamiento quimioterápico (QT) vía oral con Temodal 240 mgr hace 3 días (3 dosis).

Antecedentes:

• Datos clínicos: S. ansiedad. S. antifosfolípido primario.
• Medicación habitual: Temodal 240mgr (0-0-1), Tebetane 30mg (0-0-1), Orfidal 1mg (0-0-1), Pristiq 50mg (0-0-1), Adiro 100 (0-1-0), Cerazet 75 mcg(0-1-0).
• Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta el momento.

Exploración:

Constantes vitales:

• Tensión Arterial: 126/78
• Frecuencia Cardíaca: 123 lpm
• Frecuencia Respiratoria: 22 rpm
• Temperatura (axilar): 38,2ºC
• Saturación de O₂: 90%

Paciente consciente. Difícil objetivar el grado de orientación por patología de base. ACP: RsCsRs a 120 lpm. No soplos ni extratonos. Roncus generalizados. Abdomen: blando y depresible. No se palpan masas ni megalias. EEII: No edemas ni signos de TVP.

Pruebas complementarias:

AS:

• Bioquímica: normal
• Hemograma: Hb 15, Leucocitos 4700, PMN 77,6%, Plaquetas 162000
• Coagulación: INR 1,25 Actividad protrombina 77%
• Gasometría venosa: pH: 7,47; PCO2: 36,7; Bicarbonato: 26,4.

ECG: ritmo sinusal sin alteraciones en la repolarización.

Radiografía de tórax: patrón micronodular multilobar.

Radiografía de abdomen: luminograma inespecífico.

Tratamiento:

• Reposo en cama.
• O2 (Ventimask): 35% FiO2.
• Dieta absoluta.
• Dexametasona 4 mg IV cada 12 horas.
• Amoxicilina 1 gr/ ác. Clavulánico 200mg IV cada 8 horas.
• Omeprazol 40mg IV cada 24 horas.
• Paracetamol 1gr IV cada 8 horas.
• Midazolam 8mg SC cada 6 horas.
• Glucosalino 5% 0,33%; Bolsa 500ml; 500ml IV cada 8 horas
• Potasio cloruro 10 meq/10ml; 1 ampolla; 10 meq IV.
• Enoxaparina 40 mg SC cada 24 horas.

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON:

1. NECESIDAD DE RESPIRAR

 Dificultad respiratoria. Necesidad de soporte ventilatorio no invasivo (Ventimask a 35% FiO2). SatO2: 90%. FC: 123 lpm. FR: 22 rpm (taquipnea en reposo).

2. NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN

Debido a su patología, no es autónoma en las capacidades de alimentarse e hidratarse por lo que requiere ayuda por parte del cuidador principal (marido). Desde hace 12 horas, disfagia para líquidos. El familiar refiere atragantamiento con ingesta hídrica desde ayer por lo que presenta moderada deshidratación. Se inicia hidratación con sueroterapia.

3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN

Incapacidad para control de esfínteres (urinario y fecal). Lleva pañal las 24 horas del día. Sudoración profusa por fiebre.

4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA POSICIÓN ADECUADA

Presenta hemiplejia derecha y espasticidad en extremidades y cuello. Desde hace 1 semana dependencia total para moverse. Cambios posturales pasivos.

5. NECESIDAD DE SUEÑO Y DESCANSO

En domicilio requiere tratamiento para conciliar sueño. Debido a episodio de agitación en Urgencias, se inicia tratamiento con Midazolam.

6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE

Dependencia total.

7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL

Paciente fébril (>38ºC). Se inicia tratamiento antipirético.

8. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL

Dependencia total para higiene/ protección cutánea diaria.

9. EVITAR LOS PELIGROS DEL ENTORNO

Alto riesgo de broncoaspiración. Riesgo de caída por hemiplejia derecha. Le movilizan con silla de ruedas. Ligera desviación corporal hacia lado derecho. No alergias ni intolerancias conocidas.

10. NECESIDAS DE COMUNICARSE

A la llegada del servicio consciente aunque difícil objetivar grado de orientación por patología de base. Tras sedación con Midazolam, incapacidad de comunicarse verbalmente.

11. NECESIDAD DE ACTUAR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES

Datos desconocidos.

12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO

Incapacidad. Hasta diagnóstico trabajaba en negocio familiar.

13. NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS

Anterior a su situación, iba a caminar 3 días/semana. Desde hace 1 semana, vida cama-sillón.

14. NECESIDAD DE APRENDER

El familiar refiere que es conocedora de su patología. Imposibilidad de valorar dicha necesidad por su estado actual de salud y grado de dependencia.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC):

Deterioro de la deglución (00103) r/c deterioro neuromuscular m/p incapacidad para vaciar la cavidad oral, deglución por etapas, tos, atragantamientos e infecciones pulmonares recurrentes⁵.

RESULTADOS:

Estado de deglución (01010)

            Indicadores:

• Capacidad de masticación: 4 levemente comprometida.
• Número de degluciones apropiadas para el tamaño/textura del bolo: 3 moderadamente comprometida.
• Ausencia de atragantamientos; tos o náuseas: 2 sustancialmente comprometida.
• Mantiene la cabeza relajada y el tronco erecto: 3 moderadamente comprometida⁶.

INTERVENCIONES:

Terapia de deglución (1860)

Actividades

o    Ayudar a mantener una posición sentada durante 30 min. Después de terminar de comer.

o    Ayudar al paciente a colocar la cabeza flexionada hacia delante, en preparación para deglución (“barbilla metida”).

o    Comprobar la boca para ver si hay restos de comida después de comer.

o    Controlar si hay signos de fatiga al comer, beber y tragar.

o    Observar si hay signos y/o síntomas de aspiración.

o    Vigilar hidratación corporal (ingesta, salidas, turgencia de la piel y membranas mucosas)⁷.

Patrón respiratorio ineficaz (00032) r/c hiperventilación m/p disnea⁵.

RESULTADOS:

Estado respiratorio: ventilación (0403).

Indicadores:

• Frecuencia respiratoria (040301): 3 moderadamente comprometido.
• Saturación de oxígeno (41508): 3 desviación moderada del rango normal.
• Disnea de reposo (040313): 2 sustancial.

Estado de los signos vitales (00802)

            Indicadores:

• Frecuencia respiratoria: 3 moderadamente comprometida⁶.

INTERVENCIONES:

Manejo de la vía aérea (3140)

Actividades:

• Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
• Administrar aire u oxígeno humidificados, si procede.
• Administrar broncodilatadores, si procede.
• Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión.
• Vigilar el estado respiratorio y la oxigenación, si procede.

Monitorización respiratoria (3350)

            Actividades

• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
• Anotar el movimiento torácico, mirando simetría, utilización de los músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
• Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stoke, Biot y esquemas atáxicos.
• Observar si hay fatiga muscular (movimiento paradójico).
• Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran⁷.

Riesgo de aspiración (00039) r/c deterioro de la deglución⁵.

RESULTADOS:

Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias (00410)

Indicadores:

• Ausencia de fiebre: 3 moderadamente comprometida.
• Ausencia de ansiedad: 3 moderadamente comprometida.
• Ausencia de ruidos respiratorios patológicos: 3 moderadamente comprometida.
• Frecuencia respiratoria en ERE: 4 levemente comprometida⁶.

INTERVENCIONES:

Precauciones para evitar la aspiración (03200)

            Actividades

o    Vigilar el nivel de conciencia, reflejo de la tos, reflejo de gases y capacidad deglutoria.

o    Alimentación en pequeñas cantidades.

o    Evitar líquidos y usar espesantes.

o    Ofrecer alimentos y líquidos que puedan formar un bolo antes de la deglución⁷.

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047) r/c inmovilidad física⁵.

RESULTADOS:

Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)

            Indicadores

• Temperatura tisular en el rango esperado (ERE): 3 moderadamente comprometida.
• Hidratación ERE: 4 levemente comprometida.

Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas (00204)

            Indicadores:

• Efectividad de la tos disminuida: 3 moderada.
• Fiebre: 3 moderada.
• Neumonía: 3 moderada⁶.

INTERVENCIONES:

Prevención de úlceras por presión  (3540)

Actividades:

• Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del paciente (escala Braden).
• Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
• Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
• Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinencia fecal y urinaria.
• Aplicar barreras de protección como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad, si procede.
• Enseñar a los miembros de la familia/cuidador a vigilar si hay signos de ruptura de la piel, si procede.

Vigilancia de la piel (3590)

Actividades:

• Comprobar la temperatura de la piel.
• Observar si hay enrojecimiento y pérdida de integridad de la piel.
• Observar si hay fuentes de presión y fricción⁷.

Riesgo de cansancio del rol del cuidador (00062) r/c enfermedad grave del receptor de los cuidados⁵.

RESULTADOS:

Factores estresantes del cuidador familiar (02208)

            Indicadores:

o    Alteración de la ejecución del rol habitual: 2 importante.

o    Ausencia de actividad de ocio habitual: 2 importante.

o    Alteración del rendimiento laboral habitual: 2 importante.

o    Gravedad de la enfermedad del receptor de los cuidados: 2 importante.

o    Cantidad de cuidados requeridos o descuidos: 2 importante⁶.

INTERVENCIONES:

Apoyo al cuidador principal (07040)

Actividades

o    Determinar el nivel de conocimientos del cuidador.

o    Aceptar las expresiones de emoción negativa.

o    Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes y débiles.

o    Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento mediante llamadas por teléfono y/o cuidados de enfermería comunitarios.

o    Enseñar al cuidador técnicas de manejo del estrés.

o    Enseñar al cuidador estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para sostener la propia salud física y mental.

o    Informar al cuidador sobre recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.

o    Enseñar al cuidador estrategias para acceder y sacar el máximo provecho de los recursos de cuidados sanitarios y comunitarios⁷.

CONCLUSIÓN:

Tras estabilización de la situación hemodinámica de la paciente, se decide ingreso en planta de oncología para continuar los cuidados requeridos. Se establece un plan de cuidados con las principales actividades que permitan mejorar la calidad de vida de la paciente, minimizando así los riesgos y las complicaciones derivadas de su patología así como, informar y educar sobre recursos y estrategias a su marido que permitan prevenir su sobrecarga como cuidador principal.

BIBLIOGRAFÍA:

1.    Castañeda Carlos A, Casavilca Sandro, Orrego Enrique, García-Corrochano Pamela, Deza Pedro, Heinike Hugo et al. Glioblastoma: Análisis molecular y sus implicancias clínicas. Rev. Perú. med. exp. salud publica [Internet]. 2015 Abr [citado 2020 Mar 01];  32(2): 316-325. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-46342015000200017&lng=es.

2.    Nogués Bara P., Aguas Valiente J., Pallarés Quixal J. Glioblastoma cerebeloso: Caso clínico. Oncología (Barc.)  [Internet]. 2006  Mar [citado 2020 Mar 01];  29( 3 ): 45-49. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0378-48352006000300006&lng=es.

3.    Guerrero T Rodrigo, López L Ingeborg, Cartier R Luis. Glioma multifocal multicéntrico. Rev. chil. neuro-psiquiatr.  [Internet]. 2010  Sep [citado 2020 Mar 01];  48(3): 213-218. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-92272010000400006&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0717-92272010000400006.

4.    Arias F., Manterola A., Domínguez M.A., Martínez E., Villafranca E., Romero P. et al. Disfagia aguda de causa oncológica: Manejo terapéutico. Anales Sis San Navarra  [Internet]. 2004  [citado 2020 Mar 01]; 27(Suppl 3): 109-115. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272004000600011&lng=es.

5.    Nanda International, Herdman TH ed., Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones Y Clasificación. 2015-2017. Edición Española. Barcelona: Elsevier; 2015.

6.    Moorhead S, Johnson M, Maas ML., Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.

7.    Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 6º Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.