Plan de cuidados de enfermería a paciente con trastorno bipolar en fase maníaca que se encuentra en búsqueda de embarazo mediante reproducción asistida

Plan de cuidados de enfermería a paciente con trastorno bipolar en fase maníaca que se encuentra en búsqueda de embarazo mediante reproducción asistida

Autora principal: Leticia Anadón Ruiz

Vol. XVII; nº 3; 128

Nursing care plan for a bipolar disorder patient in manic phase who is seeking pregnancy through assisted reproduction treatment

Fecha de recepción: 09/01/2022

Fecha de aceptación: 08/02/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 3 – Primera quincena de Febrero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 3; 128

AUTORES

1. Leticia Anadón Ruiz: enfermera especialista en salud mental. (Servicio Aragonés de Salud, Teruel, España).
2. María Martín Lahuerta: enfermera especialista en obstetricia y ginecología. (Servicio Aragonés de Salud, Jaca, España).

RESUMEN:

El trastorno bipolar tipo I se trata de una enfermedad mental en la cual existen cambios severos del estado de ánimo, pudiendo alternarse episodios maníacos, hipomaníacos y de depresión mayor. Estos episodios pueden causar en el paciente gran deterioro a nivel social, laboral o de otras áreas, llegando incluso a necesitar hospitalización.
El litio es considerado uno de los tratamientos farmacológicos de primera línea en estos pacientes, sin embargo, existen estudios que demuestran un efecto teratogénico durante el embarazo. Es por ello, por lo que la tendencia actual se inclina hacia la reducción progresiva de este fármaco, al menos, durante el primer trimestre del embarazo en mujeres que han presentado largos periodos eutímicos. Sin embargo, se necesita estudiar cada caso en particular antes de proceder a una modificación del tratamiento farmacológico.
En el presente artículo se realiza un plan de cuidados de enfermería tras la presentación del caso clínico de una mujer diagnosticada de trastorno bipolar tipo I en tratamiento con litio, que se encuentra en búsqueda de embarazo mediante reproducción asistida y que ingresa en una unidad de hospitalización psiquiátrica como consecuencia de una descompensación psicopatológica.

PALABRAS CLAVE: Trastorno bipolar, litio, enfermería.

ABSTRACT:

The bipolar disorder type I is a mental illness in which there are severe mood swings, with the possibility of alternating manic or hypomanic episodes and depression. These episodes can cause in the patient a great deterioration at the social, occupational or other areas, even requiring hospitalization.
Lithium is considered one of the first-line pharmacological treatments in these patients, however, there are studies that demonstrate a teratogenic effect during pregnancy. For this reason, the current trend is towards to the progressive reduction of this drug, at least during the first trimester of pregnancy in women who have presented long euthymic periods. However, it is necessary to study each case in particular before proceeds with a modification in the pharmacological treatment.
In this article, a nursing care plan is made after the presentation of the clinical case of a woman diagnosed with bipolar disorder type I with lithium treatment and who is searching for pregnancy by assisted reproduction. She is admitted to a psychiatric hospitalization unit as a consequence of a psychopathological decompensation.

KEYWORDS: Bipolar disorder, lithium, nursing.

DECLARACIÓN DE BUENAS PRÁCTICAS: Los autores de este manuscrito declaran que:

• Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
• La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas Éticas Internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS): https://cioms.ch/publications/product/pautaseticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
• El manuscrito es original y no contiene plagio.
• El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
• Se han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
• Se han preservado las identidades de los pacientes.

1. INTRODUCCIÓN

El trastorno bipolar tipo I (TB) se trata de una enfermedad mental en la cual existen cambios severos del estado de ánimo, pudiendo alternarse episodios maníacos, hipomaníacos y de depresión mayor.
Según el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5)¹, los episodios maníacos se caracterizan por un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable y un aumento anómalo de la actividad o la energía que dura como mínimo una semana y que está presente la mayor parte del día. Los episodios hipomaníacos comparten síntomas con los episodios maníacos, pero a diferencia de éstos, no son lo suficientemente graves para causar un gran deterioro a nivel social, laboral o necesitar hospitalización.
Los periodos de depresión mayor suelen estar presentes durante dos semanas, y al menos uno de los síntomas es la pérdida de interés/placer o el estado de ánimo deprimido. Otros síntomas característicos son: pérdida importante o aumento de peso, insomnio o hipersomnia, sentimiento de inutilidad/culpabilidad, pensamientos de muerte recurrentes… estos síntomas pueden causar deterioro en el ámbito social, laboral u otras áreas.
Es necesario reunir los criterios del episodio maníaco para hacer el diagnóstico de trastorno bipolar tipo I, pero no se requiere tener episodios hipomaníacos o depresivos.

El tratamiento farmacológico del trastorno bipolar tipo I puede comprender fármacos como estabilizadores del estado de ánimo, neurolépticos, benzodiacepinas, antidepresivos y antipsicóticos.
Dentro de los estabilizadores del ánimo encontramos el litio. Existen estudios que demuestran menos ingresos hospitalarios en pacientes con trastorno bipolar en tratamiento con litio² y una reducción del riesgo de suicidio³, por lo que este fármaco es considerado de primera línea en el abordaje del paciente con TB.
Sin embargo el litio es un metal tóxico para el sistema nervioso, su margen terapéutico es estrecho, debiendo oscilar su concentración en sangre entre 0’6 y 1’2 mEq/l, requiriendo además, una dieta sin restricciones en la ingesta de sal común y una correcta hidratación.

En cuanto al uso del litio en el embarazo, éste atraviesa la barrera placentaria alcanzando concentraciones equivalentes a las de la sangre materna y mayores en el líquido amniótico⁴. Durante el embarazo aumenta el aclaramiento renal de litio, por lo que se requieren dosis terapéuticas mayores para mantener la litiemia, sin embargo, en fechas próximas al parto este aclaramiento se reduce, por lo que los niveles de litio en sangre pueden aumentar de forma brusca con el consiguiente riesgo que esto conlleva para el feto⁵. En lo que se refiere a la teratogenia del litio, existen estudios que han observado un mayor riesgo de aborto espontáneo⁶ y una mayor incidencia de malformaciones cardiovasculares entre las que destacan: anomalía de Ebstein, distopia de la válvula tricúspide, comunicación interauricular, estenosis valvular pulmonar, atresia pulmonar, arritmias…⁷
Asimismo, el litio es excretado en la leche materna en cantidades clínicamente significativas. Se han descrito signos de toxicidad en lactantes tales como: cianosis, letargia, hipotermia, hipotonía, alteraciones renales y tiroideas^8,9  .

La tendencia actual se inclina hacia una reducción progresiva y controlada del litio en el embarazo, al menos durante el primer trimestre, en mujeres con periodos eutímicos prolongados o escasos episodios psicóticos previos. Sin embargo, siempre hay que estudiar cada caso de manera individual y valorar el potencial riesgo/beneficio de las modificaciones en el tratamiento farmacológico psiquiátrico tanto para la madre como para el feto¹⁰.

2. OBJETIVOS Y METODOLOGÍA:

Se plantea como objetivo general la elaboración de un plan de cuidados de enfermería a una mujer diagnosticada de trastorno bipolar en fase maniaca, con litio como tratamiento farmacológico de su psicopatología y que se encuentra en búsqueda activa de embarazo mediante reproducción asistida.

El proceso de atención de enfermería (PAE) se trata de un método sistemático que aplica el método científico a la práctica asistencial para administrar cuidados enfermeros centrados en el logro de unos resultados esperados.

Para la obtención de información útil se utilizaron buscadores como Google Académico y bases de datos como Elsevier, Cuiden y Dialnet. Las palabras clave para llevar a cabo la búsqueda fueron: trastorno bipolar, litio y enfermería. Se seleccionaron los artículos gratuitos en castellano más relevantes, publicados en revistas de prestigio que se encuentran indexadas en bases de datos como las anteriormente citadas.

3. PRESENTACION DEL CASO CLÍNICO:

PSICOBIOGRAFÍA:
– Mujer, 38 años, casada.
– Ama de casa.
– Buen apoyo familiar y soporte social.

ANTECEDENTES CLÍNICOS:
– Elevación de transaminasas con Valproato.
– No RAM, no IQ, niega hábitos tóxicos.

ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS FAMILIARES:
– Familiar de segundo grado de consanguinidad diagnosticado de trastorno esquizoafectivo.

ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS PERSONALES:
Paciente en seguimiento por su Centro de Salud Mental (CSM) de referencia desde 2008, siendo diagnosticada de Trastorno Bipolar tipo I. En 2010 requirió ingreso hospitalario en la Unidad de Corta Estancia (UCE) de psiquiatría por descompensación maníaca. A partir de ese episodio se inició tratamiento con litio. Estable clínicamente desde entonces.

A principios de 2021 se inicia reducción de litio controlada por su psiquiatra ante la búsqueda de embarazo mediante inseminación artificial tras intentos previos de embarazo sin resultado, pero la paciente suspende el tratamiento farmacológico por voluntad propia, iniciando desde entonces descompensación psiquiátrica con clínica maniforme (mayor nivel de actividad, labilidad emocional, ansiedad ante estresores externos, importante irritabilidad y hostilidad, hipersociabilidad, hiperorexia y verbalización de ideación delirante de grandeza). Se procedió a reiniciar dosis adecuadas de litio y antipsicóticos. Sin embargo, tras 15 días con este tratamiento, la paciente no logró alcanzar una mejoría franca, por lo que desde el CSM se propone una valoración en el servicio de urgencias del hospital de referencia. La paciente ingresa en la planta de psiquiatría de forma involuntaria, ante la imposibilidad de contención a nivel ambulatorio.

Durante los primeros días tras el ingreso se observa en la paciente ánimo exaltado, con labilidad marcada, hiperactividad, taquipsiquia y discurso verborreico con importante disartria farmacológica. El contenido del discurso oscila entre lo saltatorio y la fuga de ideas, centrado en todo momento en su deseo de ser madre y en las técnicas y tratamientos que ha llevado a cabo para ello. Existía una importante fragmentación del sueño, dificultad para mantener la atención con ánimo claramente expansivo que oscilaba de la euforia a puntuales momentos de disforia siempre acompañados de suspicacia sin alcanzar ideación delirante de perjuicio.

4. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DURANTE EL INGRESO EN LA UNIDAD DE PSIQUIATRÍA:

Se realizó una valoración de enfermería en función de las necesidades básicas propuestas por M.Gordon, para, posteriormente, realizar un plan de cuidados individualizado.

1. Patrón 1: Percepción-manejo de la salud:

• La paciente tiene conciencia de enfermedad, conoce su patología y los síntomas de descompensación psicopatológica, aunque los minimiza.
• Relativo a la adherencia al tratamiento, se muestra reticente a la toma de litio, pero lo acepta bajo supervisión. Conoce los fármacos que toma y sus indicaciones, pero mantiene la idea de suspender el tratamiento para continuar la terapia de fecundación.
• Niega hábitos tóxicos.
• Higiene personal correcta.

2. Patrón 2: Nutricional-metabólico:

• Dieta basal. No intolerancias/alergias alimentarias.
• Ingesta hídrica y alimentaria adecuadas.
• Parámetros ponderales dentro de la normalidad.

3. Patrón 3: Eliminación:

• Sin alteraciones relevantes en la eliminación. Autónoma para ir al WC.

4. Patrón 4: Actividad-ejercicio:

• Hiperactividad y aumento de la energía: deambulación errática por la unidad, agitación, acciones aceleradas…

5. Patrón 5: Sueño-descanso:

• Disminución de la necesidad de dormir, dificultad para conciliar el sueño, con interrupciones nocturnas y despertar precoz. Se inicia tratamiento farmacológico para el insomnio.
• Ignorancia de la fatiga. Hiperactividad.

6. Patrón 6: Cognitivo-perceptivo:

• Orientada en espacio, tiempo y persona.
• Verborrea, discurso saltatorio con tinte megalomaníaco centrado en su deseo de ser madre.
• Pensamiento acelerado, dificultad para la concentración, distraibilidad, irritabilidad e inquietud importante.

7. Patrón 7: Autopercepción-autoconcepto:

• Confianza excesiva, creencia exagerada de sus propias capacidades (cognitivas, afectivas y físicas).
• No ha manifestado ideas o intentos autolíticos.

8. Patrón 8: Rol-relaciones:

• Hipersociabilidad, ruptura de la distancia social con profesionales sanitarios y compañeros de la unidad.
• Red de apoyo familiar adecuada.

9. Patrón 9: Sexualidad-reproducción

• Desinhibida a nivel sexual, tiene como objetivo quedarse embarazada.
• Se encuentra en terapia de inseminación artificial junto a su pareja.

10. Patrón 10: Adaptación-tolerancia al estrés:

• Labilidad emocional.
• Irritabilidad y hostilidad en momentos puntuales cuando se fijan límites en su conducta.

11. Patrón 11: Valores-creencias:

• Se define como cristiana católica no practicante.
• Documento de Voluntades Anticipadas registrado.

5. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

5.1. DIAGNÓSTICOS, TAXONOMÍA NANDA¹¹:

00276 – AUTOGESTION INEFICAZ DE LA SALUD r/c con sentimientos negativos hacia el régimen de tratamiento m/p no incluir régimen de tratamiento en la vida diaria.

5.1.1. RESULTADOS, TAXONOMÍA NOC¹²:

1601 – Conducta de cumplimiento.

Indicadores:

• 160103 – Realiza el régimen terapéutico según lo prescrito.

5.1.2. INTERVENCIONES, TAXONOMÍA NIC¹³:

5616 – Enseñanza: medicamentos prescritos.

Actividades:

• Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicación.
• Explicar cómo los profesionales eligen la medicación más adecuada.

2380 – Manejo de la medicación.

Actividades:

• Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

5.2. DIAGNÓSTICOS, TAXONOMÍA NANDA¹¹:

00241- REGULACIÓN ALTERADA DEL ESTADO DE ÁNIMO r/c ansiedad m/p estado de ánimo irritable, agitación psicomotora y atención deteriorada.

5.2.1. RESULTADOS, TAXONOMÍA NOC¹²:

1402 – Autocontrol de la ansiedad.

Indicadores:

• 140219- Identifica factores desencadenantes de la ansiedad.
• 140205- Planea estrategias para superar situaciones estresantes.
• 140215 – Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad.

1204- Equilibrio emocional.

Indicadores:

• 120402- Muestra un estado de ánimo sereno.
• 120403- Muestra control de los impulsos.
• 120406- Conversa a un ritmo moderado.

0006- Energía psicomotora.

Indicadores:

• 000608- Muestra un nivel de energía estable.

0905- Concentración.

Indicadores:

• 090502- Se mantiene centrado.

5.2.2. INTERVENCIONES, TAXONOMÍA NIC¹³:

5820- Disminución de la ansiedad.

Actividades:

• Administrar fármacos que reduzcan la ansiedad, según corresponda.
• Crear un ambiente que facilite la confianza.
• Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.

4640- Ayuda para el control del enfado.

Actividades:

• Enseñar métodos para modular la experiencia de la emoción intensa (técnicas de relajación, distracción…)

5270- Apoyo emocional

Actividades:

• Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
• Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los periodos de más ansiedad.

5.3. DIAGNÓSTICOS, TAXONOMÍA NANDA¹¹:

0095- INSOMNIO r/c con estilo de vida incongruente con los ritmos circadianos normales m/p ciclo sueño-vigila no reparador.

5.3.1. RESULTADOS, TAXONOMÍA NOC¹²:

0004 – Sueño.

Indicadores:

• 000404 – Calidad del sueño.
• 000418 – Duerme toda la noche.

5.3.2. INTERVENCIONES, TAXONOMÍA NIC¹³:

1850 – Mejorar el sueño.

Actividades:

• Animar a paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.
• Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresores de la fase REM.
• Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales.

1460- Relajación muscular progresiva.

Actividades:

• Instruir al paciente para que asuma una actitud pasiva centrándose en lograr la relajación en músculos específicos del cuerpo y evite enfocarse en cualquier otro pensamiento.
• Indicar al paciente que se centre en las sensaciones de los músculos cuando están relajados.

5.4. DIAGNÓSTICOS, TAXONOMÍA NANDA¹¹:

00279 – PROCESO DE PENSAMIENTO PERTURBADO r/c ansiedad m/p secuencia de pensamientos desorganizada.

5.4.1. RESULTADOS, TAXONOMÍA NOC¹²:

1403- Autocontrol del pensamiento distorsionado.

Indicadores:

• 140311- Muestra patrones de flujo de pensamiento lógico.
• 140318- Utiliza el discurso organizado.
• 140309- Interacciona con los demás de forma apropiada.

5.4.2. INTERVENCIONES, TAXONOMÍA NIC¹³:

4820- Orientación de la realidad.

Actividades:

• Presentar la realidad de manera que conserve la dignidad del paciente (Ej: proporcionar una explicación alternativa, evitar discutir y evitar intentos de convencer al paciente)

4920- Escucha activa.

Actividades:

• Mostrar interés por el paciente.
• Mostrar conciencia y sensibilidad hacia las emociones.
• Determinar el significado de los mensajes reflexionando sobre las actitudes, experienecias pasadas y la situación actual.

5270- Apoyo emocional.

Actividades:

• Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
• Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo.

 

5.5. DIAGNÓSTICOS, TAXONOMÍA NANDA¹¹:

00208 – DISPONIBILIDAD PARA MEJORAR EL PROCESO DE MATERNIDAD m/p expresa el deseo de mejorar el conocimiento del proceso de maternidad.

5.5.1. RESULTADOS, TAXONOMÍA NOC¹²:

1855- Conocimiento: estilo de vida saludable.

Indicadores:

• 185511- Suplementos recomendados de vitaminas.
• 185516- Importancia de estar físicamente activo.
• 185504- Estrategias para mantener una dieta saludable.
• 185505- Importancia del agua para la adecuada hidratación.

1822: Conocimiento: salud maternal en la preconcepción

Indicadores:

• 182201- Factores a considerar a la hora de ser padre.
• 182206- Factores de riesgo materno.

5.5.2. INTERVENCIONES, TAXONOMÍA NIC¹³:

• Asesoramiento antes de la concepción.

Actividades:

• Aconsejar sobre la evitación del embarazo hasta que se haya administrado el tratamiento adecuado.
• Instruir acerca de la relación entre el desarrollo fetal precoz y los hábitos personales, uso de medicamentos, teratógenos y requisitos de autocuidados (vitaminas y ácido fólico prenatales).

6. CONCLUSIONES:

De forma paulatina, la paciente fue mejorando clínicamente y alcanzó los objetivos propuestos (NOC=5).

El estado de manía cedió tras alcanzar un nivel sérico de litio estable. Sin embargo, su discurso continuaba centrado en su deseo de ser madre. Puesto que la paciente demandaba información sobre fertilidad, maternidad y lactancia, se procedió a realizar una interconsulta con el servicio de enfermería obstétrica y ginecológica que finalizó con la aclaración de sus dudas y con la aceptación de necesitar un control estrecho del tratamiento psicofarmacológico por parte de los profesionales sanitarios durante todo el proceso de fertilización, embarazo y lactancia.

Tras tres semanas de ingreso, y, dada la evidente mejoría de la psicopatología, se procedió a dar el alta hospitalaria a la misma para continuar el seguimiento por la USM de referencia.

7. BIBLIOGRAFÍA

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