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Plan de cuidados de enfermería a un paciente con reacción alérgica. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería a un paciente con reacción alérgica. Caso clínico

Autora principal: María Pascual Gracia

Vol. XVI; nº 16; 857

Nursing care plan for a patient with an allergic reaction. Clinical case

Fecha de recepción: 02/07/2021

Fecha de aceptación: 16/08/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 16 –  Segunda quincena de Agosto de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 16; 857 

Autores:

María Pascual Gracia (Graduada en enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España).

Alba Calavia Recio (Graduada en enfermería, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España).

Cristina Aisa Cosío (Graduada en enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España).

Laura Pérez Herrer (Graduada en enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España).

Sonia Benaiges Blanch (Graduada en enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España).

RESUMEN

Paciente de 26 años que ingresa en urgencias del Hospital Miguel Servet. La paciente acude caminando al centro, acompañada de una amiga.

Refiere disnea súbita al estar caminando por la calle, con ligera inflamación del cuello y enrojecimiento alrededor de la boca, presenta olor enólico. Capaz de expresarse verbalmente pero con dificultad para explicar que ha podido ocurrir. Escasa dificultad respiratoria.

El personal de enfermería deberá investigar sobre alergias de la paciente, así como profundizar en antecedentes clínicos de interés.

Se realizará una valoración inicial tanto de los datos personales y clínicos, organizándolos según el modelo de Virginia Henderson para elaborar un plan de cuidados y abordar la situación clínica. Se nombraran una serie de diagnósticos de enfermería según el modelo NANDA-NIC-NOC.

PALABRAS CLAVE

NANDA, NIC, NOC, alergia, enfermería, respiración.

ABSTRACT

A 26-year-old patient who enters the emergency room at Miguel Servet Hospital. The patient walks to the center, accompanied by a friend.

She refers to sudden dyspnoea when walking down the street, with slight inflammation of the neck and redness around the mouth, also she has enolic odor. Able to express herself verbally but with difficulty explaining what could have happened. Low breathing difficulty.

Nurses should investigate patient allergies as well as deepen a medical history of interest.

An initial assessment of both personal and clinical data will be carried out, organizing it according to the Virginia Henderson model to develop a care plan and address the clinical situation. A series of nursing diagnoses will be named according to the NANDA-NIC-NOC model.

KEYWORDS

NANDA, NIC, NOC, allergie, nursing, breathe.

RECOGIDA DE DATOS

Paciente mujer de 26 años que ingresa en el servicio de Urgencias, porque refiere sensación de cansancio repentina, acompañado de dolor de garganta y enrojecimiento de la misma. Dice que estaba tomando un vino con una amiga, viene acompañada con su amiga.

A su llegada al hospital, está consciente, algo desorientada ya que al preguntarle por donde se encuentra dice que está en el bar de su amigo.

Se traslada a la paciente hasta el box número dos de la zona de ambulantes, para recoger los siguientes datos. La paciente es independiente para casi todas las actividades básicas de la vida diaria.

“No puedo respirar con normalidad, noto como si no entrara todo el aire en mi cuerpo”, dice la paciente. Nos dice que no ha fumado nunca y que actualmente se siente como si hubiera corrido durante mucho tiempo, presenta respiración jadeante. Padece de bronquitis crónica diagnosticada en 2015.

Al preguntarle por la dieta, nos dice que come de todo pero que tiene alergia a una proteína que se encuentra en la mayoría de las verduras llamada transportadora de lípidos (TLP) y a los frutos secos. Refiere que toma leche sin lactosa porque le sienta mal. No se le ofrece nada para beber ni comer pero la función de deglución estaría alterada por que presenta edema en el cuello.

Mantiene buen hábito miccional y fecal. Nos comenta que va al baño una vez al día, y las heces son de aspecto y consistencia normal.

A la hora de desplazarse, ha acudido al centro andando, por lo que no tiene problemas de movilidad, aunque se le deja una silla de ruedas por su disnea al ingreso. Moviliza todas las extremidades sin compromiso. Refiere sueño reparador.

No presenta ningún impedimento para vestirse y arreglarse, acude maquilada y vestida acorde a la temperatura ambiental. Dice que es muy calurosa.

Ligera dificultad para expresarse, sabe lo que quiere decir pero al tener disnea, le cuesta expresarse con soltura. Al final casi no emite sonidos.

Al preguntarle por creencias y prácticas espirituales, me dice que es atea y que realiza prácticas de mindfullness.

Estudió el grado universitario de Magisterio, actualmente da clases de baile en una academia a niñas pequeñas.

Se muestra feliz con su vida actual, le gusta viajar y pasar tiempo con su familia y amigos.

Presenta ligera ansiedad asociada a su estado actual de enfermedad, además de mostrarse con desconocimiento ante el mismo y cierto temor.

Datos personales:

  • Nombre y apellidos: B.
  • Sexo: Femenino.
  • Fecha de nacimiento: Julio de 1994.
  • Estado civil: Soltera.
  • Acompañantes: Acude acompañada de una amiga.

Datos clínicos:

  • Alergias/intolerancias: Gramíneas, kiwi, frutos secos y tomate.
  • Hábitos tóxicos: Bebedora social.
  • Antecedentes familiares: madre con Diabetes Mellitus tipo II, y padre con hipertensión arterial y cáncer de próstata en estado avanzado.
  • Antecedentes personales: Bronquitis crónica diagnosticada en 2015 y alergias múltiples.
  • Antecedentes quirúrgicos: Apendicectomía en 2013.

Valoración física inicial:

  • Constantes vitales:
  • Tensión arterial: 76/46 mmHg.
  • Frecuencia cardiaca: 111 ppm.
  • Temperatura axilar: 36.2ºC.
  • Saturación de oxígeno: 87%
  • Exploración física:
  • Talla: 1.56 metros
  • Peso: 49 kg.

Medicación habitual: Ebastel 20 mg si precisa.

ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS RECOGIDOS EN LA VALORACIÓN SEGÚN EL PATRÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON:

  1. Necesidad de respirar normalmente:
  • Manifestaciones de independencia (MI): No ha fumado nunca.
  • Manifestaciones de dependencia (MD): “No puedo respirar con normalidad, noto como si no entrara todo el aire en mi cuerpo”. Respiración jadeante.
  • Datos a considerar (DC): Bronquitis crónica diagnosticada en 2015.
  1. Necesidad de comer y beber adecuadamente:
  • MI: Come de todo
  • MD: Obstrucción por inflamación de cuello
  • DC: Múltiples alergias. Toma leche sin lactosa
  1. Necesidad de eliminación por todas las vías corporales:
  • MI: Habito miccional y fecal normal. Heces de consistencia y aspecto normal.
  • MD: No se observan.
  • DC: No se observan.
  1. Necesidad de moverse y adoptar posturas adecuadas:
  • MI: Acude al centro andando. Moviliza todas las extremidades.
  • MD: Se le deja una silla de ruedas porque está algo fatigada.
  • DC: No se observan.
  1. Necesidad de descansar:
  • MI: Sueño reparador.
  • MD: No se observan.
  • DC: No se observan.
  1. Necesidad de vestirse y desvestirse:
  • MI: No tiene problemas para vestirse. Acude arreglada.
  • MD: No se observan.
  • DC: No se observan.
  1. Necesidad de mantener la temperatura corporal:
  • MI: No se observan.
  • MD: No se observan.
  • DC: Es muy calurosa.
  1. Necesidad de higiene e integridad de mucosas y piel:
  • MI: Piel sin heridas e hidratada.
  • MD: Enrojecimiento e inflamación de cuello. Piel peribucal enrojecida
  • DC: No se observan.
  1. Necesidad de evitar peligros:
  • MI: Ha acudido porque conoce su situación.
  • MD: No se observan.
  • DC: No se observan.
  1. Necesidad de comunicación:
  • MI: Se comprende lo que quiere decir.
  • MD: Ligera dificultad para expresarse.
  • DC: No se observan.
  1. Necesidad de vivir de acuerdo a sus principios y valores:
  • MI: No se observan.
  • MD: No se observan.
  • DC: Es atea. Practica mindfullnes
  1. Necesidad de trabajar y sentirse realizado:
  • MI: Trabaja en una academia de baile.
  • MD: No se observan.
  • DC: Estudió magisterio.
  1. Necesidad de participar en actividades recreativas:
  • MI: No se observan.
  • MD: No se observan.
  • DC: Le gusta viajar y estar con sus amigos y familia.
  1. Necesidad de aprendizaje y satisfacción
  • MI: Se siente contenta de su trabajo y sus actividades.
  • MD: No se observan.
  • DC: No se observan.

DIAGNÓSTICOS NANDA

  • (00126) Conocimientos deficientes r/c no ha recibido información sobre la enfermedad m/p manifestación verbal del paciente.
  • (00148) Temor r/c falta de sistema de soporte en la situación actual, poco familiar m/p excesivo estado de alerta de la paciente.
  • (00036) Riesgo de asfixia m/p ingestión de uva en forma de vino.

(00126) Conocimientos deficientes r/c no ha recibido información sobre la enfermedad m/p manifestación verbal del paciente: Nombra una situación en que la persona carece de información cognitiva suficiente o fidedigna sobre un tema específico relacionado con la salud.

NOC (1803) Conocimiento: proceso de la enfermedad: Grado de comprensión trasmitido sobre el proceso de una enfermedad concreta.

  • Proceso de la enfermedad, efectos, de riesgo, signos y síntomas de la enfermedad
  • Curso habitual de la enfermedad, complicaciones y precauciones para prevenir las complicaciones de la enfermedad

NIC (5606): Enseñanza: individual: Planificación, puesta en práctica y evaluación de un programa de enseñanza diseñado para tratar las necesidades particulares del paciente. 

  • Actividades:
  • Valorar el nivel actual de conocimiento y comprensión de contenidos del paciente.
  • Ajustar el contenido de acuerdo con las capacidades o incapacidades cognoscitivas, psicomotoras y afectivas del paciente.
  • Instruir al paciente, cuando corresponda.
  • Corregir las malas interpretaciones, si procede.
  • Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes.
  • Incluir a la familia/ser querido, si es posible.

(00148)  Temor r/c falta de sistema de soporte en la situación actual, poco familiar m/p excesivo estado de alerta de la paciente: Nombra una situación en que la persona responde a una amenaza que percibe y que conscientemente identifica como peligrosa.

NOC (01206) Deseo de vivir. El deseo, determinación y esfuerzo para sobrevivir. Indicadores:

  • Expresión de determinación de vivir, de esperanza, optimismo, sensación de control, sentimientos.
  • Pregunta sobre su enfermedad, tratamiento.
  • Busca información sobre su enfermedad
  • Utiliza estrategias para compensar los problemas relacionados con su enfermedad, para mejorar su salud, para alargar la vida.

NIC (5270) Apoyo emocional. Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.

  • Actividades:
  • Comentar la experiencia emocional del paciente
  • Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados
  • Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, la ira o tristeza, también a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
  • Proporcionar apoyo en estos momentos de negación y ayuda en la toma de decisiones.
  • Remitir a servicios de asesoramiento, si es preciso.

(00036) Riesgo de asfixia m/p ingestión de uva en forma de vino y saturación de oxigeno disminuida: Nombra una situación en que hay un aumento del riesgo de que se produzca una reducción accidental del aire inspirado.

NOC (00403): Estado respiratorio: ventilación. Es el movimiento de entrada y saluda de aire en los pulmones. Indicadores:

  • Frecuencia respiratoria en el rango esperado
  • Ritmo respiratorio
  • Profundidad de la respiración
  • Expansión torácica
  • Movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias
  • Vocaliza de forma adecuada
  • Expulsión del aires
  • Ausencia de la utilización de músculos accesorios
  • Ausencia de ruidos respiratorios patológicos
  • Ausencia de disnea de esfuerzo

NOC (01902) Control del riesgo. Acciones para eliminar o reducir las amenazas para la salud, reales, personales y modificables. Indicadores:

  • Reconoce el riesgo
  • Supervisa los factores de riesgo medioambientales, los de la conducta personal
  • Desarrolla estrategias de control del riesgo efectivas
  • Adapta las estrategias de control del riesgo según es necesario

NIC (3200) Precauciones para evitar la aspiración. Prevención o disminución al mínimo de los factores de riesgo en el paciente con riesgo de aspiración.

  • Actividades:
  • Vigilar el nivel de conciencia, reflejos de la tos, reflejos de gases y capacidad deglutoria
  • Controlar el estado pulmonar.
  • Mantener las vías permeables
  • Colocación vertical a 90º o lo más incorporado posible
  • Alimentación en pequeñas cantidades
  • Comprobar residuos alimenticios antes de la alimentación
  • Usar medicación de forma elixir.
  • Mantener elevado el cabecero de la cama tras la alimentación.

EJECUCIÓN

Una vez elaborado el plan de cuidados, se llevará a cabo haciendo participe al propio paciente así como a las personas que conviven con él para su mejor cuidado en su domicilio.

Todas estas actividades se realizaran en el hospital y se registrarán en la historia clínica del paciente.

EVALUCIÓN

Se establecerán unos objetivos para la consecución de este plan de cuidados, en diez días desde su ingreso el paciente conocerá el proceso de su enfermedad, los cuidados y explicará el mismo como se realizan los distintos procedimientos.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Diagnósticos enfermeros: Definición y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
  2. Moorhead S, Jhonson M, Maas M.L., Swanson E. Clasificación de Resultados de enfermería (NOC). 5ª edición. Madrid: Elsevier, 2014.
  3. Bulecheck G.M, Butcher H.K, Dochtherman JM. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 6ª edición. Madrid: Elsevier, 2014.