Plan de cuidados de enfermería a un paciente en coma. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería a un paciente en coma. Caso clínico

Autora principal: María Pascual Gracia

Vol. XVI; nº 10; 552

Nursing care plan for a patient in coma. Clinical case

Fecha de recepción: 13/04/2021

Fecha de aceptación: 17/05/2021

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 10; 552

Autores:

María Pascual Gracia (Graduada en enfermería, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España)

Laura Pérez Herrer (Graduada en enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España).

Alba Calavia Recio (Graduada en enfermería, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España).

Sonia Benaiges Blanch (Graduada en enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España).

Cristina Aisa Cosío (Graduada en enfermería, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España).

RESUMEN

Paciente mujer de 45 años que acude a Urgencias del Hospital Royo Villanova de Zaragoza por encontrarla su marido tendida en el suelo del baño de su casa, consciente pero sin hablar y cerrando los ojos. Acude acompañada de él.

La paciente es autónoma para las actividades básicas de la vida diaria pero en este momento no es capaz de realizar todas.

Mediante el proceso NANDA-NIC-NOC y siguiendo el modelo de Virginia Henderson se realizará un plan de cuidados de enfermería. Acompañado de una ejecución y evaluación del mismo.

PALABRAS CLAVE

Parestesia, NANDA, NIC, NOC, cuidados, coma

ABSTRACT

Patient 45-year-old woman who goes to the ER of the Royo Villanova Hospital in Zaragoza to find her husband lying on the bathroom floor of her house, quotient but without talking and closing her eyes. Come with him.

The patient is autonomous for the basic activities of daily life but at this time is not able to perform all of them.

A nursing care plan will be carried out through the NANDA-NIC-NOC process and following the Virginia Henderson model. Accompanied by an execution and evaluation of it.

KEYWORDS

Parstesia, NANDA, NIC, NOC, care, coma

RECOGIDA DE DATOS

Paciente mujer de 45 años que acude a Urgencias del Hospital Royo Villanova de Zaragoza por encontrarla su marido tendida en el suelo del baño de su casa, consciente, pero sin hablar y cerrando los ojos. Su marido refiere que no puede mover los brazos, ha intentado despertarla, pero no responde a estímulos verbales ni dolorosos. Viene acompañada de él y que han venido en un taxi.

Encarna acude en camilla ya que no puede caminar por su estado de enfermedad. Presenta taquipnea alternada con algún periodo de apnea, se procede a intubación orotraqueal bajo coma inducido por presentar bajo nivel de consciencia (Glasgow: 7 puntos).

Piel y mucosas sin alteraciones, bien hidratada. Ligera erosión en zona frontal de la cabeza, se cura con suero fisiológico y povidona yodada.

El marido nos dice que come de todo, actualmente no puede comer por boca por dificultad de deglución y bajo estado de consciencia, por lo que se colocará una sonda nasogástrica. También que hace muchos días que no realiza ninguna defecación, problema que habrá podido influir en su estado actual.

Por el momento permanecerá encamada, por lo que se tendrá en cuenta los cambios posturales para evitar lesiones por presión y la movilización pasiva de las extremidades para evitar el síndrome de desuso, ya que hasta que se recupere plenamente permanecerá en este coma inducido.

Nos dice que llevaba mucho tiempo con mucho estrés y no descansaba por las noches.

Trabaja en una guardería y tiene a muchos niños a su cargo.

Datos personales:

Nombre y apellidos: Encarna M. P.
Sexo: Femenino.
Fecha de nacimiento: 22/01/1976.
Estado civil: Casada.
Acompañantes: Marido.

Datos clínicos:

Alergias/ intolerancias: no conocidas.
Hábitos tóxicos: Bebedora social.
Antecedentes familiares: madre DM tipo II, padre no conocidos.
Antecedentes personales: Diabética tipo II desde hace 3 años.
Antecedentes quirúrgicos: nunca le han operado de nada.

Valoración física inicial:

Constantes vitales:
Tensión arterial: 120/80 mmHg.
Frecuencia cardiaca: 75 latidos por minuto.
Frecuencia respiratoria: 28 respiraciones por minuto.
Temperatura axilar: 37.5ºC.
Saturación de oxígeno: 93%
Exploración física:
Talla: 1.60 metros.
Peso: 75 kilos.

Medicación habitual: Diane 35 1-0-0

ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS RECOGIDOS EN LA VALORACIÓN SEGÚN EL PATRÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Necesidad de respirar normalmente:

Manifestaciones de independencia (MI): no se observan.

Manifestaciones de dependencia (MD): respiración de cheyne – Stokes. Saturación de oxigeno de 94%.

Datos a considerar (DC): no se observan.

Necesidad de comer y beber adecuadamente:

MI: no se observan.

MD: Dificultad para la deglución por su estado.

DC: no se observan.

Necesidad de eliminación por todas las vías corporales

MI: no se observan.

MD: No realiza deposición desde hace 3 días. Presenta incontinencia refleja.

DC: no se observan.

Necesidad de moverse y adoptar posturas adecuadas

MI: no se observan.

MD: Parestesias en EEII. Acude en camilla.

DC: no se observan.

Necesidad de descansar

MI: Normalmente duerme bien.

MD: no se observan.

DC: no se observan.

Necesidad de vestirse y desvestirse

MI: no se observan.

MD: no puede realizar esta actividad, está prácticamente inmóvil

DC: no se observan.

Necesidad de mantener la temperatura corporal:

MI: temperatura axilar bien.

MD: no se observan.

DC: no se observan.

Necesidad de higiene e integridad de piel y mucosas

MI: Hidratada y buen aspecto.

MD: no se observan.

DC: no se observan.

Necesidad de evitar peligros

MI: Al encontrarle en el suelo con el deterioro mental han acudido al hospital.

MD: no se observan.

DC: no se observan.

Necesidad de comunicación

MI: no se observan.

MD: no puede hablar.

DC: no se observan.

Necesidad de vivir de acuerdo a sus principios y valores

MI: no se observan.

MD: no se observan.

DC: Vive con su familia, su marido y sus dos hijos.

Necesidad de trabajar y sentirse realizado

MI: Trabaja en una guardería.

MD: no se observan.

DC: no se observan.

Necesidad de participar en actividades recreativas

MI: no se observan.

MD: no se observan.

DC: no se observan.

Necesidad de aprendizaje, satisfacción y descubrir

MI: no se observan.
MD: no se observan.
DC: llevaba unos días estresada en el trabajo.

DIAGNÓSTICOS NANDA

(00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C retención de secreciones m/p baja saturación de oxígeno.
(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea M/P inmovilidad en la cama.
(00040) Riesgo de síndrome de desuso M/P parestesias.

(00031) Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C retención de secreciones m/p baja saturación de oxígeno: nombra una situación en que la persona no puede expulsar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio o tiene dificultades para hacerlo de manera efectiva.

NOC (0410) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias. Grado en que las vías traqueobronquiales permanecen permeables.

Ausencia de fiebre
Ausencia de ansiedad
Movilización del esputo hacia el exterior de las vías respiratorias
Frecuencia respiratoria
Ausencia de ruidos respiratorios patológicos

NOC (0403) Estado respiratorio: ventilación. Movimiento de entrada y salida del aire de los pulmones.

Frecuencia respiratoria
Ritmo respiratorio
Profundidad de la respiración
Expansión torácica simétrica
Facilidad de la respiración
Ausencia de ruidos respiratorios patológicos.

NIC (3160) Aspiración de las vías aéreas. Extracción de secreciones de las vías aéreas mediante la introducción de un catéter de aspiración en la vía aérea oral y/o la tráquea del paciente.

Actividades:
Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal
Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de las aspiraciones
Informar al paciente y familia sobre la aspiración
Proporcionar sedación
Hiperoxigenar con oxígeno al 100% mediante la utilización del ventilador o del ambú
Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración traqueal
Dejar al paciente conectado al respirador durante la aspiración, si se utiliza un sistema de aspiración traqueal cerrado o un adaptador de dispositivo de insuflar oxígeno.

NIC (3140) manejo de las vías aéreas: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea.

Actividades:
Ingesta de bastantes líquidos, sobre todo agua, entre 1.5 y 2 litros al día. La hidratación fluidifica la mucosidad y facilita su eliminación.
Enseñar técnicas de tos productiva. Fomento de la tos.
Fisioterapia torácica: ayuda al paciente para que mueva las secreciones desde las vías aéreas periféricas a las vías aéreas centrales para su expectoración y/o aspiración.
Abordar la vía aérea oral o nasofaríngea, si procede.
Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.

NIC (3350) Monitorización respiratoria: Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado.

Actividades:
Valorar frecuencia y patrón respiratorio
Observar la expansión torácica y el uso de músculos accesorios.
Auscultación de sonidos respiratorios
Controlar el esquema de respiración
Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual
Auscultar los sonidos respiratorios después del tratamiento y anotar los cambios.

(00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea M/P inmovilidad en la cama. Nombra una situación en que la persona está en riesgo de sufrir un deterioro de la epidemis, la dermis o ambas.

NOC (1101) integridad tisular: piel y membrana mucosa. Idemnidad estructural y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.

Temperatura tisular
Sensibilidad
Hidratación
Perfusión tisular

NIC (3590) Vigilancia de la piel. Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y membranas mucosas.

Actividades:
Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades.
Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.
Observar si hay fuentes de presión.
Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas.

NIC (3540) prevención de las úlceras por presión. Prevención de la formación de úlceras por presión en un paciente con riesgo elevado de desarrollarlas.

Actividades:
Utilizar una escala de valoración del riesgo.
Registrar periódicamente la valoración
Eliminar el exceso de humedad de la piel
Cambiar la posición al paciente cada dos horas
Mantener la ropa de cama limpia y seca
Utilizar una superficie de alivio de la presión (colchón antiescaras)

(00040) Riesgo de síndrome de desuso M/P parestesias: Nombra una situación en que la persona sometida a inactividad musculoesquelética, corre el riesgo de que se deterioren sus sistemas corporales.

NOC (0204) consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas. Es el grado de compromiso en el funcionamiento fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.

Ulceras por presión
Estreñimiento
Disminución del estado nutricional
Hipoactividad intestinal
Retención urinaria
Fiebre
Disminución de la fuerza muscular

NOC (0205) consecuencias de la inmovilidad psicocognitivas. Es el grado de compromiso del funcionamiento psicocognitivo debido a la alteración de la movilidad física.

Alerta disminuida
Orientación disminuida
Distorsiones de la percepción
Trastornos del sueño
Incapacidad para actuar

NIC (4110) Precauciones del embolismo. Disminución del riesgo de formación de émbolos en el paciente con trombos o en situación de riesgo de desarrollar trombos.

Actividades:
Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica.
Elevar el miembro afectado 20º o más, por encima del nivel del corazón.
Aplicar medias antiembolia
Ayudar al paciente con el margen de movimientos activo o pasivo, si procede.
Evitar lesiones en la luz de los vasos evitando la presión local, trauma, infección o sepsia.
No dar masajes o realizar compresión en los músculos de la pierna afectada.

NIC (0180) Manejo de la energía. Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones.

Actividades:
Determinar las limitaciones físicas del paciente
Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones
Determinar las causas de la fatiga
Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad
Observar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante el movimiento/actividad
Facilitar la alternativa de periodos de reposo y actividad.
Controlar la administración y efecto de estimulantes o sedantes.

EJECUCIÓN

Una vez elaborado el plan de cuidados, se llevará a cabo haciendo participe al propio paciente así como a las personas que conviven con él para su mejor cuidado en su domicilio.

Todas estas actividades se realizarán en el hospital y se registrarán en la historia clínica del paciente.

EVALUACIÓN

Se establecerán unos objetivos para la consecución de este plan de cuidados, en diez días desde su ingreso el paciente conocerá el proceso de su enfermedad, los cuidados y explicará el mismo como se realizan los distintos procedimientos.

BIBLIOGRAFÍA

NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definición y clasificación. 2015-2017. Barcelona: Elsevier; 2015.
Moorhead S, Jhonson M, Maas M.L., Swanson E. Clasificación de Resultados de enfermería (NOC). 5ª edición. Madrid: Elsevier, 2014.
Bulecheck G.M, Butcher H.K, Dochtherman JM. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) 6ª edición. Madrid: Elsevier, 2014.