Caso clínico. Intervención en un anciano frágil por desuso
Autora principal: María del Mar Ayala Estévez
Vol. XVI; nº 10; 553
Clinical case. Intervention in a disused fragile elderly
Fecha de recepción: 10/04/2021
Fecha de aceptación: 17/05/2021
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVI. Número 10 – Segunda quincena de Mayo de 2021 – Página inicial: Vol. XVI; nº 10; 553
Autores:
María del Mar Ayala Estévez, enfermera. CME Inocencio Jiménez. Zaragoza, España.
María Isabel Manga González. Enfermera, C.S. Canal Imperial. Zaragoza. España.
Beatriz Moré Rubio, Enfermera, Atención primaria del Sector I, Zaragoza, España.
Sara Mallén García. Enfermera, C.S. Calanda. España. CS CALANDA, España.
Sonia Usón Lucea, Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Laura Aguar Larraz, Administrativo. Centro de Reconocimientos Médicos “Gómez Laguna”. Zaragoza, España.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la-salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.
Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
RESUMEN
Varón de 81 años. Consciente y orientado en las 3 esferas. Dependiente de las ABVD por el deterioro de su estado general, progresivo en los últimos 6 meses desde la fractura de fémur y su posterior encamamiento. El paciente estaba programado para recibir tratamiento rehabilitador, pero debido a la situación mundial de pandemia, se fue prolongando en el tiempo, hasta suspender el tratamiento rehabilitador.
Después de una consulta médica y tras varias visitas programadas con enfermería, valorando la progresiva mejoría general del paciente, vamos a proceder a realizar una intervención enfermera para ayudarle a mejorar la funcionalidad de las extremidades inferiores por desuso.
PALABRAS CLAVE: anciano frágil, fragilidad, vulnerabilidad, ejercicio físico
ABSTRACT
81-year-old male. Conscious and oriented in the 3 spheres. Dependent on the ABVD due to the deterioration of his general condition, progressive in the last 6 months since the fracture of the femur and his subsequent bedridden. The patient was scheduled to receive rehabilitative treatment, but due to the global pandemic situation, he was prolonged in time, until the rehabilitation treatment was suspended. After a medical consultation and after several scheduled visits with the nursing staff, assessing the progressive general improvement of the patient, we will proceed to carry out a nursing intervention to help improve the functionality of the lower extremities due to disuse
KEYWORDS : frail elderly, frailty, vulnerability, physical exercise.
PRESENTACION CASO
Varón de 81 años. Dependiente de las ABVD por su deterioro de su estado general progresivo en los últimos 6 meses desde la fractura de fémur y su posterior encamamiento. Vive en domicilio con su mujer y 2 cuidadores 24 h, siendo uno de ellos su hijo, y el otro una persona contratada para atender las necesidades familiares, y cuenta además con apoyo familiar.
Datos clínicos
Alergias no conocidas hasta la fecha.
Hábitos tóxicos: Menos de 21 UBEs semanales, ex fumador de 10 cigarrillos/día durante 46 años, de índice tabáquico 23.
Antecedentes familiares: Se desconocen.
Antecedentes Médicos: Epoc. Tuberculosis. Insuficiencia renal crónica. Hta. Dislipemia. Fractura subcapital de fémur izquierdo de diciembre de 2020 tratada quirúrgicamente. Angor en mayo de 2020.
Tratamiento habitual con: Omeprazol, adiro, tardyferon, seguril, nitroderm, atorvastatina, tamsulosina.
Signos vitales:
Tensión arterial 135/61 mmHg
Frecuencia cardíaca 53 pulsaciones por minuto.
Frecuencia respiratoria 14 resp/min
Saturación 97 %
Temperatura corporal 35,7 ºC
Glucemia basal 104 mg/dl
Exploración física:
Paciente consciente y orientado.
Talla 158 cm Peso 60 Kg IMC 24,219
Debido a su prolongado encamamiento, al miedo familiar a posibles caídas posteriores y a la debilidad muscular, el paciente necesita mucha ayuda. Realiza transferencia de cama-sillón y necesita ayuda para ir al baño.
Numerosos estudios evidencian los beneficios del ejercicio físico durante todas las etapas de la vida, entre ellos: Estabilizar la densidad mineral ósea, evitando sarcopenia, mantener / aumentar masa muscular, aumentar la fuerza, aumentar el sistema cardiovascular. El ejercicio también tiene un efecto beneficioso en el estado anímico y cognitivo.2
Las lesiones por caídas en los ancianos representan un elevado coste sanitario, pero también un elevado coste psicológico, dando como resultado el aislamiento social o incluso la institucionalización del anciano, sin mencionar el desgaste familiar.6
En este caso, a nuestro criterio se trata de un anciano frágil, aunque la definición de fragilidad no está consensuada (dependiendo del autor se hacen referencias a diferentes conceptos; lo que sí está más consensuado son los Indicadores de riesgo)3,7
Indicadores de riesgo de fragilidad:
- Ser mayor de 75 años (envejecimiento biológico)
- Pluripatología, con morbilidad
- Polimedicación
- Problemas cognitivos o afectivos
- Reingresos hospitalarios frecuentes
- Patología crónica invalidante
- Sin soporte social
- Problemas de morbilidad
- Síndromes geriátricos
- Pobreza
Actualmente, se recomienda que las personas mayores de 70 años, o que tengan una pérdida de peso del 5% debido a alguna enfermedad crónica, se consideren pacientes frágiles.4
En la comunidad de Aragón, por ejemplo:
“El total de las personas mayores en Aragón representan un 21.6% de la población, mientras que en el resto de España es de 19.1%.
Más de 78.000 personas mayores de 65 años viven solas en Aragón, es decir el 14,6% de los hogares. Más de 53.000 personas mayores de 80 años viven solas, de las cuales 19.400 tienen entre 80 y 84 años y 33.800 tienen 85 años o más.
El sexo predominante en la vejez es el femenino. Hay un 56,6% de mujeres (159.960) y un 43,46% de hombres (122.960)”.1
Utilizaremos escalas adecuadas y consensuadas para la valoración y medición del anciano frágil, entre ellas, Tinetti y Timed up and go para equilibrio y marcha, Barthel para las actividades vida diaria y Barber como cribado de anciano de riesgo.4,7
En base a la escala de Tinetti modificada, la puntuación en equilibrio es de 5 y la puntuación de marcha es de 3. Se considera alto riesgo de caídas.
Escala de Time up and go de 28 segundos, se considera elevado riesgo de caída, necesita apoyo para la marcha, no debe salir solo.
Barber puntuación de 4. Se considera anciano de riesgo.
Barthel puntuación de 50 puntos. Se considera dependencia moderada.
Pfeiffer Puntuación de 2. No sugiere deterioro cognitivo.
Con todo ello haremos una intervención enfermera, actuando sobre la movilidad y reforzando al paciente en seguridad. Crearemos una tabla de ejercicios para ir fortaleciendo la musculatura de las extremidades inferiores, y para prevenir el aumento de la dependencia del paciente y el deterioro funcional.
Explicamos que durante la primera quincena el paciente realizará pocas repeticiones, las que el familiar/cuidador vea que puede hacer sin llegar a fatigarse, y durante sucesivas visitas iremos incrementándolas.6
Si el paciente notará agotamiento en los músculos, dolor en las articulaciones, o se sintiera indispuesto, se desistiría del entrenamiento, intentándolo al día siguiente. El ejercicio no debe causar dolor intenso. Recomendamos que ante algún evento similar se pongan en contacto con nosotros.
Realizaremos 2 visitas quincenales, para valoración, evaluación y evolución de los ejercicios.
Después realizaremos 2 visitas mensuales con la misma finalidad, siendo en esta última visita cuando realizaremos la evaluación de las escalas y cuando valoraremos la efectividad de la intervención.
Propuesta de Ejercicios
Primera quincena de ejercicios.
Empezaremos por 3-4 repeticiones, tomándose el tiempo necesario entre un ejercicio y otro.
TIPO DE EJERCICIO
1º.- Paciente sentado en una silla con respaldo, sujetándose con las manos al asiento y con las dos piernas en el suelo: Levantar una pierna en extensión y volver a la posición inicial, luego hacer el mismo ejercicio con la pierna contraria.
2º.- Paciente de pie sujetado en una mesa: Con una pierna realizar pequeños círculos y después con la otra pierna.
3º.- Paciente sentado en una silla con respaldo: Colocar una pelota tamaño tenis entre las rodillas e intentar apretarla con las rodillas durante unos segundos.
4º.- Levantarse y sentarse en una silla ayudado por el cuidador/familiar.
Primera visita quincenal.
El paciente nos enseña cómo realiza los ejercicios, comprobando que los hace correctamente. El cuidador/familiar nos comenta que empezó con 3 repeticiones, y que al principio no quería, pero que ahora las hace sin objeciones.
Segunda quincena de ejercicios.
En esta quincena aumentamos el número de repeticiones a 6, con descanso de 5 minutos entre cada ejercicio.
TIPO DE EJERCICIO
Mismos ejercicios.
Segunda visita quincenal.
El paciente nos enseña cómo realiza los ejercicios, y comprobamos que el ejercicio número 2 lo realiza con soltura.
Primer mes de ejercicios:
Añadimos pesas de 250 gramos en tobillos. Realizará 6 repeticiones con descansos de 5 minutos entre cada ejercicio.
TIPO DE EJERCICIO
1º.- Paciente sentado en una silla con respaldo, sujetándose con las manos al asiento y con las dos piernas en el suelo, levantando una pierna en extensión y volver a la posición inicial, luego hacer el mismo ejercicio con la pierna contraria.
2º.- Paciente de pie sujetado a una mesa y extender una pierna hacia atrás, aguantar en esa posición 1-2 segundos y volver a la posición inicial. Repetir con la otra pierna.
3º.- Paciente sentado en una silla con respaldo, colocar una pelota tamaño tenis entre las rodillas e intentar apretarla con las rodillas unos segundos.
4º.- Levantarse y sentarse en una silla ayudado por el cuidador/familiar.
5º.- Pasear por la casa al menos 20 minutos con las pesas puestas en los tobillos.
Primera visita mensual
Comprobamos la correcta realización de los ejercicios y su buena disposición para realizarlos.
Segundo mes de ejercicios:
Con las pesas de 250 gramos en tobillos. Reduciremos los descansos a 3 minutos manteniendo las 6 repeticiones.
Segunda visita mensual.
Comprobamos que realiza adecuadamente los ejercicios y realizamos la revisión de los test, evaluando el programa de ejercicio para fortalecer la musculatura de las extremidades inferiores.
En base a la escala de Tinetti modificada, la puntuación en equilibrio es de 13 y la puntuación de la marcha es de 4. Se considera alto riesgo de caídas.
Escala de Time up and go de 22 segundos, se considera elevado riesgo de caída, necesita apoyo para la marcha.
Barber puntuación 4. Se considera anciano de riesgo.
Barthel puntuación de 60. Se considera dependencia leve.
Pfeiffer Puntuación de 2. No sugiere deterioro cognitivo.
DISCUSIÓN
Consideramos que la realización de la intervención de enfermería ha sido positiva, las escalas de valoración han mejorado.
Se ha conseguido mejorar la independencia del paciente, por lo que se pone de manifiesto que esta intervención debería prolongarse durante más tiempo, para mejorar, en lo que se pueda, la movilidad, la seguridad del paciente, retrasar el deterioro funcional, evitar el aislamiento social o la institucionalización del mismo.
Una vez asegurada la movilidad se deberían realizar ejercicios llamados multicomponentes, que son combinaciones de ejercicios que trabajan fuerza, resistencia, marcha y equilibrio, siempre adaptados a las necesidades del paciente, sus familiares y cuidadores, y que se puedan realizar en domicilio.
Nos confiesa hablando con él que no se siente tan agotado cuando camina, que aguanta más tiempo caminando que antes, y que no le tiene tanto miedo, por ejemplo a ir al baño él sólo cuando lo necesita.
Siendo la primera línea en la atención sanitaria domiciliaria, la enfermera de Atención Primaria es responsable de identificar, valorar y gestionar los cuidados de sus pacientes, cuando éstos los necesitan, buscando siempre el empoderamiento de los mismos.
BIBLIOGRAFÍA
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- Dr. primitivo ramos cordero Médico Geriatra. Coordinador Médico Asistencial del Servicio Regional de Bienestar Social. Comunidad de Madrid. Secretario General de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología Autores Dr. Pedro Abizanda Soler Médico Geriatra. Jefe de Sección de Geriatría. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete Dr. Cecilio Álamo González Catedrático de Farmacología. Departamento de Ciencias Biomédicas. Unidad docente de Farmacología. Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad de Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid Dr. Federico Cuesta Triana Médico Geriatra. Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid Dr. Javier Gómez Pavón Médico Geriatra. Médico Adjunto del Servicio de Geriatría. Hospital Central de la Cruz Roja “San José y Santa Adela”. Madrid Dr. Alfonso González Ramírez Médico Geriatra. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca et Guía de Fragilidad y nutrición en el anciano. Disponible en: https://www.segg.es/media/descargas/GBPCG_Fragilidad_y_nutricion_en_el_anciano.pdf