Plan de cuidados de enfermería al paciente con rectorragia por enfermedad diverticular
Autora principal: Paula Morcillo Alconada
Vol. XVII; nº 1; 20
Nursing care plan for patients with rectorrhagia due to diverticular disease
Fecha de recepción: 29/11/2021
Fecha de aceptación: 10/01/2022
Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 1 – Primera quincena de Enero de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 1; 20
Autores:
Paula Morcillo Alconada. Graduada en Enfermería. Experto Universitario en Enfermería ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Aránzazu Sánchez Ruiz de Eguilaz. Graduada en enfermería. Experto en Gestión Integral de Cuidados de Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Enrique Cabrero Revenga. Graduado en Enfermería. Experto Universitario en Salud Escolar. Enfermero de centro médico CAF.
Manuel Alejandro Postigo Relaño. Graduado en Enfermería. Centro de Salud de Zuera. España.
David Lapaz Grau. Graduado en enfermería. Hospital QuironSalud. Zaragoza, España.
Erika López Roda. Graduada en enfermería. Experto Universitario en Cuidados Pediátricos para enfermería. Experto Universitario ante las actuaciones en urgencias y emergencias. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
Isabel Mata Vallés. Graduada en enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España
Resumen:
Paciente de 87 años de edad es llevada a urgencias remitida en SVB por realizar desde ayer un par de deposiciones sanguinolentas, manchando la taza de sangre.
Presenta desde hace dos semanas ligero cuadro de estreñimiento. Estos últimos 3-4 días ha presentado cuadro de malestar general y debilidad sin otra focalidad asociada. Dolor abdominal en hipogastrio. No presenta nauseas ni vómitos. Afebril en todo momento.
La paciente vive sola y es independiente para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) excepto para el aseo y la compra, que precisa ayuda parcial. Su vecina de al lado pasa todos los días una hora por la mañana para ayudarla a ducharse y traerle la compra del supermercado, fue ella quien avisó a los servicios de emergencias tras evidenciar la última deposición sanguinolenta.
Tuvo un episodio similar en agosto de 2019 con rectorragia abundante e intenso dolor abdominal. Fue ingresada en el servicio de Digestivo donde se evidenció la presencia de patología diverticular.
Palabras clave: rectorragia, enfermedad diverticular, plan de cuidados de enfermería, NANDA, NIC, NOC.
Abstract:
An 87-year-old patient was referred to the emergency department by BLS for having a couple of bloody stools since yesterday, staining the cup with blood.
She has been slightly constipated for the last two weeks. In the last 3-4 days she has presented general malaise and weakness without any other associated focal point. Abdominal pain in the hypogastrium. No nausea or vomiting. Afebrile at all times.
The patient lives alone and is independent for basic activities of daily living (ADLs) except for getting shower and shopping, which requires partial assistance. Her next-door neighbour spends an hour every morning to help her shower and bring her groceries from the supermarket; it was she who alerted the emergency services after noticing the last bloody stool.
She had a similar episode in August 2019 with heavy rectal bleeding and severe abdominal pain. She was admitted to the Digestive Service where diverticular pathology was detected.
Keywords: rectal bleeding, diverticular pathology, nursing care plan, NANDA, NIC, NOC.
Los autores de este manuscrito declaran que:
Todos ellos han participado en su elaboración y no tienen conflictos de intereses.
La investigación se ha realizado siguiendo las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud con seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) https://cioms.ch/publications/product/pautas-eticas-internacionales-para-la-investigacion-relacionada-con-la- salud-con-seres-humanos/
El manuscrito es original y no contiene plagio.
El manuscrito no ha sido publicado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista. Han obtenido los permisos necesarios para las imágenes y gráficos utilizados.
Han preservado las identidades de los pacientes.
Enfermedad actual:
Paciente de 87 años de edad es trasladada al servicio de urgencias por realizar desde ayer varias deposiciones sanguinolentas acompañadas de cuadro de malestar, inestabilidad generalizada y dolor abdominal desde hace 3-4 días.
Antecedentes personales:
HTA, poliartrosis, escoliosis, quiste en páncreas de 11mm, prolapso vaginal, insuficiencia venosa crónica y enfermedad diverticular.
Mastectomía derecha
Medicación Actual:
Paracetamol 1-1-1; Omeprazol 20mg 1-0-0; Hidroclorotiazida 25mg 1-0-0; Prednisona 5mg 1-0-0 ;
Lormetazepam 2mg 0-0-1; Furosemida 40mg 1-0-1; Alergia al melocotón, intolerancia a la lactosa.
Exploración general:
Paciente consciente y orientada. Normohidratada y normocoloreada. Eupneica en reposo.
Tensión arterial: 137/64 mmHg, frecuencia cardiaca: 89 p.m., temperatura: 36,80 ºC, saturación de oxigeno: 99%.
Auscultación cardíaca: tonos rítmicos, no soplos.
Abdomen blando y depresible, no masas. Dolor en hipogastrio. No signos de irritación peritoneal. Murphy y Blumberg -. Peristaltismo conservado.
En la exploración rectal dedil manchado de sangre. No heces melénicas. No edemas en EEII.
Pruebas complementarias:
Analítica sanguínea: pH 7,27; pCO2 71; Bicarbonato 34.
-Bioquímica: Glucosa 101; Creatinina 2; Urea 166; Sodio 148; Cloro 93; Potasio 4.7.
-Hemograma: Leucocitos 10.30; Neutrófilos 86%; Hemoglobina 9.7; Plaquetas 470;
-Coagulación: FD 6,6
ECG: Ritmo sinusal a 89 lpm. Bloqueo incompleto de rama izquierda. RX tórax: sin hallazgos de interés
RX abdomen: Patrón de neumatización intestinal inespecífico. PCR COVID-19: negativo.
Tratamiento recibido en urgencias:
500ml suero fisiológico Metamizol IV Enantyum IV Metoclopramida IV
Evolución:
Una vez en el servicio de urgencias se pasa a boxes para canalización de acceso venoso periférico, extracción de analítica, realización de ECG y tacto rectal. Se deja en dieta absoluta y se administra fluidoterapia y metamizol iv por dolor abdominal. Se realiza RX de tórax y abdomen.
En la sala de observación vuelve a referir dolor intenso pasadas 4 horas y media desde la administración del Nolotil además de náuseas, sin llegar a vomitar, por lo que se pone Enantyum y Metoclopramida consiguiendo mitigar el dolor y la sensación nauseosa. La paciente avisa por notar pequeña salida de heces, se aprecia una pequeña mancha sanguinolenta en el empapador de la cama, posibles restos de la última deposición.
Con los resultados de las pruebas y tras determinar el diagnóstico, se decide ingreso de la paciente en el servicio de Digestivo para continuar con el tratamiento. Una vez de alta, se deriva a su médico y enfermero del centro de salud para realizar seguimiento y valoración de enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson.
Diagnóstico:
Dada la clínica y el resultado de las pruebas, se diagnostica a la paciente de Rectorragia de repetición secundaria a enfermedad diverticular ya existente.
Valoración de Enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson:
1- OXIGENACIÓN:
Sin alteraciones significativas
2- ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:
Es independiente para hacerse la comida.
Come poco, refiere haber comido poca cantidad de comida siempre y ser mala comedora. Bebe poca agua, refiere no tener casi nunca sensación de sed.
3- ELIMINACIÓN:
Refiere desde hace dos semanas estreñimiento. Habitualmente tiene un patrón evacuatorio normal.
4-MOVERSE Y POSTURA ADECUADA:
Camina despacio con ayuda de bastón o agarrándose del brazo de alguien, refiere cansarse muy pronto.
Por las mañanas se baja al patio de su urbanización y camina durante 30 minutos. A veces se va al parque infantil que tiene en frente de casa y se sienta en los bancos con alguna vecina.
El resto del día pasa el tiempo en el sofá leyendo.
5-SUEÑO Y DESCANSO:
Desde hace 6 años precisa medicación para poder dormir, refiere que le cuesta quedarse dormida, antes tenía mucha facilidad.
Durante la noche duerme unas 5 horas además de alguna siesta por el día.
6-VESTIMENTA
Se viste ella sola aunque le cuesta mucho tiempo.
Utiliza zapatos con velcro porque no puede atarse bien los cordones.
7-TERMORREGULACIÓN:
Sin alteraciones significativas.
8- HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:
Higiene adecuada, piel bien hidratada excepto los pies.
Desde hace 4 años precisa ayuda para el aseo, por lo que su vecina de al lado pasa a su casa todas las mañanas para ayudarla. Tiene bañera en casa y necesita ayuda para entrar.
9- EVITAR PELIGROS:
Orientada en espacio y tiempo. Utiliza bastón en la calle y en casa. Se toma toda la medicación.
10- COMUNICARSE:
Es viuda desde hace 10 años y no tiene hijos, vive sola. Tiene dos hermanas más mayores, una vive en residencia y va a verla algún día con su otra hermana, que vive con su marido.
Tiene buena relación con algunas vecinas de su edad de su urbanización. Cuando vivía su marido iban a un centro de día por las mañanas para realizar actividades dirigidas, todavía tiene contacto telefónico con algunos amigos que hicieron.
11- IR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES:
Es religiosa, los domingos por la mañana escucha misa y algún domingo su vecina la acompaña a la iglesia.
12-TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:
Sin alteraciones significativas
13- PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:
Le gusta escuchar música en la radio y leer novelas históricas.
Alguna tarde se pasa a casa de sus vecinas para tomar el café y jugar a las cartas.
14-APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD:
Siempre ha sido una persona curiosa, le gusta ver las noticias para estar al tanto de todas las novedades.
Sigue todas las recomendaciones de los sanitarios, aunque le cuesta incorporar la fibra en la dieta, cuando tiene dudas con la medicación llama a su médica de cabecera.
Plan de Cuidados Enfermeros NANDA/NIC/NOC1,2,3:
Déficit de volumen de líquidos (00027) r/c ingesta insuficiente de agua y pérdida hemática m/p disminución de la hemoglobina
• NOC: Equilibrio hídrico (0601) Indicadores:
-Hidratación cutánea (060116).
-Ojos hundidos (060113).
-Humedad de membranas mucosas (060117).
-Confusión (060114).
• NOC: Severidad de la pérdida de sangre (0413) Indicadores:
-Pérdida de sangre visible (041301)
-Disminución de la PAS (041309).
-Disminución de la PAD (041310)
-Aumento de FC apical (041311).
-Palidez de membranas cutáneas y mucosas (041313).
-Disminución de la Hemoglobina (041316).
-Disminución del hematocrito (041317).
• NIC: Monitorización de líquidos (4130) Actividades:
-Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de líquidos.
-Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardíaca y estado respiratorio.
-Administrar líquidos, si está indicado.
-Mantener nivel de flujo intravenoso prescrito.
• NIC: Manejo de la hipovolemia (4180) Actividades:
-Mantener una vía intravenosa permeable.
-Observar los niveles de hematocrito y hemoglobina.
-Vigilar la pérdida de líquidos (hemorragias y taquipnea).
-Vigilar signos vitales.
-Administrar soluciones hipotónicas o isotónicas.
-Administrar productos sanguíneos (plaquetas, plasma congelado fresco), si procede.
-Vigilar la aparición de reacciones postransfusionales.
• NIC: Control de hemorragias (4160) Actividades:
-Identificar la causa de la hemorragia.
-Observar la cantidad y naturaleza de la pérdida de sangre.
-Controlar y monitorizar signos vitales.
-Evaluar nivel hemoglobina y hematocrito.
Dolor agudo (00132) r/c enfermedad diverticular m/p verbalización de dolor
• NOC: Control del dolor (001605) Indicadores:
-Reconoce el comienzo del dolor (160502).
-Describe el dolor (160516).
– Utiliza estrategias de afrontamiento efectivas (160526).
– Mantiene visitas con el profesional sanitario (160528).
• NOC: Nivel del dolor (2102) Indicadores:
-Expresiones faciales de dolor (210206).
-Dolor referido (210201).
• NOC: Nivel de malestar (2109) Indicadores:
– Ansiedad (210902).
-Hiperactividad (210913).
-Inquietud (210914).
-Picor (210916).
• NIC: Manejo del dolor (001400) Actividades:
-Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, características, duración, frecuencia, intensidad y factores desencadenantes
-Informar a la paciente de los aspectos relacionados con un adecuado control del dolor y las modalidades analgésicas
-Determinar el impacto de la experiencia dolorosa sobre la calidad de vida
– Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta de la paciente al dolor
– Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor.
– Considerar la disponibilidad y capacidad del paciente de participar, preferencias, apoyo del método por parte de los seres queridos y contraindicaciones al seleccionar una estrategia de alivio del dolor.
• NIC: Administración de analgésicos (002210) Actividades:
-Planificar horarios.
-Comprobación de alergias.
-Determinar el fármaco.
-Si el dolor no está controlado, administrar rescate.
-Mantener un ambiente cómodo y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
-Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.
-Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar la respuesta de la paciente.
-Avisar si no se controla el dolor para ajustar o cambiar tratamiento.
Estreñimiento (00011) r/c dieta con aporte pobre en fibra e ingesta insuficiente de agua m/p la paciente lleva dos semanas con disminución de la frecuencia de las deposiciones
• NOC: eliminación intestinal (501) Indicadores:
-Patrón de eliminación en el rango esperado (ERE) (50101).
-Control de movimientos intestinales (50102).
-Cantidad de heces en relación con la dieta (50104).
-Heces blandas y formadas (50105).
-Ausencia de estreñimiento (50110).
-Facilidad de eliminación de las heces (50112).
-Control de eliminación de las heces (50113).
-Ingestión de líquidos adecuada (50124).
-Ingestión de fibra adecuada (50125).
• NIC: entrenamiento intestinal (440) Actividades:
-Planificar un programa intestinal con el paciente
-Enseñar a la paciente los principios de la educación intestinal.
-Instruir a la paciente sobre alimentos con alto contenido en fibras.
-Proporcionar alimentos ricos en fibras y / o que hayan sido identificados por el paciente como medio de ayuda.
-Asegurar una ingesta adecuada de líquidos.
-Dedicar para la defecación un tiempo coherente y sin interrupciones.
-Disponer intimidad.
-Evaluar el estado intestinal a intervalos regulares.
Conocimientos deficientes (00126) r/c proceso patológico m/p ingesta inadecuada de fibra
• NOC: Conocimiento: dieta prescrita (1802) Indicadores:
-Dieta prescrita (180201).
-Alimentos permitidos (180206).
-Pautas para la preparación de los alimentos (180209).
• NIC: Enseñanza: proceso de enfermedad (5602) Actividades:
-Evaluar el nivel actual de conocimientos de la paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
-Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones.
-Describir las posibles complicaciones crónicas
• NIC Enseñanza: dieta prescrita (5614) Actividades:
-Evaluar el nivel actual de conocimientos de la paciente acerca de la dieta.
-Explicar el propósito de la dieta.
-Informar a la paciente de las posibles interacciones de fármacos/comidas.
Déficit de autocuidado: baño/higiene (00108) r/c deterioro musculoesquelético por la edad m/p incapacidad para asearse de forma autónoma
• NOC: Autocuidados: baño (0301) Indicadores:
-Entra y sale del cuarto de baño (30101).
-Se baña en la bañera (030108).
-Se lava la parte superior del cuerpo (30114).
-Se lava la parte inferior del cuerpo (30115).
-Seca el cuerpo (30111).
• NIC: Ayuda con los autocuidados: baño/higiene (1801) Actividades:
-Ayudar a la paciente a entrar en la bañera.
-Colocar toallas, jabón, desodorante y demás accesorios a mano.
-Proporcionar los objetos personales deseados.
• NIC: Baño (1610)
Actividades:
-Controlar o ayudar a cortar las uñas.
-Comprobar el nivel de hidratación.
-Lavar el cabello.
-Utilizar productos para el cuidado del cabello de preferencia del paciente.
Deterioro del patrón de sueño (00095) r/c cambios de sueño relacionados con la edad m/p sueño no reparador y necesidad de toma de fármacos para dormir
• NOC: Sueño (00004)
Indicadores:
-Patrón del sueño (000403).
-Sueño ininterrumpido (000406).
-Despertar a horas apropiadas (000410).
-Descansado físicamente (000415).
-Descansado mentalmente (000416).
• NIC: Fomentar el sueño(1850) Actividades:
-Determinar el esquema de sueño / vigilia del paciente.
-Ayudar al paciente a evitar a la hora de irse a la cama los alimentos y bebidas que interfieran el sueño, así como medicaciones.
-Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama), para favorecer el sueño.
-Facilitar el mantenimiento de las rutinas habituales del paciente a la hora de irse a la cama, indicios de presueño y objetos familiares (para los niños su manta / juguete favorito, ser mecidos, chupete o cuento; adultos leer un libro, etc.), si procede.
-Animar al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama para facilitar la transición del estado de vigilia al de sueño.
-Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
-Disponer / llevar a cabo medidas agradables: masajes, colocación y contacto afectuoso.
-Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales.
Bibliografía
- North American Nursing Diagnosis NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificaciones 2018-2020. Madrid: 11ed.Barcelona: Elsevier España S.L.U.; 2019
- Bulechek, G; Butcher, H; Dochterman, y Wagner, M. Clasificación de intervenciones de enfermería. (NIC)7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019.
- Moorhead, ; Johnson, M.; Mass M. y Swanson, E. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2019