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Plan de cuidados de enfermería dirigido a una paciente con insuficiencia cardiaca. Caso clínico

Plan de cuidados de enfermería dirigido a una paciente con insuficiencia cardiaca. Caso clínico

Autora principal: Bárbara Moltó Chordá

Vol. XVII; nº 8; 299

Nursing care plan for a patient with heart failure. Clinical case

Fecha de recepción: 22/03/2022

Fecha de aceptación: 25/04/2022

Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XVII. Número 8 – Segunda quincena de Abril de 2022 – Página inicial: Vol. XVII; nº 8; 299

AUTORES

Bárbara Moltó Chordá. Graduada en enfermería, Universidad Católica San Vicente Mártir, Valencia. Centro de Salud Jaca, Huesca, España.

Marta Mar Arantegui Pérez. Graduada en enfermería, universidad San Jorge, Zaragoza. Máster universitario en iniciación en investigación en salud mental, universidad de Cantabria. Hospital de Jaca, España.

Marina Marco. Graduada en enfermería, Escuela universitaria de enfermería de Huesca. Hospital universitario Lozano a Leda, Zaragoza, España

Irene Ruiz Pérez. Graduada en enfermería, Universidad San Jorge. Master en Salud Pública.   Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

Natalia Melero Valero. Graduada en enfermería, Universidad de Zaragoza. Hospital Materno Infantil, Zaragoza, España.

Los autores de este artículo declaran que:

Cada uno de los integrantes ha participado en su elaboración siendo este original y sin contener plagios. Se ha preservado la intimidad de la paciente y se obtuvieron los permisos necesarios para el uso de datos, imágenes y gráficos utilizados. Dicho manuscrito no se ha presentado en ningún medio y no está en proceso de revisión en otra revista.

La elaboración del texto se ha realizado estableciendo como base las Pautas éticas internacionales para la investigación relacionada con la salud y seres humanos elaboradas por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS).

RESUMEN

La insuficiencia cardiaca (IC) es una patología donde el corazón pierde la capacidad de mantener adecuadamente el gasto cardíaco. Tiene una prevalencia sintomática del 2% en la población europea.

La IC tiene diversas causas, entre otras, la hipertensión arterial, miocarditis, valvulopatías o agentes tóxicos. Y se va a manifestar con signos y síntomas tales como edemas, disnea, fatiga, astenia o cansancio.

Como tratamiento, se aborda desde el punto de vista farmacológico con el objetivo de regular el gasto cardíaco, reducir el edema y la congestión, y eliminar los factores que ocasionan el fallo cardíaco. Se apuesta por fármacos del tipo diuréticos, medicamentos que mejoran la función del músculo cardíaco, aquellos que provocan vasodilatación y otros como β- bloqueantes.

Para comprender la IC, el tratamiento y los cuidados se ha elaborado un caso clínico acera de una mujer afectada por dicha patología. La paciente, de 85 años, acude al servicio de urgencias, desde su domicilio, por dificultad respiratoria, fatiga y edema en extremidades inferiores. Tras su valoración, finalmente, se deriva al servicio de medicina interna. Debido a su estancia hospitalaria, se decide realizar un plan de cuidados estandarizado de enfermería, que va a abarcar las catorce necesidades básicas para prevenir, reducir o resolver problemas futuros.

PALABRAS CLAVE

Corazón, gasto cardíaco, insuficiencia cardíaca, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Heart failure (HF) is a condition in which the heart loses its ability to adequately maintain cardiac output. It has a symptomatic prevalence of 2% in the European population.

HF has various causes, including arterial hypertension, myocarditis, valve disease, or toxic agents. And it will manifest with signs and symptoms such as edema, dyspnea, fatigue, asthenia or tiredness.

As a treatment, it is approached from the pharmacological point of view with the aim of regulating cardiac output, reducing edema and congestion, and eliminating the factors that cause heart failure. It opts for drugs of the diuretic type, drugs that improve the function of the heart muscle, those that cause vasodilation and others such as β-blockers.

To understand HF, treatment and care, a clinical case has been prepared about a woman affected by this pathology. The 85-year-old patient went to the emergency service, from her home, due to respiratory distress, fatigue and edema in the lower extremities. After evaluating her, finally, she is referred to the internal medicine service. Due to her hospital stay, it is decided to carry out a standardized nursing care plan, which will cover the fourteen basic needs to prevent, reduce or solve future problems.

KEYWORDS

Heart, cardiac output, heart failure, nursing care.

INTRODUCCIÓN

El corazón es un órgano compuesto por dos aurículas y dos ventrículos, que se encuentra en la región torácica por detrás del esternón y por delante de la aorta, el esófago y la columna vertebral. Junto con los vasos sanguíneos, tiene la misión de transportar la sangre por todo el organismo para que las células obtengan oxígeno, nutrientes y otras sustancias.

Debido a diversas causas, el corazón pierde la capacidad de mantener adecuadamente el gasto cardiaco, alterando la habilidad del ventrículo para llenarse o expulsar la sangre. Llegando a desarrollar, finalmente, el síndrome clínico de insuficiencia cardiaca (IC).

Varias de las causas son: hipertensión arterial, miocardiopatías, enfermedades en las arterias coronaria (infarto de miocardio, angina de pecho o cardiopatía isquémica), miocarditis, valvulopatías, agentes tóxicos (alcohol, tabaco u otras drogas) y otras enfermedades favorecedoras (diabetes, obesidad o SIDA).

Esta patología tiene una prevalencia sintomática, a nivel europeo, del 2% la cual se ve aumentada con la edad. En España, aproximadamente, se estima que hay 770.000 personas con esta afección.

Debido a que el gasto cardiaco se ve reducido y como consecuencia aumenta la demanda de oxígeno, la IC se manifiesta con diferentes signos como edemas (en extremidades inferiores o incluso en los pulmones), ascitis, disnea, fatiga, astenia o cansancio

Para su tratamiento se hará uso de diferentes fármacos con el objetivo de regular y mejorar el trabajo y el gasto cardiaco, reducir el edema y la congestión, y eliminar los factores que ocasionan el fallo cardiaco. Algunos de estos fármacos son: diuréticos, los que mejoran la función del músculo cardíaco (glucósidos digitálicos o inótropos adrenérgicos), aquellos que provocan vasodilatación (IECAs o ARA II) y otros como β- bloqueantes (1,2).

A continuación, se presenta un caso clínico acerca de un paciente afectado por el síndrome complejo de insuficiencia cardíaca.

DATOS GENERALES

  • UNIDAD DE ENFERMERÍA: Medicina interna y Digestivo, quinta planta del Hospital San Jorge de Huesca
  • Fecha de ingreso: 20/02/2022            Hora: 13:45   Procedente de: Urgencias
  • Fecha de valoración: 20/02/2022             Hora: 16:05
  • Apellidos: XX Nombre: Isabel  Edad: 85 años
  • Estado civil: Soltera
  • Domicilio: Convento
  • Persona/s con la/s que convive: Vive en un Convento
  • Profesión: Monja de clausura   Situación laboral: Monja Redentorista
  • Persona de contacto: María (su hermana)             –
  • Enfermera responsable: XX
  • Médico responsable: XX

DIAGNÓSTICO MÉDICO: Insuficiencia Cardiaca

MOTIVO DEL INGRESO:

“Me cuesta respirar y sin hacer nada de esfuerzo me fatigo.  Además, me noto las piernas más hinchadas”

ALERGIAS CONOCIDAS:

  • Alimentarias: Kiwi, Melocotón y Nueces
  • Medicamentos: intolerancia a parches de morfina.

ANTECEDENTES CLÍNICOS:

  • Marcapasos
  • ACxFA paroxística (síncope)
  • HTA
  • Dislipemia
  • Diabetes Mellitus de tipo II
  • Fractura de Cadera Derecha

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:

  • Implantación de marcapasos
  • Cirugía de implantación de prótesis de cadera derecha.

MEDICACIÓN HABITUAL:

  • Hidroferol: Ampollas bebibles de 1,5 ml cada una. Dosis: una cada 5 días.
  • Atorvastatina 10mg. Dosis: un comprimido cada 24h
  • Sintrom, acenocumarol 4mg. Dosis: Según Pauta de Hematología.
  • PritorPlus 12,5 mg. Dosis: un comprimido cada 24h.
  • Ostine 1250mg/400UI, comprimido masticable. Dosis: un comprimido cada 24h.
  • Amlodipino 5mg. Dosis: un comprimido cada 24h.
  • Seguril 40mg. Dosis: un comprimido cada 24h.
  • Paracetamol 1000mg. Dosis: un comprimido cada 8h si precisa.
  • Omeprazol 20mg. Dosis: un comprimido cada 24h.
  • Lexatín 1,5mg. Dosis: un comprimido cada 24h.
  • Bisoprolol 5mg. Dosis: 1,5mg cada 24h.
  • Risedrónico ácido 35mg. Dosis un comprimido cada 24h.

ENFERMEDAD O PROCESO ACTUAL:

Paciente de 85 años es derivada por el PAC (Puntos de Atención Continuada) al Servicio de Urgencias del Hospital San Jorge de Huesca, por ortopnea junto con edemas maleolares. A su llegada, la paciente presenta una Saturación de O2 de 84%. No presenta fiebre ni sintomatología que le acompañe.

Se ve incrementada la disnea habitual de la paciente y refleja que aun estando en reposo se siente fatigada. Posee un aumento de edemas en las EEII y un importante descenso de la diuresis.

No posee dolor torácico ni palpitaciones.

Finalmente, es ingresada en la quinta planta en el Servicio de MIR (Medicina Interna) por Edema Agudo de Pulmón e Insuficiencia Cardiaca Descompensada.

En caso de paro cardiorrespiratorio, no realizar RCP.

TRATAMIENTO PRESCRITO DURANTE EL INGRESO:

  • Furosemida 250mg (24h) en 250 cc de suero fisiológico a 7 ml /hora, IV.
  • Paracetamol 1g IV si precisa.
  • Alopurinol Normon 100mg, un comprimido a la hora de la comida.
  • Amlodipino 5mg, un comprimido a la hora de la cena.
  • Atorvastatina 10mg, un comprimido a la hora de la cena
  • Bisoprolol 2,5mg, un comprimido a la hora del desayuno y a la hora de la cena.
  • Bromazepam 1,5mg, un comprimido a la hora de la cena.
  • Losartan 50mg, un comprimido a la hora del desayuno.
  • Metildigoxina 0,1mg, un comprimido a la hora de la cena.
  • Movicol, sobres de 25ml, uno a la hora del desayuno.
  • Omeprazol oral 20mg, un comprimido a la hora del desayuno.
  • Bemiparina 3500UI Subcutánea a las 21h.
  • Nitroglicerina 50mg IV a las 21h.
  • BMTs Desayuno y Comida, corregir glucemias altas con Actrapid.
  • Oxigenoterapia a 2L

VALORACIÓN FÍSICA

  • Signos vitales: TA: 172/76 mmHg  FC: 97ppm  FR: 22 (taquipnea) Tª: 36,4ºC  Sat O2: 84%
  • Exploración física: Peso: 62 kg    Talla: 167cm IMC: 22,23 (Normopeso)
  • Escalas:
  • NORTON: 13RIESGO EVIDENTE
  • BARTHEL: 30 DEPENDENCIA GRAVE
  • EVA: 4
  • DOWNTON: 5 RIESGO DE CAÍDAS

VALORACIÓN NORTON:

  • Estado físico: mediano 3.
  • Estado mental: alerta 4.
  • Actividad: Sentada 2.
  • Movilidad: Disminuida 3.
  • Incontinencia: Fecal y Urinaria 1.
  • Conciencia, orientación: Se encuentra orientada y consciente.
  • Estado de la piel: En general bueno. Riesgo a poseer Úlceras por presión.
  • Glucemia capilar: 203

HISTORIA DE ENFERMERÍA

Isabel es una paciente de 85 años que ingresa por una insuficiencia cardiaca. Vino a Urgencias por una disnea mayor que la habitual, por una fatiga persistente y por edemas en las extremidades inferiores.

La paciente dice que “nunca he sido fumadora ni fan del alcohol”, y dice que “no hay nada mejor que un espacio limpio, fresco y fuera de humos”.

Por su baja saturación de oxígeno, precisa de oxigenoterapia.

Come de todo y tiene apetito, pero ha de tener cuidado con la dieta porque es diabética e hipertensa, también se debe tener en cuenta sus alergias alimentarias: kiwi, melocotón y nueces. No come legumbres, porque no le gustan; pero si ha de elegir una, prefiere los garbanzos.

A la hora de comer necesita un poco de ayuda, por ejemplo, que le acerquen la bandeja.

Ella, en el convento, suele prestar especial interés hacia la cocina, y depende de cómo se encuentre ese día, hace repostería con sus compañeras.

En cuanto a la ingesta de agua, bebe unos 3 vasos diarios. Comenta que ella “se organiza un vaso de agua por comida, y que con eso es suficiente, que no necesita más”.

Es un poco friolera, pero, siempre que lo necesita, lo soluciona poniéndose una bata o una manta.

Orina 3 veces diarias. Su patrón intestinal es una defecación cada 2/3 días. Al tener incontinencia tanto fecal como urinaria, hace uso de pañal.

Durante su estancia en el Hospital tiene prescrito reposo relativo, debido a su insuficiencia cardiaca. Pero, para los desplazamientos de escaso recorrido en su vida diaria, normalmente, hace uso de andador para no perder la movilidad que posee.

Necesita ayuda para vestirse y asearse; se aprecia buena higiene. Cada vez que orina o defeca en el pañal, avisa lo antes posible para mantenerse limpia.

Duerme bien y tiene un sueño reparador. Para conciliar el sueño, se toma un vaso de leche caliente.

Refiere dolor de vez en cuando, y para ello cuando lo precisa toma analgesia (Paracetamol). Tiene buen control sobre la medicación que toma. Es alérgica a los parches de morfina.

Vive en un convento desde hace unos 58 años, expresa estar muy contenta con el ambiente en el que vive. En sus ratos libres cose, canta, reza, va a misa y lee libros.

Lleva prótesis dental y gafas de cerca.

ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

  1. RESPIRAR NORMALMENTE
  • Manifestaciones de independencia:

No es fumadora

  • Manifestaciones de dependencia:

Ortopnea.

  • Datos que deben considerarse:

Insuficiencia cardiaca congestiva descompensada, lleva oxigenoterapia.

  1. COMER Y BEBER ADECUADAMENTE
  • Manifestaciones de independencia:

Come de todo y tiene buen apetito.

  • Manifestaciones de dependencia:

No come legumbres porque no le gustan.

Bebe solo 3 vasos de agua diarios, expresa que cree que con eso es suficiente.

  • Datos que deben considerarse:

Diabética e hipertensa.

Alergias alimentarias.

Necesita ayuda parcial para comer.

  1. ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS CORPORALES
  • Manifestaciones de independencia:

Defeca cada 2/3 días.

  • Manifestaciones de dependencia:

Orina 3 veces diarias.

  • Datos que deben considerarse:

Insuficiencia fecal y urinaria, usa pañal.

Edemas en EEII.

  1. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS ADECUADAS
  • Manifestaciones de independencia:

Uso de andador para no perder la movilidad

  • Manifestaciones de dependencia:

No se observan

  • Datos que deben considerarse:

Durante la estancia en el Hospital, reposo relativo (Cama y sillón).

  1. DORMIR Y DESCANSAR
  • Manifestaciones de independencia:

Para conciliar el sueño toma un vaso de leche.

  • Manifestaciones de dependencia:

No se observan

  • Datos que deben considerarse:

Sueño reparador.

  1. ESCOGER LA ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESESTIRSE
  • Manifestaciones de independencia:

No se observan

  • Manifestaciones de dependencia:

No se observan

  • Datos que deben considerarse:

Necesita ayuda para vestirse por ortopnea.

  1. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y MODIFICANDO EN AMBIENTE
  • Manifestaciones de independencia:

Cada vez que tiene frío se tapa, no considera el frío un problema.

  • Manifestaciones de dependencia:

No se observan

  • Datos que deben considerarse:

No se observan.

  1. MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL
  • Manifestaciones de independencia:

Se aprecia buena higiene.

Cada vez que nota el pañal sucio, avisa para mantenerse limpia.

  • Manifestaciones de dependencia:

No se observan

  • Datos que deben considerarse:

Necesita ayuda parcial para el aseo por ortopnea.

  1. EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS
  • Manifestaciones de independencia:

Toma la medicación prescrita correctamente

No fuma ni bebe alcohol

  • Manifestaciones de dependencia:

No se observan

  • Datos que deben considerarse:

Alergias alimentarias y ambientales, y a los parches de morfina.

  1. COMUNICARSE CON LOS DEMÁS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES
  • Manifestaciones de independencia:

Cada vez que orina o defeca en el pañal, avisa lo antes posible para mantenerse limpia.

Dice que no hay nada mejor que un espacio limpio, fresco y fuera de humos.

Expresa estar muy contenta con el ambiente en el que vive.

  • Manifestaciones de dependencia:

No se observan

  • Datos que deben considerarse:

No se observan

  1. VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS
  • Manifestaciones de independencia:

Va a misa y reza.

  • Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

  • Datos que deben considerarse:

Es monja.

  1. OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIÓN PERSONAL
  • Manifestaciones de independencia:

Reza, va a misa, se interesa por la cocina.

  • Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

  • Datos que deben considerarse:

No se observan.

  1. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS
  • Manifestaciones de independencia:

Hace repostería con sus compañeras, cose, reza, va a misa y lee libros.

  • Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

  • Datos que deben considerarse:

No se observan.

  1. APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A USAR LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES
  • Manifestaciones de independencia:

Lleva un buen control de la medicación.

  • Manifestaciones de dependencia:

No se observan.

  • Datos que deben considerarse:

No se observan.

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS

Isabel es una paciente de 85 años, orientada temporo-espacialmente.

La paciente, por la edad y/o por su patología, es incapaz de satisfacer todas sus necesidades básicas.

Por su proceso actual, necesita suplencia parcial o total en alguna de las actividades como la alimentación (acercarle la bandeja para poder comer), eliminación (uso de pañal por incontinencia fecal y urinaria), en el aseo (por la ortopnea que presenta), en cuanto a la movilización, necesita a una persona que le ayude a levantarse a echarse en la cama, caminar… También necesita ayuda para el vestido (que le acerquen las zapatillas y la ropa, para ponerse las zapatillas también requiere de ayuda).

Aunque en su día a día utiliza ayudas mecánicas para su movilidad.

Por su patología (insuficiencia cardiaca), Isabel debe guardar reposo relativo POM durante su estancia hospitalaria.

Se debe tener en cuenta que ha de llevar una dieta diabética y baja en sal por su hipertensión y su Diabetes Mellitus tipo II.

Por su baja saturación de oxígeno (84%) se le prescribe oxigenoterapia a 2L.

Por motivo de la poca ingesta de líquidos (3 vasos de agua diarios) y a su reducción de la movilidad, puede llegar a tener riesgo de estreñimiento y ulceración.

Por otra parte, debemos considerar, que a la hora de caminar presenta una inestabilidad considerable, por lo que presentará un riesgo de caídas.

Lleva insertados dos catéteres venosos periféricos de calibre 22G, uno en el antebrazo izquierdo y el otro en la mano derecha. Los cuales se usan para fluidoterapia y para la medicación intravenosa prescita POM.

La mujer es bastante limpia, y cada vez que hace uso del pañal, avisa en seguida para mantenerse limpia. Lo cual ayudará a evitar posibles complicaciones.

Posee alergias alimentarias, ambientales y a los parches de morfina. Se ha de tener precaución en relación a esta condición.

Hace uso de prótesis dental y gafas de cerca.

FORMULACIÓN DE PROBLEMAS

COMPLICACIÓNES POTENCIALES (CP)

  • CP: Flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo u obstrucción secundaria a catéter periférico en brazo izquierdo.
  • CP: Irritación de las mucosas, irritabilidad muscular, tos seca, dolor torácico, náuseas, atelectasias, acidosis, desorientación, convulsiones, cefaleas y anorexia secundario a oxigenoterapia.
  • CP: Lesiones cutáneas en las narinas secundario al uso de gafas nasales por oxigenoterapia.
  • CP: Shock anafiláctico secundario al contacto con alérgenos.
  • CP: Dolor secundario a edema agudo de pulmón.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS:

DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA:

  • Alimentación: suplencia parcial.
  • Eliminación fecal y urinaria: suplencia total.
  • Movilización y mantenimiento de una buena postura: suplencia parcial.
  • Vestido y arreglo personal: suplencia parcial.
  • Higiene y cuidado de la piel, mucosas y farenas: suplencia total
  • Mantenimiento de la seguridad del entorno: suplencia parcial

DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA:

  • (00249) Riesgo de úlcera por presión r/c reposo relativo.
  • (00094) Intolerancia a la actividad r/c Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) m/p ortopnea.
  • (00020) Incontinencia urinaria funcional r/c debilidad de las estructuras pélvicas de soporte m/p incapacidad para retrasar la micción.
  • (00126) Conocimientos deficientes r/c información insuficiente m/p ingesta insuficiente de agua.

PLANIFICACIÓN DE LOS CUIDADOS

COMPLICACIÓNES POTENCIALES (CP)

CP: Flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo, obstrucción

secundaria a catéter periférico en brazo izquierdo.

Objetivos:

  • Establecer medidas para prevenir que aparezca la flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo y obstrucción.
  • Establecer medidas para detectar precozmente los signos y síntomas indicativos flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo y obstrucción.

Actividades según protocolo:

  • Información al paciente:
    • Informar a Isabel sobre el procedimiento a realizar y los motivos de la inserción.
    • Animar a Isabel a comunicarme cualquier cambio que note en la zona de inserción de su catéter o cualquier molestia.
  • Selección del punto de inserción del catéter periférico:
    • Usar una zona en una extremidad superior, en lugar de una extremidad inferior.
    • Los catéteres venosos periféricos se insertarán preferiblemente desde la zona distal a la proximal.
    • Se canalizará la extremidad superior no dominante, teniendo en cuenta las preferencias de Isabel.
  • Selección del dispositivo intravascular periférico:
  • Elegir el catéter, técnica de inserción y la zona con el menor riesgo de complicaciones (infecciosas y no infecciosas),
  • Teniendo en cuenta la duración previsible y tipo de terapia intravenosa:
    • Longitud del catéter <7,6 cm.
    • Normalmente insertar en manos y antebrazos.
      • Seleccionar el tipo de catéter en función del objetivo buscado.
      • Utilizar el catéter de menor calibre necesario (22G).
      • Uso de antisépticos:
    • Aplicar sobre la piel limpia un antiséptico adecuado (clorhexidina alcohólica > 0,5%), antes de insertar el catéter y al cambiar el apósito.
    • Dejar que el antiséptico permanezca en la zona de inserción y que se seque al aire ante de la inserción del catéter.
    • No palpar el punto de inserción después de que la piel se haya desinfectado con antiséptico.
    • Higiene de manos:
    • Seguir los procedimientos de higiene de las manos con soluciones hidroalcohólicas.
    • Garantizar la higiene de manos antes y después de palpar las zonas de inserción de los catéteres, así como antes y después de insertar, reemplazar, acceder, reparar o colocar un apósito a un catéter intravascular.
    • La palpación del sitio de inserción no puede hacerse después de la aplicación de antiséptico, a no ser que se mantenga la técnica aséptica.
    • El uso de guantes no excluye el lavado de manos.
    • Técnica aséptica durante la inserción y cuidado del catéter:
    • Mantener técnica aséptica para la inserción y el cuidado de catéteres intravasculares.
    • Utilizar guantes limpios (no es necesario estériles), para la colocación de catéteres intravasculares periféricos, si no se toca el punto de inserción después de la aplicación de antisépticos cutáneos.
    • Elección del apósito y fijación del catéter:
    • Utilizar un apósito estéril transparente semipermeable, para cubrir la zona de inserción de catéter.
    • Mantenimiento del catéter:
    • Observar la zona de inserción del catéter diariamente, mediante inspección y palpación.
    • Cambiar el catéter periférico venoso si Isabel presenta signos de flebitis (por ejemplo: calor, hipersensibilidad, eritema, y cordón venoso palpable), infección o mal funcionamiento del catéter.
    • Sustituir el apósito de la zona de inserción del catéter si está húmedo, aflojado o visiblemente sucio.
    • Utilizar guantes limpios cuando se cambie el apósito de catéteres intravasculares.
    • No sumergir el catéter o el sitio del catéter en agua, se permite una ducha si se puede tomar precauciones para reducir la probabilidad de introducir gérmenes en el catéter.
    • Mantenimiento de equipos de terapia:
      • Tapar todas las llaves de cierre cuando no se estén usando, utilizando material estéril.
      • Mantener los equipos de terapia en forma de circuito cerrado.
      • Cambiar los componentes sin agujas al menos con la misma frecuencia que los sistemas de administración.
      • Minimizar los riesgos de contaminación limpiando el punto de acceso con clorhexidina y acceder al punto solo con dispositivos estériles.
    • Precauciones:
    • En caso de obstrucción del catéter, no lavarlo nunca con jeringa y suero fisiológico, ya que el trombo formado se desprenderá al torrente sanguíneo. Se procederá a su retirada.
    • Retirada del catéter:
    • Retirar lo antes posible cualquier catéter intravascular que ya no sea indispensable.
    • Para retirar el catéter presionar el punto de inserción con una gasa impregnada con un antiséptico, a la vez que se retira.
    • Registro:
      • Anotar en historia clínica del paciente:
    • El tipo de catéter periférico y el calibre del mismo.
    • La fecha y lugar de inserción e identificación del profesional que lo realiza.
    • La fecha de los cambios del sistema, del apósito y del catéter.
  • Incidencias relacionadas con el mantenimiento del catéter.
  • Identificación del profesional que lo realiza.

CP: Irritación de las mucosas, irritación muscular, tos seca, dolor torácico, náuseas, atelectasias, acidosis, desorientación, convulsiones, cefaleas y anorexia secundario a oxigenoterapia.

Objetivos:

  • Conseguir administrar oxígeno con fines terapéuticos sin ninguna reacción adversa.
  • Establecer medidas para prevenir que aparezcan las complicaciones dadas por la oxigenoterapia.
  • Establecer medidas para detectar precozmente los signos y síntomas indicativos de las posibles complicaciones que puede causar la oxigenoterapia.
  • Prevenir cualquier signo y síntoma que pueda dar lugar a una reacción adversa de la oxigenoterapia.

Actividades según protocolo:

  • Comprobar la dosis de O2 prescrita POM e identificar a Isabel, para evitar la posible equivocación.
  • Verificar que no haya tenido ninguna reacción adversa a la oxigenoterapia.
  • Explicar a Isabel en qué consistirá el procedimiento de la oxigenoterapia.
  • Vigilar y controlar la saturación de O2.

CP: Lesiones cutáneas en las narinas secundario al uso de gafas nasales por oxigenoterapia.

Objetivos:

  • Conseguir una buena integridad cutánea en la zona de las narinas.
  • Establecer medidas para prevenir que aparezca la lesión en las narinas.

Actividades para evitar las lesiones cutáneas:

  • Enseñar a Isabel como se colocan las gafas nasales, por si por algún motivo externo tuviera que quitárselas.
  • Vigilar las narinas por posible irritación de la zona por las propias gafas nasales.
  • Mantener el área limpia.
  • En caso de irritación sin instauración de lesión, aplicar vaselina.

CP: Shock anafiláctico secundario al contacto con alérgenos.

Objetivos:

  • Evitar la aparición de reacción anafiláctica.

Actividades:

  • Evitar el contacto con alérgenos.
  • Vigilar el estado del paciente.

CP: Dolor secundario a edema agudo de pulmón.

Objetivos:

  • Garantizar el bienestar del paciente.

Actividades:

  • Facilitar posiciones analgésicas.
  • Administrar analgesia POM tanto tratamiento de base como de rescate.
  • Escucha activa acerca del dolor.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE AUTONOMÍA

Formulación: Alimentación: Suplencia parcial

    • Objetivo: Facilitar una correcta alimentación.
  • Intervención: Ayuda para la toma de sólidos y líquidos.
  • Actividades:
    • Preparar la mesa con la bandeja de la comida
    • Retirada de la bandeja de comida
    • Registrar la cantidad de alimentos ingerida, así como de alimentos y las posibles incidencias o problemas que pudieran haber surgido

Formulación: Eliminación fecal y urinaria: suplencia total.

  • Objetivo: Facilitar la eliminación urinaria y fecal.
  • Intervención: Ayuda para la eliminación.
  • Actividades:
    • Vigilar la integridad cutánea de la zona.

Formulación: Movilización y mantenimiento de una buena postura: suplencia parcial.

  • Objetivo: facilitar la movilización corporal y conservar en todo momento una postura corporal adecuada y la fuerza y tono muscular.
  • Intervención: ayuda para moverse, adoptar posturas adecuadas y mantener el tono y la fuerza muscular.
  • Actividades:
  • Ayudar a ponerse en pie.
  • Actuar como soporte al caminar.

Formulación: Vestido y arreglo personal: Suplencia parcial.

  • Objetivo: procurar el uso adecuado de las prendas de vestir y de los objetos de arreglo personal.
  • Intervención: ayuda para vestirse y acicalarse.
  • Actividades:
  • Acercar la ropa.

Formulación: Mantenimiento de la seguridad del entorno: suplencia parcial

    • Objetivo: Proteger las lesiones accidentales.
    • Intervención: Ayuda para mantener un entorno seguro.
  • Actividades:
    • Establecer una relación terapéutica para favorecer la confianza.

Formulación: Higiene y cuidado de la piel, mucosas y farenas: suplencia total

  • Objetivo: Mantener en todo momento la piel, mucosas y faneras limpias y cuidados.
  • Intervención: Ayuda para la higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras.
    • Actividades:
      • Mantener la zona limpia
      • Vigilar la integridad cutánea.

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE INDEPENDENCIA

Formulación:(00249) Riesgo de úlcera por presión r/c reposo relativo.

  • Objetivo:
    • Conseguir que Isabel mantenga una buena integridad cutánea.
  • Objetivos específicos:
    • Isabel hará uso de recursos disponibles para evitar las UPP.
    • Isabel seguirá las pautas que le indiquen para prevenir las UPP.
  • Resultados NOC:

[1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

  • Indicadores:
    • [110102] Sensibilidad.
    • [110103] Elasticidad.
    • [110104] Hidratación.
  • Intervenciones NIC:

[3500] Manejo de presiones

  • Actividades:
    • Vestir al paciente con prendas no ajustadas.
    • Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica.
    • Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico.
    • Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel.
    • Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias óseas sin apoyar en la cama.
    • Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias óseas sin apoyar en la cama.

Formulación:(00094) Intolerancia a la actividad r/c Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) m/p ortopnea.

  • Objetivo:
    • Conseguir que Isabel adquiera una mayor tolerancia a la actividad.
  • Objetivos específicos:
    • Establecer medidas y ejercicios que fortalezcan su forma física.
  • Resultados NOC:

[1617] Autocontrol: enfermedad cardíaca

  • Indicadores:
    • [161704] Participa en el programa de rehabilitación cardíaca prescrito.
    • [161707] Controla la persistencia de los síntomas.
    • [161713] Utiliza medidas preventivas para reducir el riesgo de complicaciones.
    • [161720] Sigue la dieta recomendada.
  • Intervenciones NIC:

[4046] Cuidados cardíacos: rehabilitación

  • Actividades:
    • Instruir al paciente y a la familia acerca de los cuidados de seguimiento.
    • Instruir al paciente y a la familia sobre todas las consideraciones especiales correspondientes a las actividades de la vida diaria (individualizar las actividades y permitir períodos de reposo), según corresponda.
    • Mantener el programa de deambulación, según se tolere.

Formulación:(00020) Incontinencia urinaria funcional r/c debilidad de las estructuras pélvicas de soporte m/p incapacidad para retrasar la micción.

  • Objetivo:
    • Conseguir que Isabel adquiera la habilidad de retrasar la micción.
  • Objetivos específicos:
    • Conseguir que la micción sea predecible.
    • Conseguir que la ingesta hídrica de Isabel sea en el rango esperado.
    • Mantener la ropa interior de Isabel seca durante el día.
  • Resultados NOC:

[0502] Continencia urinaria.

  • Indicadores:
  • [50201] Reconoce la urgencia miccional.
  • [50212] Ropa interior mojada durante el día.
  • Intervenciones NIC:

[0560] Ejercicios del suelo pélvico

  • Actividades:
    • Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de evacuar.
    • Fortalecimiento y entrenamiento del elevador del ano y de los músculos urogenitales mediante la contracción voluntaria y repetida para disminuir la incontinencia por estrés, de urgencia o tipos mixtos de incontinencia urinaria.
    • Enseñar al paciente a realizar ejercicios para tensar los músculos, practicando 300 contracciones cada día, manteniendo las contracciones durante 10 segundos cada vez y descansando como mínimo 10 segundos entre contracciones, según el protocolo del centro.
    • Comentar el registro diario de continencia con el paciente para proporcionar un refuerzo.

Formulación:(00126) Conocimientos deficientes r/c información insuficiente m/p ingesta insuficiente de agua.

  • Objetivo:
    • Conseguir que Isabel ingiera la cantidad adecuada de agua.
  • Objetivos específicos:
    • Conseguir que Isabel integre la información acerca de los beneficios del agua.
    • Establecer medidas y actividades que ayuden a Isabel a beber agua.
  • Resultados NOC:

[1855] Conocimiento: estilo de vida saludable

  • Indicadores:
    • [185505] Importancia del agua para la adecuada hidratación.
  • Actividades:
    • Enseñar a Isabel la importancia del agua.
    • Hacer entender a Isabel que con 3 vasos de agua al día no es suficiente.
    • Comentar con Isabel los beneficios que posee el beber agua.
    • Establecer unos horarios para recordar a Isabel cuando tiene que beber agua (3,4).

Ver anexo

BIBLIOGRAFÍA

  1. Aragoncillo Ballesteros P. Capítulo 2, anatomía del corazón. Alonso F, Alonso Orgaz S, Aragoncillo Ballesteros P, Archondo Arce T, Azcona L, Bañuelos C, et al. Libro de la salud cardiovascular del Hospital clínico San Carlos y la Fundación BBVA [Internet]. 1ª ed. Bilbao; 2009 [citado 3 marzo 2022]. p. 35,40. Disponible en: https://www.fbbva.es/microsites/salud_cardio/mult/fbbva_libroCorazon.pdf
  2. García Rubira, JC. Capítulo 3, fisiología cardíaca. Alonso F, Alonso Orgaz S, Aragoncillo Ballesteros P, Archondo Arce T, Azcona L, Bañuelos C, et al. Libro de la salud cardiovascular del Hospital clínico San Carlos y la Fundación BBVA [Internet]. 1ª ed. Bilbao; 2009 [citado 3 marzo 2022]. p. 35,40. Disponible en: https://www.fbbva.es/microsites/salud_cardio/mult/fbbva_libroCorazon.pdf
  3. Luis Rodrigo M T. Los diagnósticos enfermeros. 9ª ed. Elsevier Masson; 2013.
  4. NANDA, Moorhead S, Johnson M, Maas M L, Swanson E, Bulechek G M, Butcher H K, McCloskey Dochterman J. NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. 2022 [citado 3 marzo 2022]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
  5. Eletroterapia. Escala EVA de dolor [Internet]. 2006 [citado 3 marzo 2022]. Disponible en: https://www.tratamientoictus.com/escala-eva-de-dolor-2/?cn-reloaded=1
  6. Valoración de la funcionalidad en actividades básicas: Índice Barthel [Internet]. neurorhb.com. 2018 [citado 3 marzo 2022].Disponible en: https://neurorhb.com/blog-dano-cerebral/valoracion-la-funcionalidad-actividades-basicas-indice-barthel/
  7. Romanos Calvo B, Casanova Cartié N, Romanos Calvo B, Casanova Cartié N. La escala de Norton modificada por el INSALUD y sus diferencias en la práctica clínica [Internet]. Scielo.isciii.es. 2017 [citado 3 marzo 2022]. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2017000400194
  8. Creative Nurse. Downton, escala de valoración del riesgo de caída [Internet]. 1ª ed. Madrid: Servicio madrileño de salud; 2016 [citado 3 marzo 2022]. Disponible en: https://www.areadesaludmerida.es/wp-content/uploads/2020/07/escala-downton.pdf