Plan de cuidados de enfermería en el niño con bronquiolitis aguda

Plan de cuidados de enfermería en el niño con bronquiolitis aguda

La bronquiolitis aguda en niños es una enfermedad respiratoria infecciosa que constituye una causa frecuente de consulta en hospitales, sobretodo en invierno y principios de primavera.

AUTORES

Sheyla Lampérez Ibáñez (Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet)

Alejandro Ferrer Aguiló (Enfermero en Hospital de Alcañiz)

Lorena Marchal Sansaloni (Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet)

Marta Valero Sánchez (Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa)

RESUMEN

La bronquiolitis aguda en niños es una enfermedad respiratoria infecciosa que constituye una causa frecuente de consulta en hospitales, sobretodo en invierno y principios de primavera. Actualmente no existe tratamiento para curar los síntomas, aunque sí podemos ayudar a paliarlos hasta la resolución total del cuadro.

Es importante una buena educación en salud para realizar técnicas de prevención para proteger a los bebés de la bronquiolitis.

Se presenta el caso de un bebé de 18 meses que acude a urgencias con sus padres tras 24 horas con hipertermia y sibilancias. A propósito del caso se elabora un Plan de Cuidados Estandarizados empleando las taxonomías NANDA-NIC-NOC con el fin de brindar unos cuidados integrales de calidad.

PALABRAS CLAVE

Bronquiolitis aguda, virus respiratorio sincicial, plan de cuidados, enfermería

SUMMARY

Acute bronchiolitis in children is an infectious respiratory disease that is a frequent cause of consultation in hospitals, especially in winter and early spring. Currently there is no treatment to cure the symptoms, although we can help to alleviate them until the total resolution of the picture.

Good health education is important to perform prevention techniques to protect babies from bronchiolitis.

There is a case of an 18-month-old baby who goes to the emergency room with his parents after 24 hours with hyperthermia and wheezing. A Standardized Care Plan is developed using NANDA-NIC-NOC taxonomies in order to provide quality comprehensive care.

KEYWORDS

Acute Bronchiolitis, respiratory syncytial virus, care plan, nursing

INTRODUCCIÓN

La bronquiolitis aguda en niños es una enfermedad respiratoria infecciosa, suele ser del tracto inferior, que constituye una causa frecuente de consulta en hospitales de primer y segundo nivel de atención, sobre todo en invierno y principios de primavera. Es uno de los principales motivos de hospitalización en lactantes menores de un año 1,2,3.

Se caracteriza por inflamación, edema y necrosis de células epiteliales que revisten la vía aérea pequeña, aumentando la producción de moco y dificultando la respiración.

El cuadro clínico se inicia con sintomatología respiratoria alta como rinorrea, estornudos, fiebre baja e intolerancia oral. A los dos o tres días habrá signos en vías respiratorias bajas como tos, polipnea, retracción costal, sibilancias espiratorias y crépitos bilaterales a la auscultación. 1,2

Se consideran criterios clínicos de gravedad en la evolución:

  • El rechazo del alimento o intolerancia digestiva.
  • La presencia de letargia.
  • La historia de apnea.
  • La taquipnea para su edad.
  • El aleteo nasal, el tiraje grave, la presencia de quejido y la cianosis 4.

Los principales agentes etiológicos son los virus:

  • Virus Respiratorio Sincicial (VRS), La OMS estima que es el principal causante, responsable de hasta el 70% de los casos.
  • Rinovirus.
  • Enterovirus.
  • Influenzae y Parainfluenzae.
  • Adenovirus.

Si bien es cierto que la etiología viral es la más común, la reincidencia en la primera infancia hace sospechar que pudiera existir componente genético 5

Los factores de riesgo para evolución grave: 1,4

  • Edad inferior a 12 semanas.
  • Bajo peso al nacimiento (<2500g)
  • La ausencia de lactancia materna.
  • La presencia de comorbilidades: inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar, síndrome de Down, prematuridad, …
  • Tiempo de evolución corto (menos de 72h de evolución).
  • La presencia de tabaquismo en el entorno.
  • Un mayor número de hermanos y acudir a guardería.
  • El hacinamiento y la pobreza.
  • Menor edad al inicio de la estación VRS.

Para un diagnóstico correcto es fundamental una historia clínica detallada tras una buena anamnesis, un examen físico con toma de constantes y la presencia de factores de riesgo. Es importante en la determinación de saturación de oxígeno y la presión de CO2 transcutáneas una buena colocación del sensor e implicar a la familia para evitar que el paciente se lo retire o realice movimientos que artefacten la captación 1,4,5.

Las guías de práctica clínica no recomiendan realizar pruebas complementarias de rutina, ya que estudios demuestran, por ejemplo, que la realización de radiografía de tórax está asociada a un mayor uso de antibióticos 1.

No existe actualmente un tratamiento curativo ni terapias que acorten la resolución de los síntomas, aunque sí que podemos ayudar a paliarlos: 1,4

  • Adrenalina nebulizada, las últimas guías de práctica clínica no la recomiendan.
  • Broncodilatadores, producen mejorías transitorias y poco significativas.
  • Solución hipertónica al 3%, recomendaciones actuales indican que debería usarse en pacientes hospitalizados.
  • Hidratación y aseo nasal. Lavados nasales con suero fisiológico principalmente antes de la alimentación e inhalaciones.
  • Oxígeno, sólo si la saturación está por debajo del 90%.

Los antibióticos no están recomendados para uso rutinario, excepto en pacientes con alta sospecha de bacteriemia, la cual ocurre en menos de 1% de los pacientes 1.

OBJETIVO

El propósito de este trabajo es crear un plan de cuidados por parte del personal de enfermería y así garantizar una atención integral y de calidad a todos los pacientes.

METODOLOGÍA

Para elaborar este artículo se ha realizado una revisión bibliográfica consultando bases de datos como Scielo España, Cuiden, Dialnet y Google Académico, tanto en inglés como en español, dando prioridad a artículos publicados en los últimos cinco años. De todos los artículos consultados se han seleccionado aquellos que más se ajustaban a la finalidad de este trabajo.

RESULTADOS. CASO CLÍNICO

Varón de 18 meses acude acompañado de sus padres al servicio de urgencias de pediatría por presentar fiebre termometrada de hasta 39,5ºC durante las últimas 24 horas, que baja tras dosis de Dalsy y sube antes de la siguiente dosis. Los padres refieren rinitis, tos productiva, febrícula, silbidos en el pecho, apatía, vómitos con mucosidad tras comida ayer e inapetencia desde entonces.

Antecedentes Personales

Embarazo controlado en matrona CS, analíticas sin alteraciones.

Parto normal en centro hospitalario en la semana 36+2, Test Apgar 9 y 10. Normocoloreado.

En última revisión con pediatra y enfermera de pediatría sin incidencias, percentil 25 en peso y largura.

Hasta los 6 meses lactancia materna exclusiva, desde entonces alimentación complementaria según las pautas médicas.

No toma medicación actualmente.

No alergias medicamentosas conocidas.

Exploración general

Frecuencia Cardiaca: 185 ppm

Temperatura axilar: 39,5ºC

Saturación: 83%.

Piel sudorosa, pálida y caliente.

Adormecido, poco reactivo al manipularlo, realiza ruidos asimilables a quejas.

Presenta disnea en reposo, ligero tiraje respiratorio, taquipnea y sibilancias.

Valoración según 14 necesidades básicas de Virginia Henderson

  1. Respiración: Presenta disnea, tiraje respiratorio, taquipnea, sibilancias. Retención de secreciones, aunque expectora con algunas toses.
  2. Alimentación /Hidratación: Inapetencia debido a la apatía y somnolencia, no presenta deshidratación. Último vómito en la comida de ayer. Lactancia materna y alimentación complementaria sin incidencias.
  3. Eliminación: Necesidad sin alterar. Dependiente por edad.
  4. Movilización: Apático y adormecido desde hace 24-48h.
  5. Sueño/Descanso: Problemas para dormir las últimas noches debido a la disnea, tos con expectoración, fiebre, …
  6. Vestirse/desvestirse: Dependiente por edad, se pide a la madre que le quite ropa por hipertermia. Se le ve bien cuidado, ropa limpia.
  7. Temperatura corporal: Febril desde hace 24-48 horas, las últimas 24 horas alcanzando 39,5ºC.
  8. Higiene y estado de la piel: Dependiente por edad, se le ve bien cuidado. Piel pálida, sudorosa y caliente.
  9. Seguridad en el entorno: Dependiente por edad, se le ve bien cuidado.
  10. Comunicación: Necesidad no valorable.
  11. Religión creencias: Necesidad no valorable.
  12. Realización personal y autoestima: Necesidad no valorable.
  13. Actividades recreativas/ocio: Necesidad no valorable.
  14. Aprendizaje: Aprendizaje adaptado a sus 18 meses.

Tras la entrevista con los padres del paciente y a partir de los datos obtenidos se realiza el plan de cuidados estandarizado (PAE) con taxonomía NANDA-NOC-NIC

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA 6,7,8

 

00032 Patrón respiratorio ineficaz r/c acúmulo de secreciones m/p dificultad para respirar con normalidad.

            NOC: 0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso

                                   040211 Saturación de O2.

                                                                       040203 Disnea de reposo.

040207 Somnolencia.

            NIC: 3320 Oxigenoterapia:

  • Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, según corresponda.
  • Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
  • Comprobar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.
  • Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador), cuando sea necesario.

 

00039 Riesgo de aspiración r/c secreciones acumuladas.

            NOC: 410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

                                   041001 Ausencia de fiebre.

                                    041006 Movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias.

                                    041007 Ausencia de ruidos respiratorios patológicos.

NIC: 3200 Precauciones para evitar la aspiración:

  • Colocación vertical a 90º o lo más incorporado posible.
  • Mantener equipo de aspiración disponible.
  • Vigilar el nivel de conciencia, reflejos de la tos, reflejos de gases y capacidad deglutoria.

00028 Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c falta de ingesta.

            NOC: 00602 Hidratación

                                   060201 Hidratación cutánea.

                                   060207 Ausencia de ruidos respiratorios patológicos.

                                   060209 Ausencia de fiebre.

                                   060211 Diuresis dentro de los límites de la normalidad.

            NIC: 4130 Monitorización de líquidos:

  • Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardiaca y estado respiratorio.
  • Observar las mucosas, turgencia de la piel y la sed.
  • Observar color, cantidad y gravedad específica de la orina.
  • Administrar líquidos, si está indicado.

 

00031 Limpieza ineficaz de vías aéreas r/c mucosidad excesiva.

            NOC: 410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

                                   041001 Ausencia de fiebre.

                                    041006 Movilización del esputo hacia fuera de las vías respiratorias.

                                    041007 Ausencia de ruidos respiratorios patológicos.

            NIC: 3160 Aspiración de las vías aéreas

  • Aspirar la nasofaringe con una jeringa de tipo pera o con un dispositivo de aspiración, según corresponda.
  • Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.
  • Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea adecuado.
  • Hiperoxigenar con oxígeno al 100%, durante al menos 30 segundos mediante la utilización del ventilador o bolsa de reanimación manual antes y después de cada pasada.

CONCLUSIÓN

Tras el paso por triaje y tras la toma de constantes se decide hablar con el pediatra que pasa consulta en boxes. Se explica que tras dosis habitual de Ibuprofeno, hace menos de 2 horas, sigue teniendo 39.5ºC. Por orden médica se da Paracetamol jarabe, en la dosis que nos indica. Procedemos a poner oxigenoterapia en gafas nasales en la sala de observación.

Al volver a ser visto por el pediatra la temperatura ha bajado, aunque sigue por encima de 38ºC. Se realiza lavado nasal, en ambas coanas, con Suero Fisiológico. Administramos 2 inhalaciones de Salbutamol y esperamos 20 minutos para tomar saturación, seguimos con oxigenoterapia a 2 litros por gafas nasales. Se pide a la madre que mientras esperan se lo ponga al pecho para intentar mantener la hidratación.

Es necesario repetir 2 ciclos más de lavados nasales, Salbutamol y volver a darle la dosis habitual de Ibuprofeno para que mejore la saturación por encima de 95% y entre en normotermia. Se le da el alta al paciente y el pediatra da recomendaciones a los padres para tratar la bronquiolitis:

  • Dar de comer al bebé en pequeñas cantidades, varias veces al día, pero sin forzarle.
  • Mantenerle hidratado, dándole de beber con frecuencia.
  • Realizar lavados nasales con suero fisiológico.
  • Colocar al bebé en una posición de 45º (semisentado).
  • No tenerle en espacios con humo de tabaco.

Es importante la educación sanitaria hacia los padres y familiares por parte del personal sanitario en cuanto a la higiene de manos, ya que es una manera fácil y eficaz de reducir el número de casos que afectan anualmente a muchos niños.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Claudia Fuentes S, Guillermo Cornejo C, Raúl Bustos B. Actualización en el tratamiento de bronquiolitis aguda: menos es más. Neumol Pediatr 2016; 11 (2): 65-70
  2. Oñate Ramírez AL, Rendón Macías MR, Iglesias Leboreiro J, Bernárdez Zapata I. Apego a guías clínicas para el manejo de bronquiolitis. Bol Med Hosp Infant Mex. 2014; 71 (4): 227-232
  3. Castro-Rodriguez JA, Rodriguez-Martinez CE, SossaBriceño MP. Principal findings of systematic reviews for the management of acute bronchiolitis in children. Paediatr Respir Rev 2015;16:267-75
  4. Gracia Torralba L, Caballero Perez V, Castaño Gonzalez-Gella C, Gonzalez Alvarez A. Actualización en el manejo de la bronquiolitis aguda. Revisión de casos de bronquiolitis hospitalizados en el servicio de pediatría del Hospital Obispo Polanco en la temporada 2014-2015. Revista Atalaya Médica nº9 2016; pág 11-20
  5. Iramain R, Jara A, Coronel J, Cardozo L, Bogado N, Morinigo R, Lopez-Herce J. Tratamiento con solución salina hipertónica en lactantes hospitalizados con bronquiolitis aguda. Pediatr. (Asunción), Vol. 43; Nº1; Abril 2016.
  6. NANDA. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2015-2017. Madrid: Elsevier, 2015.
  7. Clasificación de resultados de enfermería (NOC) 2015-2017. Madrid: Elsevier, 2015.
  8. Clasificación de intervenciones (NIC) 2015-2017. Madrid: Elsevier, 2015.