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Plan de cuidados de enfermería en el paciente con edema agudo de pulmón y shock cardiogénico

2.2 Diagnósticos de Enfermería

2.2.1 (00030) Deterioro del intercambio de gases r/c aumento de la permeabilidad capilar pulmonar y desequilibrio en la ventilación-perfusión.

NOC:

  • Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402)
  • Equilibrio hídrico (0601)
  • Signos vitales (0802)

NIC:

  • Oxigenoterapia (3320)
  • Manejo de líquidos/electrolitos (2080)
  • Monitorización de los signos vitales (6680)

Actividades de enfermería:

  1. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
  2. Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
  3. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría de sangre arterial), si procede.
  4. Obtención de muestras para análisis de laboratorio.
  5. Realizar sondaje vesical.
  6. Mantener registro del balance hídrico.
  7. Monitorizar FC y ritmos cardiacos.
  8. Monitorizar oximetría.
  9. Monitorizar FR.

2.2.2 (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad física e hipoperfusión tisular.

NOC:

  • Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)

NIC:

  • Cambio de posición (0840)
  • Cuidados de la piel: tratamiento tópico (3584)
  • Prevención de úlceras por presión (3540)

Actividades de enfermería:

  1. Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
  2. Movilizar al paciente cada dos o tres horas.
  3. Higiene diaria.
  4. Mantener en todo momento la piel limpia y seca.
  5. Aplicar AGHO en zonas de riesgo.
  6. Utilizar una escala de valoración de riesgo establecida (por ejemplo, escala de Norton).
  7. Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.
  8. Inspeccionar periódicamente la piel, sobre todo las prominencias óseas.
  9. Aplicar protectores, si procede (codos, talones, etc.).

2.2.3 (00029) Disminución del gasto cardiaco r/c alteración del ritmo cardiaco m/p alteración del nivel de consciencia y signos de bajo GC.

NOC:

  • Eficacia de la bomba cardiaca (0400)
  • Signos vitales (0802)

NIC:

  • Cuidados cardiacos (4040)
  • Manejo del shock: cardiaco (4254)
  • Cuidado circulatorios: insuficiencia arterial (4062)
  • Monitorización de los signos vitales (6680)

Actividades de enfermería:

  1. Evaluar el dolor torácico (intensidad, localización, radiación, duración y factores precipitantes y de alivio).
  2. Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobar pulso periférico, edema, llenado capilar, color y temperatura de las extremidades).
  3. Tomar nota de los signos y síntomas significativos de disminución del gasto cardíaco.
  4. Observar signos vitales con frecuencia.
  5. Reconocer la presencia de alteraciones de la presión sanguínea.
  6. Instruir al paciente y a la familia sobre la limitación y la progresión de las actividades.
  7. Instruir al paciente sobre la importancia del informe inmediato de cualquier molestia torácica.
  8. Observar si hay disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea.

2.2.4 (00203) Riesgo de perfusión renal ineficaz r/c disminución del GC.

NOC

  • Estado circulatorio (0401)
  • Efectividad de la bomba cardiaca (0400)

NIC:

  • Cuidados cardiacos (4040)
  • Terapia intravenosa (4200)
  • Monitorización hemodinámica invasiva (4210)

Actividades de enfermería:

  1. Evaluar la presencia de edemas y pulsos periféricos.
  2. Elevar zonas edematosas, si procede.
  3. Vigilar el nivel de conciencia.
  4. Vigilar el llenado capilar.
  5. Ayudar en la colocación de líneas hemodinámicas invasivas (canalización venosa central, canalización arterial periférica, catéter de AP, etc.).
  6. Poner a cero y calibrar los equipos, al menos una vez por turno.
  7. Monitorizar y anotar periódicamente parámetros hemodinámicos (TA, PVC, PAP, PCP, GC, etc.

2.2.5 (00146) Ansiedad, temor r/c cambios en el estado de salud y cambios en el entorno m/p verbalización expresa del paciente, signos y síntomas de ansiedad.

NOC:

  • Control de ansiedad (1402)

NIC:

  • Enseñanza: proceso de enfermedad (5602)
  • Escucha activa (4920)
  • Apoyo emocional (5270)
  • Técnica de relajación (5880)
  • Disminución de la ansiedad (5820)

Actividades de enfermería:

  1. Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y la fisiología, según cada caso.
  2. Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y / o controlar el proceso de enfermedad.
  3. Escuchar por si hay mensajes y sentimientos no expresados, así como el contenido de la conversación.
  4. Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
  5. Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.

2.2.6 (00126) Conocimientos deficientes r/c mala interpretación de la información m/p seguimiento inexacto de las instrucciones.

NOC:

  • Conocimiento: actividad prescrita (1811)
  • Conocimiento: control de la enfermedad cardiaca (1830)
  • Conocimiento: dieta (1802)
  • Conocimiento: cuidados en la enfermedad (1824)
  • Conocimiento: proceso de la enfermedad (1803)

NIC:

  • Enseñanza: proceso de enfermedad (5602)
  • Enseñanza: dieta prescrita (5614)
  • Enseñanza: medicamentos prescritos (5616)

Enseñanza: medidas higiénico-dietéticas.

  1. Insistir en una alimentación sin sal. Si además el paciente es diabético, será aconsejable enviarle a un dietista que programe dieta en función de sus necesidades y preferencias.
  2. No tomar bebidas alcohólicas.
  3. Controlar la ingesta hídrica.
  4. Controlar el ritmo de diuresis.
  5. Vigilar la aparición de edemas.
  6. Aconsejar paseos diarios, según el caso.
  7. Intercalar periodos de actividad-reposo, según el caso.
  8. Elevar miembros inferiores cuando se esté sentado (no cruzar nunca las piernas).
  9. Tomarse la presión arterial y el pulso una vez al día.

Enseñanza: proceso de enfermedad.

  1. Instruir al paciente en aquellos signos y síntomas que debe vigilar. Animarle para que tome nota de cualquier cosa que considere importe o de cualquier duda que tenga, comunicando:
  2. Si aparece disnea o ésta aumenta al realizar las actividades cotidianas. Por ejemplo, si tiene que pararse o sentar a descansar mientras hace alguna actividad que anteriormente realizaba sin dificultad.
  3. Si empieza a toser persistentemente o tiene algún esputo sonrosado.
  4. Si tiene que empezar a utilizar más almohadas en la cama para descansar bien.
  5. Si se despierta bruscamente con sensación de ahogo.
  6. Si nota disminución del ritmo de diuresis, sin haber cambiado el hábito de ingesta.
  7. Si comienza a notarse los tobillos hinchados, sobre todo en la tarde-noche.
  8. Si se producen cambios importantes en la TA o la FC o bajan de determinados límites.
  9. Si aparecen palpitaciones o dolor torácico.

Enseñanza: medicamentos prescritos.

  1. Es necesario advertir al paciente de la importancia del tratamiento farmacológico.
  2. Enseñarle que en la medida que cumpla el tratamiento así será su evolución, manteniéndose estable o requiriendo más ingresos hospitalarios y disminuyendo su calidad de vida.
  3. Debe conocer el nombre del principio activo de cada fármaco que tome, así como su utilidad terapéutica y efectos adversos que pueden presentarse.
  4. Ha de saber si hay algún fármaco que deba reducir la dosis o suspender alguna toma, en función de sus constantes (TA y FC).
  5. Debe responsabilizarse él mismo (siempre que sea posible) de su tratamiento: estar pendiente de que no se le agote ningún fármaco, de los horarios de las tomas, etc. En caso de que esto no sea posible, buscar una persona cercana que pueda asumirlo.
  6. Buscar un cómplice (normalmente el familiar más cercano) que le vigile, sin que él se sienta vigilado, que le ayude, sin que él se desentienda; y que comunique aquellos problemas que puede tener el paciente o aquellos aspectos que le cuesta más cumplir, o sobre los que presta menos atención, para poder incidir en ellos.

CONCLUSIÓN

Es conveniente que los profesionales de enfermería dispongan de una guía, especialmente enfocada en una valoración integral de los pacientes con EAP y shock cardiogénico que permita proporcionar unos cuidados basados en la mayor evidencia.

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